内科-呼吸系统-第八章肺支气管哮喘

1、一、病因和发病机制第八章 支气管哮喘(一)气道慢性炎症ILB 细胞IgE肥大细胞、嗜碱性粒细胞组胺、慢反应物质等炎症介质TIL肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞炎症介质激活中性粒细胞（可能与激素抵抗型哮喘、严重哮喘有关）气道上皮损伤炎症介质气道慢性炎症的主要浸润细胞终末效应细胞有免疫调节作用血液中主要增高的细胞COPD 中性粒细胞的活化和聚集是发生发展的重要环节。(二)气道高反应性哮喘的基本特征。糖皮质激素可降低气道高反应性，支气管哮喘最重要的治疗药物就是糖皮质激素。COPD 的气道高反应性不那么明显，只有必要时（例如高风险）才用激素。(三)神经调节失衡支气管平滑肌2-R功能雪糕医学笔记胆碱能神

2、经张力：迷走神经M受体收缩。NACA失调：其中舒支气管的介质是 VIP和 NO，缩支气管介质有神经激肽和 P质，收缩舒张失衡。感觉神经源性炎症：感觉神经末梢释放的P缩和血管通透性增强，引起渗出。二、临床表现2019发作性喘息伴哮鸣音、尤其在接触过敏源、夜间凌晨发作或加重(一)发作性呼吸困难接触过敏源（花粉等，夜间凌晨发作或加重（迷走神经张力高M缩可自行或经治疗后缓解。COPD 临床表现是长期咳痰喘。雪糕医学笔记(二)呼气性呼气困难2018-2020呼气音延长残气量增加呼吸动度减小、呈吸气位（胸廓呈吸气后的扩张状态）(三)干咳、干罗音为主急性发作典型表现：双肺弥漫哮鸣音稳定期或轻微急性发作：散在

3、哮鸣音危重度哮喘急性发作：哮鸣音可以减弱或消失（沉默肺/寂静肺）支气管哮喘可以出现咳痰。支气管结核或肺癌局限哮鸣音(四)不典型哮喘（特殊在运动时支气管反而收缩）咳嗽变异性哮喘咳嗽为唯一症状。胸闷变异性哮喘胸闷为唯一症状。三、辅助检查(一)肺功能检查（一般哮喘首选和最佳）通气功能检测（检测肺通气功能：阻塞性通气功能障碍，以气流流速下降为主， FEV1、FEV1/FVC70%、FEV1%预计值80%、MMFR，这些是判断气流受限的最重要指标。支气管舒张试验（检测气道的可逆性改变：吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇、特布他林）后，FEV1 较用药前增加12%、绝对值200ml 为阳性，提示气流受限可逆， 是

4、诊断哮喘及支气管哮喘与 COPD鉴别2008-2019支气管激发试验（检测气道反应性：吸入支气管激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后， FEV1 下降20%为阳性，提示气道高反应性（可辅助诊断支气管哮喘。由于该试验较危险，仅适用于哮喘缓解期、FEV1%预计值70%2020呼吸流量峰值/F（检测气道的可逆性改变及哮喘严重程度：哮喘发作时 E，可反映严重程度（有助于哮喘的诊断和病情评估）且 PEF 日变异率10%、周变异率20%也提示气流受限可逆。雪糕医学笔记(二)动脉血气分析（严重哮喘的首选和最佳）一般哮喘早期因过度通气导致 PO2、PCO2均降低（PCO235mmHg 时为呼吸性碱中毒过度通气的原因是

5、缺氧动脉血氧分压刺激到主动脉体颈动脉体外周化学感受器兴奋呼吸中枢；而且发作时精神紧张兴奋交感神经增加通气。严重哮喘时（气道梗阻加重、病情恶化）,因肺泡通气量导致 PO2、PCO2（45mmHg 为呼吸性酸中毒2020(三)其它X线缓解期大多无异常。发作时无异常或可见两肺透亮度增加。呼出气 NO 测定/FeNO：急性发作时，浓度与痰液中嗜酸性粒细胞浓度相关，可评价气道炎症及对激素治疗的反应。四、治疗(一)脱离变应原1.防治哮喘最有效的措施(二)哮喘治疗药物分类缓解性药物/解痉平喘药（按需使用，迅速缓解症状）短效2-R激动剂/SABA：沙丁胺醇、特布他林短效抗胆碱药/SAMA：异丙托溴铵短效茶碱全

6、身用糖皮质激素：泼尼松、氢化可的松、甲泼尼龙控制性药物/抗炎药（长期使用，控制炎症）吸入性糖皮质激素/ICS：布地奈德、氟替卡松、倍氯米松白三烯调节剂：扎鲁司特LABA：沙美特罗、福莫特罗缓释茶碱色苷酸钠、酮替芬抗 IgE抗体，抗 IL-5抗体LABA 不单独使用，长期激动2-R 会导致受体脱敏，容易耐药导致气道高反应性。色苷酸钠、酮替芬多用于预防哮喘。雪糕医学笔记(三)糖皮质激素机制核受体慢速基因效应膜受体快速非基因效应作用抗过敏、抗炎（抑制磷脂酶 A2、前列腺素、组胺等，促进小血管收缩渗出）增强2-R 的反应性（上调肾上腺素能受体并增加亲和力，即糖皮质激素的允许作用）吸入 ICS是控制炎症

7、的首选2019(四)2-R 激动剂机制支气管平滑肌 Ca2+激动2-R（属于 GPCR）G 蛋白ACcAMP作用吸入 SABA2009-2016cAMP/cGMP生物活性物质（ 减少肥大细胞脱颗粒）支气管舒张LABA 多用于控制炎症（不单独用，需联合 LABA，如布地奈德+卡松+沙美特罗）福莫特罗（快速起效的 LABA）可用于急性发作。雪糕医学笔记(五)茶碱机制抑制磷酸二酯酶cAMP作用(1) 口服缓释茶碱尤其适合夜间哮喘控制炎症(六)白三烯调节剂/受体拮抗剂2015除 ICS外唯一可单用于控制炎症仅用于控制炎症尤其适合合并过敏性鼻炎(七)抗胆碱药拮抗迷走神经cAMP/cGMP生物活性物质（减

8、少肥大细胞脱颗粒）(八)色苷酸钠、酮替芬稳定肥大细胞膜（减少肥大细胞脱颗粒）酮替芬可上调2-R可单用于控制炎症：ICS、白三烯调节剂。目前支气管哮喘急性发作的首选药物：短效的2受体激动剂。目前支气管哮喘长期治疗的首选药物：吸入型糖皮质激素/ICS。目前控制支气管哮喘最有效的药物：糖皮质激素；不良反应最小的糖皮质激素： 布地奈德。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。雪糕医学笔记ACcAMPPDE5-AMP+-2-R激动剂茶碱抗胆碱药支气管平滑肌 Ca2+ cAMP/cGMP支气管舒张拮抗迷走神经抑制生物活性物质释放（抑制肥大细胞脱颗粒）色苷酸钠酮替芬上调2-R(九)支气管哮喘急性发作

9、期的治疗一般哮喘严重哮喘轻度：散在哮鸣音中度：讲话中断、弥漫哮鸣音、可有三凹征和奇脉重度：端坐呼吸、单字表达、弥漫哮鸣音、呼酸、大汗、明显三凹征和奇脉危重度：意识障碍、不能讲话、可能出现沉默肺、呼酸、脉率慢、不规则、血压、胸腹矛盾运动/反常运动(十)严重支气管哮喘急性发作的治疗2011-2012-2021持续吸入 SABA（首选）+SAMA+激素混悬液+静注短效茶碱尽早静脉注射激素、吸氧、补液当 pH7.2适当补碱雪糕医学笔记机械通气：PaCO245，呼吸肌疲劳（胸腹矛盾运动等、或意识障碍ARDS 要限制液体，不能补液。三凹征大气道病变（气管异物、喉炎等）吸气极度困难（吸气音延长）三凹征（胸骨

10、上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）严重哮喘急性发作气道梗阻明显吸气也有困难更用力吸气三凹征奇脉/吸停脉（吸气时脉搏明显减弱或消失）机制：左室搏出量（吸气肺血管扩张血留在肺循环（为了维持 VA/Q）左心房血左心室血左心室搏出量，由此可见吸气时可能出现吸停脉，但并不是所有人都出现， 出现吸停脉一定是某些病变影响了该过程。）（例如严重支气管哮喘急性发作时气道梗阻非常明显不仅呼气困难，吸气也困难更用力吸气血更多留在肺循环左心室血更奇脉）（但有两个疾病的奇脉机制比较特殊，心脏压塞和缩窄性心包炎游离壁不能舒 张但还是会经历等容舒张期室间隔向左心室摆动（左心负压大）左心室血）常见于：严重 COPD、严重胸膜疾病（

11、大量胸腔积液、张力性气胸、严重支气管哮喘、缩窄性心包炎、大量心包积液（心脏压塞、右心衰色魔小说包邮没有奇脉：限制性心肌病（心内膜纤维化室间隔不能摆动、自发性气胸五、鉴别诊断分类COPD支气管哮喘病史多有吸烟史多有过敏史、遗传史人群中老年人多见青年人多见特点长期咳痰喘发作性干咳喘息多见共同桶状胸、语音震颤、过清音、呼吸音、呼气音延长不同体征多为湿罗音、干湿罗音共存多为干罗音（哮鸣音）、可有沉默肺辅助阻塞性通气障碍（FEV1、FEV1/FVC70%、RV等）低氧血症最主要的机制：肺泡通气量（易发展为 II 型呼衰）X 线可有双肺透亮度增加差异持续气流受限VA/Q可或可累及肺泡有弥散障碍可逆气流受限（支气管舒张试验阳性、PEF 变异率大）VA/Q 只会不累及肺泡无弥散障碍治疗支气管舒张剂必用(S