基础医学胃肠外营养

1、胃肠外营养田赫 为什么应用肠外营养营养不良的后果Effects of Malnutrition心脏功能正常营养不良心肌变薄营养不良的后果Effects of Malnutrition呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄营养不良及其后果外科体重下降伤口愈合延迟免疫功能下降住院时间延长治疗费用增加死亡率上升营养不良与并发症增加外科)营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍无营养不良病人，86%伤口正常愈合营养不良病人，只有20%正常愈合 肠外营养的奇迹 全胃肠外营养：Total Parenteral Nutrition，TPN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所

2、需要的全部营养物质。肠外营养PN是经静脉途径供给病人所需要的营养要素，包括热量碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。定义营养支持应用流程图TPN 输入途径TPN的适应症1 胃肠道梗阻。2 肠外瘘及短肠综合征，肠道广泛炎症疾病局限性肠炎，溃疡性肠炎等。3 高代谢状态如大面积烧伤及严重创伤，胰腺疾病等。4 肿瘤病人接受大面积放疗和化疗。5 肝肠功能衰竭。 TPN 禁忌证 1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。TPN的

3、组成-碳水化合物葡萄糖： 首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50一般为50-60% 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素 高浓度25，50，葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸TPN的组成-脂肪乳高能物质，每克氧化产热9.3kcal，2030的非蛋白热量，应激状态可达50；颗粒直径50 mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ 17 mmolL、Mg2+ 34 mmolL时可引起脂肪乳立即产生

4、沉淀。 葡萄糖浓度TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一局部颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%配置TPN的本卷须知 一环境准备：设专用配液室，应在空气净化台内操作，净化台操作前后应用75%乙醇擦拭，配液前用紫外线灯或电子灭菌灯照射30分钟以上，防止人员过多走动。二仔细阅读医嘱单，准备好各种液体，所有液体瓶均先用纱布擦抹，不附灰尘，防止屡次进出房间走动，降低污染的可能性。配置TPN的本卷须知 三配

5、置前应先洗手，不再接触污染物品，备有经过灭菌的衣帽，口罩，橡胶手套供配液时使用。 四配液过程中应严格遵守无菌技术操作规程，防止污染。 五注意配伍禁忌，如磷，钙两药一起参加可形成磷酸钙沉淀，混浊，而先加磷酸盐于稀释后的营养液中，而后加钙并适当摇匀那么不致沉淀，抽药液时注射器也应分开。六配置后，营养液应标记病人的床号，姓名，配置时间，营养液成分，最好是现配现用，并在24小时内输完。如暂时不用，应放在4。C冰箱保存，一般不超过24小时。配置TPN的本卷须知 七尽量防止多种电解质和多种微量元素混合直接参加脂肪乳剂内，因为磷酸制剂和钙剂未充分稀释不能直接混合，有可能发生沉淀，这样即减少了营养成分，又容易

6、堵塞输液器或栓塞血管。配置TPN的本卷须知 八TPN液PH5.0钠，钾离子浓度150mmol/L，镁离子浓度3.4mmol/L，钙离子浓度1.7mmol/L，葡萄糖的总浓度25%，应含有足量氨基酸液，且不参加其他药液，目的是为防止脂肪乳滴破坏，注意胰岛素的补给，因为人体内分泌胰岛素不能及时供给，不能有效进行糖的转换，特别是有糖尿病患者更应注意。1三升袋的配制三升袋营养液的配制一般采用即配即用，将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素参加葡萄糖液或氨基酸中，如有磷酸盐要参加另一瓶氨基酸液中，脂溶性维生素参加脂肪乳剂中，然后将三升袋导管与三瓶混合后液体相连，并利用重力虹吸原理，将各种营养液参加三升

7、袋内，最后参加脂肪乳剂，上下颠倒数次，混合均匀，检查无沉淀物后待用，整个操作过程在超净台、全封闭系统中完成，同时要有严格无菌操作的观念，减少不必要污染。护理1输液通道选择及维护全胃肠外营养液渗透压不是很高时，对静脉刺激较小，时间不超过2周者，可选择外周静脉，如肘正中静脉。对于需要长期营养支持者，经中心静脉导管输入为宜，留置针要每日用125Uml肝素盐水冲洗，保持导管通畅，进针点保持无菌状态，每周2次换药；如有滑脱，及时更换贴膜；如有红、肿、热，或者导管堵塞要及时拔管进行细菌培养，拔管后按压穿刺点l2min，防止空气进入。 输液速度首次应用要注意观察患者反响，勤做巡视，要求肠外营养液恒速均匀输注

8、，有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。一般情况下，全肠外营养液常需24h输完，最多不超过48h，而且应放置在4冰箱内保存，输液速度约每分钟4060滴，可以应用输液泵控制。2并发症的处理及预防在护理过程中出现的并发症主要有空气栓塞、导管堵塞、代谢紊乱及感染。在肠外营养中注意液体走空，导管接头脱落，空气进入静脉，主要发生在中心静脉，因为上腔静脉位于胸腔内，呈负压，空气容易进入，严重时可以致命。对其导管堵塞主要因为输液后忘记用肝素盐水冲管，导致回流静脉血凝固堵塞；过快输液可能导致代谢紊等并发症，要加以预防。三升袋营养液是很好的细菌培养液，要注意严格无菌操作，进针点要保持无菌状态，防止感染。3特殊患者护理糖尿病患者应限制糖的含量，并充分补充外源性胰岛素，以控制血糖，血糖最初3d每天查1次，尿糖“+可不处理，“+以上通知医生。肝硬化患者，定期复查肝功能，肝合成及代谢各种营养物质的能力锐减，因此要减少全胃肠营养液