高血压病诊治新进展

1、高血压病诊治进展1一、高血压流行病学2全世界高血压患者达600 ,000,000500,000,000人需要立即治疗(from WHO)3流行病学每年10月8日为世界高血压日 Data from 中国高血压防治指南20054高血压的类型与年龄相关5男、女血压与年龄的关系6高血压与疾病是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素 是中国人群冠心病发病的危险因素 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 7中国35-64岁人群队列人群 31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件的相对危险 SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-

2、DBP 55岁, 合并其它动脉粥样硬化疾病5年内狭窄进展达51%, 3-16%的患者完全闭塞, 肾动脉狭窄60%者中21%有肾萎缩11%发展为终末期肾病 ( 如果肾动脉狭窄60%, SBP 160mmHg，基础肾功能不全者，则危险更高)治疗支架成功率94-100%，一年再狭窄率 11-23%肾血管性高血压治愈率 30%22六、高血压定义的更新23高血压Hypertension在未用抗高血压药的情况下，收缩压（SBP）140mmHg和/或舒张压（DBP）90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级单纯性收缩期高血压：SBP140mmHg和DBP90mmHg24类别收缩压（mmHg）舒张压（m

3、mHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压140901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090我国现行的高血压诊断标准（2005高血压指南）25高血压新定义高血压是一种由多种危险因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管结构和功能的改变 新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素26美国高血压年会主席thomas Giles 新定义结合有无危险因素、疾病早期的标记物和靶器官损伤，更准确说明了由高血压引起心血管系统和其他器官不同的病理异常27

4、 定义更新的意义1当高血压与其他相关危险疾病并存时，单纯血压控制仅使不到50 的患者受益，同时对多种危险因素综合干预才能获得更大的益处28男性女性高血压患者常常有多重心血管危险因素Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.29胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+125-131182182-202203-220221-244胆固醇 (mg/dL)收缩压 (mm Hg)118118-124132-14134211362312810

5、61811964178863冠心病死亡 /10,000 病人年245+145631217N=316,09930多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病血压降低10%总胆固醇降低10%+45% Reductionin CVD=“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et aland Jackson et alEmberson J et al.

6、 Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.31高血压定义更新的意义2高血压防治：血压血压相关的危险因素的评估降低血压全面综合治疗 32七、隐性高血压33隐性高血压(Masked Hypertension，MH)是指诊所偶测血压 14090 mm Hg，而动态血压或家庭自测白天血压13585 mm Hg研究表明，隐性高血压患者的中心动脉压增高；左室壁厚度、左室质量均明显增加、颈动脉粥样硬化检出率等与高血压患者无显著性差异，发生心血管事件的危险增高 1J AM Coll Cardiol，2005

7、，46：50851734隐性高血压的诊治诊断 动态血压监测和/或家庭自测血压干预 1、提高高血压防治意识，定期体检 2、医生提高警惕，注意动态血压监测 3、重视儿童高血压的防治 4、重视心血管病多重危险因素的早期干预35八、中心动脉压36肱动脉压与中心动脉压所谓中心动脉压，就是主动脉血压，一般指升主动脉根部收缩压 众多证据表明，传统的袖带汞柱血压计难以准确反映中心动脉压1Chest , 1992; 102119337肱动脉压与中心动脉压正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压大于中心动脉压，通常升高1015mmHg， 随着年龄增大，压力波传递速度增快 ，两者逐渐接近 3815010050150100

8、5015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age 68 yearsAge 54 yearsAge 24 yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendingaortaAbdominallliac arteryFemoralartery39 随着年龄增长，中心动脉压升高，心血管事件增多40中心动脉压升高的危害 当动脉粥样硬化导致中心动脉压升高，左室后负荷增加，心脏做功增加；舒张期压力降低，冠脉血流减少 供需失衡41药物与中心动脉压只有在交感活性异常兴奋、心动过速时能得到显著获益A为中心动脉压、B为肱动脉压42目前使用的包括CCB、ACEI、ARB和

9、硝酸酯类等药物均可显著降低中心动脉压43CAF: 肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉收缩压平均差异(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛尔P=.07125.5121.2P.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心动脉收缩压平均差异(AUC)=4.3mmHg时间(年)阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 104244CAF

10、: 终点事件(所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害）复合终点：相对危险下降1645只有显著降低中心动脉压的降压药物才能给高血压患者带来真正的获益Hypertension 2002;39:735-738J Hypertes 2002;20:2407-2414Circulation 2004;109:184-189Hypertension 2005;980-985 46九、对阻滞剂在高血压治疗中 作用的再认识47受体阻滞剂在高血压治疗中的再认识 英国临床优化研究所(NICE)和高血压学会(BHS)发布了成人高血压管理指南,其根据近年来降压临床试验的证据和卫生经济学分析提出:受体阻滞剂不再是多数高血

11、压患者的首选降压治疗药物 48STOP-H、UKPDS、CAPPP、STOP-2和INVEST等试验证明受体阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转归,包括降低死亡率,减少脑卒中和心力衰竭的发生率 (证据水平A级) 近年来一些“头对头”的临床试验和荟萃分析表明,相对于新型降压药物,受体阻滞剂在冠心病的一级预防方面并无优势,且在预防脑卒中方面的疗效较差,而且用药者发生2型糖尿病的危险也有所增加49英国国家健康和临床质量研究所(NICE)英国高血压学会 2006年高血压治疗指南50英国指南并未完全否定受体阻滞剂的降压作用和应有的治疗地位在不能使用ACEI 或 ARB 的年轻患者、妊娠妇女、有明显交感

12、活性增强的患者以及合并冠心病、心绞痛或心肌梗死后患者,均应使用受体阻滞剂 51 西方国家处方量最大的阿替洛尔,该药是否可将研究结论类推至其他受体阻滞剂? 需要研究阿替洛尔之外的其他受体阻滞 剂(如美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛等)的疗效 52十、降低血压与血管保护INSIGHT试验:高危患者应用拜心同与利尿剂进行长达4年的降压比较结果:两药均可将血压降低至靶目标血压水平,但拜心同组在新发糖尿病的发生,蛋白尿的增加及肌酐的增高方面明显低于利尿剂组 颈动脉内膜增厚的程度和速度方面,利尿剂快于拜心同 53拜新同治疗冠心病的国际临床研究A Coronary disease Trial Invest

13、igating Outcome with Nifedipine GITS54试验设计在冠心病强化基础治疗之上加用安慰剂 qdn=3,840在冠心病强化基础治疗之上加用拜新同3060mg qdn=3,825012345年研究结束7,665例稳定型心绞痛患者6Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. 55ACTION研究中拜新同对临床终点的影响-30-25-20-15-10-50致残性卒中心衰顽固性心绞痛冠脉造影CABGPTCA-22-29-14-18-21-8变化百分比*差异有

14、统计学显著性56CAMELOT/NORMALISEYF研究:氨氯地平与依那普利与安慰剂对比试验氨氯地平抗动脉硬化(颈动脉、冠状动脉)优于与依那普利57ASCOT-BPLA比较2种不同的抗高血压方案（标准的阻滞剂加或不加利尿剂与钙通道阻滞剂加或不加ACE-I。入选19257名病人，直至2004年12月领导小组批准了该试验的结束试验的建议 58ASCOT-BPLA试验的重要结果显示,氨氯地平培哚普利组比阿替洛尔苄氟噻嗪组全程血压多降低了2.7/1.9 mmHg , 一级终点事件(非致命性心梗和致命性冠心病)在钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(CCBACEI)组比受体阻滞剂利尿剂组降低了10%59

15、CCBACEI组冠状动脉事件降低13、致死与非致死性脑卒中降低23、全部心血管事件及操作降低23，全因死亡下降11，心血管死亡下降24 60与对照组相比, 不稳定心绞痛、外周血管病、新发糖尿病、新发肾脏损害等指标的相对风险分别降低32%、35%、30%及15%, 有显著差异 61结果提示优化组合方案不仅可使血压降低，而且有利于血压达标，并对器管保护具有重要作用62 ALLHAT亚组分析CCB氨氯地平 vs. ACEI赖诺普利Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.63ALLHAT亚组分析：氨氯地平 vs. ACEI研究进程1

16、994年2002年2006年研究开始发表结果（JAMA）氨氯地平 vs. 氯噻酮赖诺普利 vs. 氯噻酮发表结果（Hypertension）氨氯地平 vs.赖诺普利Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.HYPERTENSION2006年9月最新发表ALLHAT亚组分析将氨氯地平与ACEI直接对比64ALLHAT亚组分析：氨氯地平 vs. ACEI患者随机接受氨氯地平n=9048赖诺普利n=9054主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死次要终点全因死亡卒中心血管疾病联合终点终末期肾病癌症消化道出血Frans H.H. Le

17、enen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.65ALLHAT亚组分析：脑卒中6.35.444.555.566.5赖诺普利氨氯地平危险降低23%6年中每1000例患者卒中发生率P=0.003Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.氨氯地平显著降低卒中危险，优于ACEI66ALLHAT亚组分析：心血管疾病联合终点氨氯地平显著降低多种心血管疾病危险，优于ACEI有利于ACEI有利于氨氯地平 相对危险(95%CI) P值 危险降低心血管疾病联合终点*1.06 (1.00, 1.12)0.047

18、0.511.5*心血管疾病联合终点:冠心病死亡,非致死性心肌梗死,卒中,冠状动脉血管重建,需住院或治疗的心绞痛和心衰,外周动脉疾病 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.6%67氨氯地平显著减少心脑血管事件ALLHAT研究长期随访结论 在减少卒中，多种心血管疾病(外周动脉疾病、需住院治疗的心绞痛等)，消化道出血，血管性水肿等方面，络活喜显著优于赖诺利。 氨氯地平更好的血压控制是取得上述优势的 重要因素。 FRANS H. H. LEENEN 教授Frans H.H. Leenen et al. Hypertension.

19、2006;48:374-384.2168氨氯地平优于赖诺普利?Franz H. Messerli教授罗斯福中心医院高血压组负责人Franz H. Messerli 教授评论,指出: 最新ALLHAT研究结果的里程碑作用这一结果与多项文献荟萃分析结果一致,粉碎了笼罩ACEI周围的光环给存在数十年的所谓CCB争议画上句号 最新ALLHAT研究结果的临床实践启示钙离子拮抗剂-氨氯地平是安全、有效的降压药物,可以作为高危高血压人群的一线降压选择12Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.69ARB类药物的血管保护作用？70荟萃分析显

20、示减少脑卒中ACEI = ARB 减少充血性心衰ACEI = ARB减少心肌梗死或冠心病导致的死亡率ACEI ARB (p=.001) ACEI -9% -14% to -3%; ARB +7% -7% to +24% 2005年在米兰会议上发布71LIFE研究: ARB氯沙坦显著降低脑卒中氯沙坦阿替洛尔校正后危险性下降24.9%, p=0.001未校正危险性下降25.8%, p=0.0006研究月份06121824303642485460660氯沙坦阿替洛尔校正后危险性下降24.9%, p=0.001未校正危险性下降25.8%, p=0.0006研究月份0612182430364248546

21、0660123456780氯沙坦4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛尔4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性脑卒中发生首次事件的患者比例(%)Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.72ARB预防脑卒中的机制有效控制血压逆转LVH预防糖尿病预防心房颤动73最大规模ARB与CCB头对头比较研究74VALUE：预设终点分析有利于缬沙坦有利于氨氯地平危险比主要心脏终点心脏病发病

22、心脏病死亡全部心梗全部充血性心衰全部脑卒中全因死亡0.512Julius S et al. Lancet. June 2004;363.所有预设终点，ARB均未优于络活喜75时间（月）发生心肌梗死患者比例 %765432100612182430364248546066缬沙坦为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.络活喜降低致死性及非致死性MI，显著优于ARB危险降低19%76VALUE：络活喜比缬沙坦降低卒中危险危险降低15%Julius

23、S et al. Lancet. June 2004;363.01234560612182430364248546066缬沙坦为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08发生卒中的患者比例 %77VALUE: ARB不能显著减少房颤发生*With an incidence 3% and a difference between treatment groups 1%.P 值(%)(%)0.0450.00010.00010.00012.02.4房颤1.01.7晕厥6.23.5低钾血症*Prespecified advers

24、e events6.49.3心绞痛*3.14.4严重心绞痛6.13.2其它水肿*6.88.8腹泻*Additional common adverse events14.513.412.915.2头痛14.316.5头晕32.914.9外周水肿氨氯地平 缬沙坦 因不良事件退出试验0.00010.00010.00010.11970.00010.00010.0001Julius S et al. Lancet. June 2004;363.78ALLHAT/VALUE研究启示结论：RAS系统阻断剂所谓降压外作用的优势并未得到确认质疑：ALLHAT/VALUE研究均在欧美人群中开展，结果是否适用于亚洲

25、人群呢？JIKEI研究；CASE-J研究二项最新的日本人群中的ARB研究79JIKEI-HEART研究ARB vs. 非ARB80JIKEI研究：亚洲人群的心血管干预研究前瞻性、随机、开发、盲法终点研究3081例日本高血压、冠心病和/或心衰患者缬沙坦 vs. 非ARB入选常规治疗（非ARB）+非ARB+非ARB+非ARB+缬沙坦80mg+缬沙坦40-160mg+非ARB非ARB治疗组缬沙坦治疗组-4随机入组0剂量调整8-12剂量调整12-16研究结束周81血压结果两治疗组血压控制水平无差异缬沙坦治疗组 (N=1541)非ARB治疗组 (N=1540)血 压 (mmHg)160140120100

26、800收缩压舒张压平均收缩压 131 vs 132mmHg n.s.平均舒张压 77 vs 78mmHg n.s.06121824303642（月)注：缬沙坦治疗组血压(mmHg): 基线139.2/81.4，结束时131/77 非ARB治疗组血压(mmHg): 基线138.8/81.4，结束时132/7882ARB在降低主要终点发生率主要因为减少心衰住院及因心绞痛住院等“软终点”卒中终点主要减少TIA发生为主缬沙坦未能显著降低心肌梗死发生率及全因死亡、心血管死亡率JIKEI研究证明了降压外作用？83CASE-JCandisartan AntihypertensiveSurvival Eval

27、uation in Japan84CASE - J研究概况研究目的:比较ARB及CCB对亚洲人群在减少高血压病人心血管死亡及事件疗效的研究研究对象:高危高血压病人研究药物:随访时间:研究时限:研究设计：坎地沙坦 vs 氨氯地平超过3年2001年9月 至2005年12月随机、开放、对照研究Hypertens Res 26:979-990.200385入选标准高危高血压病人年龄： 20 85 岁BP 140 and/or 90 mmHg ( 70y.o.) , 160 and/or 90 mmHg(70y.o.)至少有一项以下危险因素危险因素重度高血压2型糖尿病脑血管危险因素心脏病危险因素肾脏危险

28、因素血管危险因素 180 and/or 110 mmHgHistory of Stroke or TIALVH. History of MI. APs-Cr 1.3mg/dl. Positive proteinuriaASO ( Fontaine Category 2 )+86加利尿剂,-阻滞剂.加利尿剂,-阻滞剂.氨氯地平加量氨氯地平 2.55mg/day坎地沙坦 48mg/day坎地沙坦BP recordingInformed consentBP recordingEnrollment3 years or more1 month坎地沙坦 :4 to 8 mg/day. If necessa

29、ry,the does was increased up to 12 mg/day.氨氯地平:2.5 to 5mg/day. If necessary.the does was increased up to 10 mg/day. If the response was insufficient,diuretics or -blockers etc were added to the regimen in both groups.试验流程87入选病例4728 病人Excluded for GCP deficiencies:10 patientsExcluded for GCP deficien

30、cies:15 patients坎地沙坦组:2364 病人评估病例数:2354 patients氨氯地平组:2364 病人评估病例数:2349 patients研究流程坎地沙坦氨氯地平Mean follow-up period:3.2 yearsFollow-up rate:97.1%88坎地沙坦氨氯地平血压结果1801601401201008060Baseline612182430364248SBPDBPMeanSD(months)坎地沙坦 :162.514.2/ 91.611.0134.413.0/ 76.29.7 (4years)氨氯地平 :163.214.2/ 91.811.4133.

31、211.8/ 76.48.2 (4years)(mmHg)89CASE-J 血压控制由于采用氨氯地平2.5mg/天做为起始剂量，坎地沙坦组前6个月血压控制甚至优于氨氯地平随着氨氯地平剂量调整至最大10mg/天，及2线药物的使用，最终两组血压基本一致CASE-J研究通过改变对照药物的剂量达到了VALUE研究的假设血压控制相似情况下，心血管保护是否存在差别？90首要终点 -复合心血管事件氨氯地平(%)1.02.03.04.05.06.07.08.09.0484236302418126Baseline坎地沙坦(months)P=0.969HR=1.01;95% CI 0.79-1.28坎地沙坦 17.7/1000 patient years氨氯地平 17.6/1000 patient yearsPropor