溃疡肠道易激综合征课件

1、球部第一页，共六十八页。第一节 消化性溃疡(kuyng)消化性溃疡（PU）：主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，以慢性、反复发作性、周期性、节律性的胃腕部疼痛为典型表现。 类型(lixng)：胃溃疡（gastric ulcer,GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关因而得名 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂第二页，共六十八页。胃镜检查(jinch)第三页，共六十八页。流行病学多见于青壮年人，男性多于女性，临床上DU多于GU，两者比例为3:1 。季节性：秋冬和冬春之交夏季病因及发病机理概括起来说溃疡的形成是由于胃、十二指肠粘膜的自

2、身防御-修复(xif)（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调所致。 GU：自身防御-修复（保护）因素减弱 DU：侵袭（损害）因素增强为主 第四页，共六十八页。保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜(ninm)屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素(yn s) 胃酸 胃蛋白酶 HP （幽门螺杆菌）NSAID酒精、吸烟、应激 炎症、自由基第五页，共六十八页。一、幽门螺杆菌感染二、胃酸和胃蛋白酶三、非甾体抗炎药四、遗传因素(yn s)五、胃十二指肠运动异常六、应激与心理因素七、其他危险因素第六页，共六十八页。一、心理(xnl)社会因素（一）负性生活事件主要的生活事件因素有：严重的精神创伤，特别在

3、毫无思想准备的情况下，遇到重大生活事件和社会的重大改变。持久不良的情绪反应，如长期的家庭不和、人际关系(rn j un x)紧张、事业上不如意等各种各样的失落感。长期的紧张剌激，如不良的工作环境、缺乏休息等。生活事件因素石川中认为，在心理社会因素与消化性溃疡关系中，十二指肠比胃表现的更为密切（2：1）第七页，共六十八页。Brady 设计了一个实验：两只猴子关进不同的笼子里，各坐在一张约束椅上。每隔20秒钟给它们一次电击，两只猴子各有一开关，只有猴的开关是真的，能切断电源，使两只猴子都免遭电击。只要猴在接近(jijn)20秒时按一下，即将来临的这次电击就不出现。很快猴学会了按开关。而猴因为开关不

4、起作用，只能受惠才不致电击。AB第八页，共六十八页。一个月后猴突然死亡，经解剖发现，它患有严重的胃溃疡。猴处于随时准备按开关的紧张状态，导致胃酸分泌过量，终因溃疡而死；而猴反正无法躲避电击，听天由命，没有时刻准备切断电源的惊恐、紧张状态，虽然遭受同样次数的电击，反而平安无事。可见长期的精神紧张、不良(bling)的情绪反应对机体的危害甚于某些理化刺激。第九页，共六十八页。（二）个性特征消化性溃疡患者往往(wngwng)具有如下性格特征 (1)竞争性强，雄心勃勃： (2)独立和依赖之间的矛盾： (3)情绪不稳定： (4)惯于自我克制： (5)过分关注自己，不好交往：第十页，共六十八页。心理分析学

5、派特别强调儿童早年个性发展在发病中的作用。他们认为婴儿期“饥饿哭泣喂乳满足睡眠饥饿”的回路是婴儿的“情绪紧张发泄满足”的一类表现。如果婴儿的口部需要较高而母亲未能给予满足，以后(yhu)便可以产生包括吮指、咬指甲、咬铅笔、抽烟和喜嚼口香糖等方式的行为，以“补充”口部需要，而过强的未能满足的“口部需要”常导致溃疡病。 第十一页，共六十八页。（三）负性情绪(qng x)研究表明，消化性溃疡患者常存在情绪障碍。不良情绪反应与溃疡发病或复发有着因果关系，这是先“心”后“身”的心身疾病特征。SAS及SDS测定表明患者存在明显的负性情绪。临床观察也发现，消化性溃疡伴随抑郁症状者较多见。提示(tsh)改善不

6、良的情绪反应有助于溃疡的愈合。第十二页，共六十八页。二、溃疡病的心理(xnl)生理机制溃疡的形成机制不外乎两种：损害因素的增强与保护因素的削弱。 心理社会因素对二者均有影响，故有人认为心理上的挫折是溃疡病起病的“扳机”。 首先，通过前下丘脑迷走神经核迷走神经，过度刺激胃壁细胞G细胞，使胃酸(wi sun)分泌增加；其次，通过兴奋交感神经系统使粘膜血管收缩、缺血和坏死，粘膜的防御机能减弱。再次，又通过兴奋下丘脑垂体肾上腺轴，使肾上腺皮质激素分泌增加，后者兴奋胃酸、胃蛋白酶原分泌和抑制胃粘液分泌的作用，最终促使溃疡形成。第十三页，共六十八页。长期的精神(jngshn)刺激植物神经紊乱(wnlun)

7、脑垂体前叶交感神经(jiogn-shnjng)兴奋副交感神经兴奋皮质醇防御因素减弱：抑制为粘液分泌破坏粘膜细胞抑制粘膜细胞更新侵袭因素增强：胃酸分泌胃蛋白酶原分泌胃壁消化、溃疡形成精神刺激与溃疡病的关系第十四页，共六十八页。日本山下将情绪与自主神经系统间的关系分为四种情况： （1）恐俱、愤怒与交感神经功能亢进有关； （2）非急骤的、较持久的情绪变化可使交感神经和副交感神经同时亢进； （3）为中间状态(zhungti)，即从不安等紧张情绪中逐渐放松下来，使功能处于平静状态(zhungti)，也就是从一种类型移行到另一种类型前的神经机能状态(zhungti)； （4）失望、悲观、沮丧等抑郁情绪使交

8、感神经和副交感神经均被抑制。第十五页，共六十八页。亚历山大总结溃疡病发生的易感三因素为遗传易感倾向、长期的人际冲突、社会应激的激活(j hu)作用。心理社会因素的刺激是在某些生物学因素（生理始基）和个性特征（易感素质）基础上，进一步通过个体的心理生理反应成为消化性溃疡的致病因素。在消化性溃疡的发病过程中，心理社会因素起着重要作用。同时，也有资料显示它与溃疡的愈合和复发关系密切。第十六页，共六十八页。三、心理(xnl)诊断 1.个性特征。 (1)敏感，不善交往，过分关注自己，对应激事件的认知和评价不良。(2)不善于表露自己的情感和行为，惯于自我克制，常有压抑感。 (3)依赖性强，缺乏创造性，被动

9、，服从，没有主见，易产生(chnshng)心理矛盾。（4）情绪不稳定，对应激事件情感反应强烈。 2.心理状态。 3.生活事件心理应激评定分值明显增高。第十七页，共六十八页。四、临床(ln chun)症状特点PU的临床特点 慢性过程反复发作。 发作呈周期性，与缓解期相交替，季节性，诱因 发作时上腹痛呈节律性。 一、主要症状慢性节律性上腹痛疼痛性质 可为饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛(j tn)等。 疼痛的部位 GU剑突下正中或偏左 DU上腹正中或偏右 一般疼痛范围如手掌面积大小第十八页，共六十八页。疼痛的节律性 GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作，胃排空缓解）DU：进食

10、疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、夜间疼痛） 二、其它症状伴随症状：部分病人无典型、规律疼痛，表现为一种比较模糊上腹隐痛不适，伴有上腹部胀满、食欲不振、嗳气、反酸等症状，泛称(fn chn)为消化不良，以GU多见。 并发症症状：后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血、幽门梗阻等三、体征缓解期：无明显体征 发作期：于剑突下有稳定而局限的压痛点。第十九页，共六十八页。四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见 老年性消化性溃疡：发病率有增高的趋势，症状不典型，无症状者多见，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较突出。胃体上部或高位及巨大溃疡多见。 复合性溃疡：胃和十二指肠同

11、时发生的溃疡，5%，幽门梗阻发生率较高。 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血(ch xi)及漏诊。 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。第二十页，共六十八页。五、治疗(zhlio)一、一般治疗 生活规律(gul)，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张改变不良的生活习惯。 合理饮食，定时进餐，避免对胃有刺激的食物和药物。 戒烟酒 第二十一页，共六十八页。二、药物治疗药物： 铋剂：枸橼酸铋钾220-240mg,bid 果胶铋100mg,bid 抗生素：阿莫西林0.5-1.0,bid 甲硝唑o.4,bid 替硝唑0.5,bid 克

12、拉(kl)霉素0.25-0.5,bid 三联疗法 铋剂+二种抗生素 第二十二页，共六十八页。 因溃疡病愈合慢、易复发，所以病程较 长，数年、数十年甚至终生。在漫长的病程中，尽管多数病人的症状不严重，以及病理改变也可以有自然(zrn)缓解和较长时间的相对稳定期，但慢性疾病所致的精神压力，尤其是害怕癌前期病变的心理，常影响病情转归。因此除饮食和药物治疗外，心理治疗至关重要。三、心理治疗(xn l zh lio)第二十三页，共六十八页。认知(rn zh)领悟疗法首先要耐心倾听病人的痛苦与忧伤，了解病人的不良精神因素及各种应激。在取得病人绝对(judu)信任的基础上，指导病人调整各种不良的生活方式与饮

13、食习惯，消除各种心理社会压力。第二十四页，共六十八页。例如帮助病人建立正确的自我观念， 不苛求自己，不给自己造成过重的压力；要学会放松自己，做到悦纳自己；学会表达自己的内心感受，让别人理解自己；应适当处理自己的不良情绪，不至于太压抑自己。在人际关系处理上学会顺其自然，不过分关注自己，克服(kf)自我中心；也不要过分地迎合别人，以至委屈求全。 第二十五页，共六十八页。必要(byo)时可采用精神药物治疗，以消除或抑制各种致病精神因素，如镇静剂、抗抑郁剂等。第二十六页，共六十八页。第二节 应激性溃疡应激性溃疡（Stress Ulcer，SU）是机体遭受严重创伤、危重疾病以及严重心理障碍等应激状况时发

14、生的急性胃和十二指肠黏膜糜烂、溃疡(kuyng)，甚至出血（SUB）和穿孔等。重症患者合并SUB的死亡率高达80%，为全身性重症疾患引起的常见消化道急症。第二十七页，共六十八页。上海长征医院急诊科对1999年1月至2001年12月在重症监护病房(ICU)住院的176例上消化道出血的病因进行(jnxng)了分析统计，结果显示SU是ICU中上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%。北京积水潭医院统计(tngj)发现：烧伤面积大于30%的患者，SU的发生率可高达80%100%。第二十八页，共六十八页。脑血管病变患者的SU发生率非常(fichng)高 在重型颅脑损伤中其发生率为40%

15、80%，脑出血：14%76%，脊髓损伤：2%20%，尸检发现中枢神经系统疾病患者SU发生率为12%，是非神经系统疾病患者的2倍。 天坛医院每年收治重型颅脑外伤逾800例，重型颅脑外伤合并严重SUB患者病死率在90%以上；78例延髓肿瘤手术后患者SUB发生率为75.6%。第二十九页，共六十八页。各部位(bwi)SU的胃镜所见第三十页，共六十八页。长期(chngq)应用损伤胃粘膜的药物。心脑血管意外(ywi)。其他各种严重疾患(jhun)如中毒等。严重心理应激。高危因素严重烧伤，面积30%。多器官功能障碍综合征 (MODS)严重创伤和各种困难复杂的大型手术。第三十一页，共六十八页。一、心理社会(s

16、hhu)因素二、心理生理机制第三十二页，共六十八页。通常认为应激状态下3大因素(yn s)对SU的形成起主要作用黏膜(ninm)缺血黏膜(ninm)屏障受损胃酸分泌升高发病机制胃酸在SU发生中的作用应激时胃酸分泌相对增加粘膜处理酸能力减弱第三十三页，共六十八页。胃液(wiy)胃粘液(zhn y)层粘液(zhn y)颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障第三十四页，共六十八页。SU一般(ybn)发生于烧伤(shoshng)、脓毒症后的35。创伤(chungshng)和大手术后的710。严重中风和心梗的数小时至2周的时间内。临床症状特点第三十五页，共六十八页。SU临床(ln chun)特点病情(bngq

17、ng)愈重，发病率越高。一旦(ydn)发病，死亡率很高。发病时间集中在3-5d内。无明显前驱症状。主要临床表现 出血、严重可致休克。临床症状特点第三十六页，共六十八页。 SU起病隐袭，多无明显的前驱症状，SUB或休克表现也往往被严重(ynzhng)原发病(如烧伤、脓毒败血症)所掩盖，在出现呕血/黑便后才被注意。 上消化道出血为SU的首发症状及主要表现，偶有全胃肠道黏膜广泛糜烂出血和胃肠道穿孔。临床症状(zhngzhung)特点第三十七页，共六十八页。应卧床休息，积极治疗(zhlio)原发疾病。密切监测生命体征。开放输液通路，输血输液维持体液(ty)平衡，防治休克。一般(ybn)治疗SU的治疗第

18、三十八页，共六十八页。积极治疗原发病(f bng)，祛除应激源，尤其是控制重症感染和创伤。维持血液动力学稳定和水电(shu din)酸碱平衡。主要(zhyo)包括有效的镇静，适当的使用血管扩张剂以改善微循环。SU的预防第三十九页，共六十八页。病例：王女士，因为3个月前出现不明原因的腹部钝痛，食欲不好，伴有乏力、低热，偶尔夜间盗汗。自发病以来精神差，体重下降10公斤，不能正常工作。她怀疑自己得了癌症，先后到几家医院求医，经对症治疗后缓解(hun ji)。今年2月21日到北京天坛医院消化科住院治疗，经过全面综合检查和分析，确诊王女士患的是功能性胃肠病。经过一个周期的对症、抗焦虑及心理综合治疗，患者

19、病情明显好转。第四十页，共六十八页。第三节 肠道易激综合征肠道易激综合征（IBS）：是一种肠道运动功能紊乱性疾患。主要特征为慢性、反复发作性的腹痛和大便(dbin)习惯改变（便秘、腹泻或二者交替），至少持续3个月，但无器质性病理改变。症状明显受精神心理因素影响。第四十一页，共六十八页。肠易激综合征在我国的发病率为0.8%至5.6，近年来也有文献报道达到10.1。18至30岁是肠易激综合征高发人群，50岁以上发病率减少。其发病女性多于男性，男女比例约1：2。学生、知识分子和领导干部高于工人、农民；城市患者明显多于农村。流行病学调查表明，在消化内科门诊(mnzhn)就诊的患者中，符合肠易激综合征诊

20、断的患者为34.3。第四十二页，共六十八页。什么原因(yunyn)引起肠道易激综合征1、遗传因素：很多病人从童年开始即有肠道易激综合征，并常有家族史，说明与遗传因素有关2、精神因素：本病症状发作与加重均与情绪紧张有关，焦虑、激动、抑郁、恐惧等因素刺激机体，影响植物神经功能，而引起结肠运动功能和分泌功能失调。 第四十三页，共六十八页。3、胃肠反射 肠道易激综合征病人饭后的胃肠反射较正常人增强(zngqing)，表现为肠壁肌张力增高，蠕动增强(zngqing)。4、饮食因素饮食不当或饮食习惯的改变可诱发本征，如过食生冷，嗜食辛辣之品等；脂类食物对结肠运动功能影响较大；高蛋白饮食常可导致腹泻；进食纤

21、维过多的食物可引起功能紊乱，并与lBS有关。 第四十四页，共六十八页。5、结肠分泌和吸收功能障碍肠道易激综合征便秘患者可能与粪渣在结肠内运行过缓有关。6、药物泻药常可引起腹泻和便秘交替出现(chxin)。如咖啡、毛地黄、奎尼丁、心得安及某些抗高血压药物如肼苯哒嗪和利血平等。第四十五页，共六十八页。7.肠道菌群失调正常人肠道以厌氧菌为主，食物种类(zhngli)可影响正常人肠道菌群中厌氧菌与需氧菌的比例，如麦类食物可使厌氧菌减少，需氧菌增加。此外，肠道病人运用抗生素不当，也可引起菌群失调继发本病。第四十六页，共六十八页。肠易激综合征的发病与心理压力过大、精神紧张、肠道运动功能的异常、肠道感觉功能

22、障碍、脊髓神经信息处理过程变化、炎症、肠顺应性损伤、5-羟色胺的作用等有关。其中相当一部分患者可伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等症状。对于该病的诊断切忌盲人摸象，一定要综合、全面(qunmin)辨证地分析病情。精神紧张易导致(dozh)肠易激综合征第四十七页，共六十八页。一、心理社会(shhu)因素（一）个性特征（二）负性生活事件(shjin)（三）负性情绪（四）不适当的心理暗示第四十八页，共六十八页。临床表现 1消化道症状：(1)腹痛： IBS以腹痛最为突出，多位于下腹或左下腹，便前加剧，冷食后加重，多在清晨45点钟出现(chxin)。 (2)腹泻：常为黏液性腹泻或水样腹泻，可每日数次，甚

23、至几十次，并常有排便不尽的感觉。第四十九页，共六十八页。(3)便秘：每周大便少于1次或每日粪便少于40g，有些lBS患者十余日才大便1次，粪便干而硬。lBS患者常为便秘与腹泻交替出现。（4）腹胀：IBS患者的腹胀发生率是常人的3倍，并常与便秘或腹泻相伴，以下午或晚上(wn shang)为重，肛门排气或排便后减轻。第五十页，共六十八页。 2消化道外症状：lBS患者4080有精神因素，对各种外界反应过激，表现为心烦、焦虑(jiol)、抑郁、失眠多梦等。约50的患者伴有尿频、尿急、排便不尽的感觉。第五十一页，共六十八页。国际消化系统疾病学会(xuhu)制定lBS诊断标准为(1)腹痛：便后腹痛减轻；腹

24、痛与排粪次数和粪便硬度有关。(2)排粪障碍：排粪次数有变化；粪便性状不一，可呈硬、软、水样；黏液排出。(3)常有腹胀或胀满感。此外，尚有上消化道症状、精神症状和全身其他症状。第五十二页，共六十八页。1989年日本川上的lBS诊断标准(biozhn)为：(1)有lBS的典型症状：儿童时有腹痛病史；因腹部剧痛，曾须紧急治疗；以往常有腹痛；腹部得暖则疼痛减轻；排粪后腹痛减轻；第五十三页，共六十八页。可见肠管功能(gngnng)异常；排粪诱发腹痛；腹痛伴腹泻；腹泻、便秘交替；以前有腹泻或便秘的病史；兔粪状便；有兔粪状便和腹痛；粪便中可见黏液。如有上述6项即可怀疑本征。第五十四页，共六十八页。(2)一般

25、检查无异常，无发热，红细胞、 白细胞、血红蛋白、血沉等均正常。(3)粪便潜血试验阴性。(4)大肠X线检查未见异常，必要(byo)时行大肠内窥镜检查。(5)在心身医学上，有精神异常，如情绪不安、抑郁、易激动等。第五十五页，共六十八页。关于肠易激综合症的治疗第一，要解除患者的思想顾虑(gl)，帮助患者分析可能发生疾病的因素，逐步解除不必要的恐惧顾虑(gl)，建立和恢复战胜疾病的信心。必要时辅以抗焦虑、抑郁药物治疗。第二，找出患者的病因，明确病变部位和程度，有针对性地治疗。第五十六页，共六十八页。第三，鼓励患者参加文体活动，劳逸结合分散注意力。第四，避免(bmin)粗糙、油腻、刺激性食物；忌用冷饮，

26、少食多餐，避免(bmin)烟酒和咖啡等。第五，采用松弛疗法、音乐疗法、催眠疗法均有一定的疗效。第五十七页，共六十八页。 2.饮食调节：一般以易消化、低脂肪、适量蛋白质食物为主，多吃新鲜蔬菜、水果(shugu)，避免过冷、过热、高脂肪、高蛋白及刺激性食物，限制某种或几种不耐受的饮食。第五十八页，共六十八页。3.药物治疗： (1)对精神紧张、失眠较严重的神经官能症患者，可适当给予安定2.5mg(3次/天)或5mg每晚口服(kuf)，亦可选用利眠宁、鲁米那等；对抑郁症者，适当用些阿米替林、盐酸丙咪嗪等，并可用调节植物神经功能的谷维素2050mg，3次/天。第五十九页，共六十八页。(2)以腹痛为主者，常规使用(shyng)阿托品、颠茄类。(3)以腹泻为主者，可用抗胆碱能拮抗剂溴化赛米托品50mg，餐前服；亦可用易蒙停2mg，3次/天。第六十页，共六十八页。(4)以便秘为主者，大便干硬时可服石蜡油20ml，3次/天；或服用蓖麻油1020ml，3次/天；或