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1、第3页 共3页医疗平安不良事件总结 医疗不良事件范文案例医疗平安不良事件管理分析p 总结 2022年第一季度 2022年第一季度医疗平安不良事件上报12例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，进步相应环节质量，保障质量平安。 一、事件统计分析p 本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，详细科室上报分布情况见下列图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动亲密相关。 本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件详细分布见上图，均未引起医疗纠纷、过失、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了

2、医疗平安。医务科对主动报告医疗平安不良事件并积极整改的科室给予奖励。 二、 事件原因分析p 第一季度医疗平安不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析p 、处理、评价持续改良措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗平安不良事件进展分析p 。 一冲动事件分析p 本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神病症支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。 二、病人逃跑、出走事件分析p 本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析p 如下： 医院因素 医

3、护人员因素 精 神 病 患 者 逃 跑 医院娱乐设施不全 病情评估不到位 探视制度不标准 护士责任心不强 奖惩制度不完善 宣教、疏导不到位 检查制度不健全 病人多、工作繁忙 病态心理支配，自感病室如地狱 后勤人员平安 防范意识差 生活单调、苦闷 思念家人 担忧工作、经济困难 后勤因素 患者因素 三、整改意见 个例持续改良措施见医疗平安不良事件报告表，综合分析p ，提出以下几点整改意见： 一、不良事件报告管理方面 1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；二不良事件报告内容方面 1、加大医院环境平安及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、

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