护理人员如何进行病情观察课件

1、如何观察病情和护理病人河北医科大学第四医院病和情病(bng,) ：生物体发生不健康的现象情(qng,) ：外界事物所引起的喜、怒、爱、憎、哀、惧等心理状态病情：疾病的表现及其所引起的心理变化观察观 : 观 （觀） gun 看，察看：观看。 观表象察 : 察 ch 仔细看，调查研究：察看。 察内涵例:心率117次/分何为病情观察？即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理效果提供充足的证据！直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士

2、用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。病情观察的方法间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪etc、AB一般情况的观察1面容与表情2皮肤与粘膜3姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液面容与表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？贫血面容 ？皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 排泄物、呕吐物及引

3、流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。 一：意识的观察1.意识障碍的程度(1)嗜睡（somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷（coma）(1)嗜睡（somnolence)患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整，能配合检查意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！(2)昏睡(stupor)较深的睡眠状态较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模糊作答，旋即入睡格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）睁眼反应(E)语言反应(V)运

4、动反应(M)正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1语言正常 5语言混乱 4 用词不恰当 3 声音无法理解 2 无语言 1遵命动作 6 痛定位动作 5 刺痛躲避 4 肢体屈曲反应 3 肢体过伸反应 2 无反应 1 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。 2.特殊类型的意识障碍1.意识模糊（acute confusion state)意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗 、苍白、潮红)运动障碍

5、（震颤或肌痉挛）2.特殊类型的意识障碍(3)醒状昏迷（coma vigil)去皮层综合征无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽光、角膜反射存在，对外界刺激物反应去皮层强直状态，病理征（）保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损）见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损2.特殊类型的意识障碍(3)醒状昏迷（coma vigil)无动性缄默症（akinetic mutism）脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动睡眠-觉醒周期保留伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规则、多汗、尿便储留或失禁）瞳孔1.形状、大小和对称性 2.对光反应 正常

6、人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.54mm。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。 循环功能的观察休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%心肌耗氧=心率收缩压的积12000平均动脉压：舒张压+1/3脉压（收缩

7、压-舒张压）=70-105MMHG中心静脉压（VCP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，负荷过大补液试验时当CVP上升小于2mmHg时心脏对容量的反应性良好循环功能的观察直腿抬高试验有创肺动脉压监测PICCO：可获得CO/CI、心脏舒张末期总容积、胸腔内总血容量、血管外肺水等指标超声呼吸功能监测肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量 肺泡通气量和血流比静息状态下为0.84比值大灌注不足（无效通气）V/Q大于0.8表明肺血流量明显减少，见于肺动脉梗塞，右心衰竭。比值小通气不足（无效灌注） V/Q小于0.8表明通气量显著减少，见于

8、慢性气管炎，阻塞性肺气肿，肺水肿等病，氧合指数：PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg，氧合指数小于 300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。paO2（动脉血氧分压） 为80100mmHg。护理护 （護） h 使不受侵犯和损害：理 l 物质本身的纹路、层次，客观事物本身的次序。护理：配合医生治疗，观察和了解病人的病情，并照料病人的饮食起居等。保护管理，使不受损害。重症护理现状我科92年4张床-现在18张-16年52张过去10年间，我国ICU病房床位数和护士人数增加了5-10倍，床位使用率达到了80%重症护理现状实践与循证结合护理实践强调理论依据护理操作更加标准、科学重症护理现状重视

9、患者的舒适： 疼痛第五生命体征镇静过度（42%）不利于预后，需审慎评估。重症护理现状ICU谵妄（发生率11%-87%） 60-80%住院患者发生远期死亡率及患病率高重症护理现状营养早期肠内有更少的并发症尽量减少因检查或医疗护理活动导致的肠内营养液输入量的减少或暂停减少误吸风险重症护理现状重症患者-活动能力问题：肌肉萎缩、体力耐受差、肺活量降低对策：翻身床褥-可侧翻身、床上主被动活动、下地活动，需要团队支持重症护理现状合并症的预防集束化护理措施VAP深静脉栓塞胃粘膜溃疡疾病我们该怎样去护理病人呢？例19床冯海滨:纵劈胸骨前纵隔肿瘤切除术后+右全肺切术后+上腔静脉置换术后问题1：焦虑入睡困难问题2：上肢、颈胸部肿胀，身体不适及憋胀感例21床：脑栓塞后问题一：无人工气道问题二:皮肤薄弱，压疮高发问题三：肢体活动障碍问题四：右心房血栓随时脱落的可能例3:7床急性胃肠炎，感染中毒性休克问题1：肾功能障碍问题2：肠瘫问题3：感染风险我们护理的