护理和查房：脑梗塞课件

1、1例脑外伤康复期病人并发脑 梗 塞的护理查房主要目的复习脑梗塞的相关知识掌握脑梗塞的诊断标准掌握脑梗塞的治疗及护理病例介绍 患者熊发明，男，46岁，因车祸致短暂意识障碍2小时余于2013年11月27日急入我科 ，入科时意识清楚，双侧瞳孔等大等圆, 约2.0mm，对光反应灵敏。体温36.2，脉搏 107次/分，呼吸 20次/分，血压 13188mmHg。颞顶部头皮血肿伴头皮裂伤，已行清创缝合包扎，左眼睑青紫肿胀，局部左外眦部5 mm皮肤裂伤； 病例介绍神经系统查体：左肩触痛存在，左肘、左手掌指端末梢呈现屈曲状态但无明显软组织肿胀，左膝关节软组织挫裂伤明显。腹部触诊存在左上腹触痛头颅CT显示：右额

2、颞片状低密度灶，内可见高密度钙化影。既往病史：2年前自发性右侧脑出血，存在左侧肢体活动受限，但生活能自理。病例介绍最后诊断为：1、外伤性蛛网膜下腔出血2、脾挫裂伤3、双肺挫伤、血胸4、左锁骨远端骨折5、右颞顶部头皮血肿、头皮裂伤；左额颞头皮挫伤、左眼睑软组织损伤、皮肤裂伤6、全身多处软组织损伤7、右侧自发性脑出血（康复期）8、脑动脉粥样硬化11月27日CT结果示脾破裂迁入ICU。12月4日病情平稳迁出ICU。12月21日在颈丛+臂丛麻下行左锁骨远端骨折切开复位钩板内固定术12月30日患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为食物。意识呈逐渐朦胧状态，并出现运动性失语。立即急查头颅CT。头颅CT示：

3、“左侧基底节区低密度灶，考虑脑梗塞。 现患者病情稳定，意识清楚。病例介绍概 念脑梗塞脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 血管病变基础胆固醇沉积于血管内膜血管壁脂肪透明变性纤维增生动脉变硬管壁厚薄不匀血栓形成动脉管腔变窄致完全闭塞血压下降血流缓慢血小板、纤维素 黏附、聚集、沉着血栓增大脑梗塞血流变发病机理1. 病理 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5病理与病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎 血栓形成与栓子 病变血管依次为-

4、颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A1. 依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(6小时)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 可持续6小时至数天(1) 完全性卒中(complete stroke)(2) 进展性卒中(progressive stroke)1. 依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在, 最长可持续3周临床类型(4) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)(3)缓慢进展型 起病

5、2周后症状仍进展梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种 临床表现 MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失辅助检查1. 诊断 发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有

6、TIA发作安静状态下发病多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍有相应供血区的神经功能缺失体征CSF多正常,CT检查在2448h后出现低密度影诊断与鉴别诊断(1) 脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点诊断与鉴别诊断 起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎), 并发心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿与颅内压增高, 可伴痫性发作 诊断与鉴别诊断(2) 脑栓塞 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT & MRI可确诊 诊断与鉴别诊断(3) 颅内占位病变脑

7、血管堵塞该怎么治疗呢？急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治 疗2.溶栓治疗治 疗急性期治疗原则 尿激酶(UK) 25100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完肝素低分子肝素华法林等 监测凝血时间与凝血酶原时间治 疗(3) 抗凝治疗 低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次天，连续710天治 疗(4) 血液稀释疗法治 疗 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗 自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛

8、酮 钙通道阻断剂等（尼莫地平）治 疗许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定(6) 脑保护治疗 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 治 疗(7) 其他药物本病人的治疗方案脑保护治疗： 促脑细胞代谢剂：小牛血清蛋白水解物；曲克芦丁脑蛋白水解物；单唾液神经节苷脂 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 扩血管药物：疏血通抗血小板治疗： 阿斯匹林肠溶片100mg口服2/日护理诊断1、意识障碍2、有窒息、误吸的可能3、有感染的危险4、皮肤完整性受损5、废用综合征6、潜在并发症：颅内高压、脑疝意识障碍头偏一侧，口角向下，防止舌后坠。适当约束，防止坠床。根据病人情况导尿。保持大便通畅保持皮肤定时翻身，拍背，预防褥疮及吸入

9、性肺炎。 相关因素与脑梗塞有关有窒息、误吸的可能严密观察病人意识情况及吞咽功能。密切观察患者的呼吸，保持呼吸道通畅，随时警惕窒息的发生床旁备好吸痰器，氧气，口咽通气等。有反胃，呕吐，误吸时，应及时吸出分泌物，及时清除气道内分泌物。相关因素与意识障碍有关有感染的危险定时给予翻身和叩背。指导鼓励病人有效咳嗽、深呼吸。监测体温变化。及时清除呼吸道分泌物，并吸痰后听诊肺部清音。保持室内空气新鲜，每日定时开窗通风。注意保暖，特别是长期卧床、体质虚弱的病人避免发生呼吸道感染。指导病人合理膳食。 相关因素与长期卧床有关皮肤完整性受损保持床单位清洁、干燥、无皱褶。给予水垫护理保护用具。建立床头翻身卡，每2小时

10、翻身，防止拖拉、拽等动作。给予泡沫敷料、溃疡贴保护皮肤。加强营养，改善全身情况。每日温水擦洗2次。 相关因素与意识障碍、肢体偏瘫有关废用综合征帮助病人积极进行功能锻炼锻炼主要采取被动活动，以床上活动为主正确指导患者康复运动.争取尽早下床活动指导并协助患者完成生活护理 相关因素与意识障碍有关潜在并发症：颅内高压、脑疝抬高床头15-30，保持头颈部伸展。保持呼吸道通畅，充分给氧。防止感冒，避免剧烈咳嗽。防止便秘，不可用力排便，必要时开塞露塞肛或低压低流量灌肠。经常巡视病人，注意观察头痛，是否伴有呕吐及呕吐性质。严密观察病人意识状态、瞳孔变化、监测生命体征，发现异常，立即报告医生，行CT检查，快速1

11、5-20分钟滴注20%甘露醇125-250ml 。抬高床头15-30，翻身等护理操作应轻柔，保持头颈部伸展。相关因素与脑梗塞有关健康教育从三方面做健康教育：1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。 急性脑梗塞治疗的进展1 绝大多数脑梗塞是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8-10分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可