医疗机构监督要点课件

1、医疗机构监督要点医疗机构监督内容 1 医疗机构执业许可 2 医疗机构人员资质 3 传染病防治 4 医疗废物管理 5 放射诊疗管理具体监督要点及处罚条款 医疗机构执业许可： （1）监督要点： 许可、期限、校验、变更、 真伪、范围、名称（1）医疗机构执业许可监督要点 （1） 许可：是否有医疗机构执业许可证 检查是否有医疗机构执业许可证期限：是否在有效期限内 检查医疗机构执业许可证有效期（1）医疗机构执业许可监督要点：（2） 校验：是否及时校验 检查医疗机构执业许可证副本，看校验记录，100张以上床位的医疗机构校验期为三年，其他医疗机构的校验期为一年（1）医疗机构执业许可监督要点：（4） 真伪：是否

2、伪造、涂改、出卖、转让、出借 检查医疗机构执业许可证以及有关科室的情况，包括负责人是否为本单位职工、收费以及取药是否独立、药品及器械是否独立采购、职工工资是否独立发放、经济是否独立核算等，最好能查到合作或承包协议 。（1）医疗机构执业许可监督要点：（5） 范围：是否有超出登记的诊疗科目 将检查到的实际开展的诊疗科目与医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目核对。诊疗活动： 是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。 具体监督要点及处罚条款 医疗机构人员资质：资格、注册 （1）监督要点： 医师、护士、医技 （

3、1）医疗机构人员资质监督要点：（1）医师：是否存在无医师执业证书(或乡村医生执业证书、 外国医师短期行医许可证）的人员独立执业、是否按照注册内容执业 抽查相关工作人员医师资格证书以及医师执业证书 (或乡村医生执业证书 外国医师短期行医许可证 ） ，核对执业地点、执业类别、执业范围。（1）医疗机构人员资质监督要点：（3）医技：是否有无相关资格的人员出具辅助检查或检验报告。 抽查医学影像（心电图、B超、放射）检查报告以及临床检验报告，核查相关报告人的资格。无相关医师资格证书的人员不得出具诊断性报告；无相关卫生技术资格或者职称的人员不得出具客观描述性的报告。 卫生技术人员：是指按照国家有关法律、法规

4、和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。母婴保健专项技术的内容婚前医学检查遗传病诊断产前诊断施行节育手术终止妊娠手术等母婴保健专项技术对医疗机构要求符合规定的条件和技术标准取得母婴保健技术服务执业许可证（母婴保健法第三十二条）具备应有设施不得违反母婴保健法规定，出具有关虚假医学证明 严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（母婴保健法第三十二条） 母婴保健专项技术对人员的要求从事遗传病诊断、产前诊断的人员必须经过省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的考核，取得母婴保健技术考核合格证书从事婚前医学检查、施行结扎手术和终止妊娠手术的人员以及从事家庭接生的人员必须经过县级以上地方人民政府卫生行政

5、部门的考核，取得母婴保健技术考核合格证书。具体监督要点及处罚条款 传染病防治法：年月日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订 分为九章八十条（ 总则 、 传染病预防 、 疫情报告、通报和公布 、疫情控制 、医疗救治 、监督管理 、保障措施 、法律责任 、附则 ） 疫情报告 传染病预防（1）传染病防治监督要点： （1）疫情报告：是否有未按照法定期限上报或有隐瞒、慌报、缓报的情况。 检查门诊日志、传染病登记、病历中诊疗记录以及网报系统等，并进行核对。 甲、乙、丙类传染病分类详见传染病防治法，报告时限详见突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 。 （1）传染病防治监督要点： （2

6、）预防： （1）是否有未经批准擅自收治传染病； （2）是否有未按照规定接收、购买、保管、接种疫苗； （3）是否执行消毒隔离制度；是否存在未按照规定接收、购买、保管、接种疫苗查医疗机构疫苗冷藏设施、设备和冷藏保管制度，疫苗接收或者购进记录，第一类疫苗品种及接种方法公示，接种前告知、询问以及接种记录和接种疫苗情况登记。是否执行消毒隔离制度抽查医院消毒管理组织、制度是否健全，是否执行国家的有关规范、标准和规定，是否定期开展消毒灭菌效果检测；抽查工作人员参加消毒技术培训记录；抽查医疗机构使用的医疗用品是否符合规定达到灭菌或无菌的要求，购进时是否进行验收。（1）医疗废物管理监督要点： （1）管理：是否有

7、管理制度、管理部门，是否对工作人员进行培训 查医院医疗废物管理制度，第一责任人是否为法定代表人或主要负责人；核查管理部门以及培训相关资料。（1）医疗废物管理监督要点： （2）分类收集：是否分类收集 抽查现场是否有医疗废物混放、是否有医疗废物与生活垃圾混放、是否按类别分置于专用包装物或者容器、利器是否单独收集于利器盒（1）医疗废物管理监督要点： （3）暂时贮存：是否有暂时贮存点、暂时贮存是否符合要求、暂时贮存时间是否超过2天 *查暂时贮存点是否符合要求 *查医疗废物移交后开展清洁消毒的记录 *查医疗废物袋 *查医院内部以及医院与处置单位的交接记录，看是否完整以及暂时贮存时间 （1）医疗废物管理监

8、督要点： （4）处理：是否存在未集中处置或自行处置不符合要求 查医疗机构与处置中心协议以及日常交接记录，自行处置的查医疗机构处置记录以及处置地点、方式。（1）医疗废物管理监督要点： （5）安全防护：是否有必要的防护 查医疗机构相关工作人员以及管理人员防护用品，以及定期健康体检情况。具体监督要点放射诊疗管理： 放射诊疗许可、人员资质、预防性卫生监督、放射诊疗设备、放射防护装置及工作场所检测、放射工作人员管理、放射事件发生及处理 （1）放射诊疗管理监督要点： （1）放射诊疗许可：是否取得放射诊疗许可证、是否登记在医疗机构执业许可证上、是否擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作 查放射

9、诊疗许可证和医疗机构执业许可证核准项目，查放射诊疗登记本，并进行核对。 （1）放射诊疗管理监督要点： （2）人员资质：是否有相应的卫生技术人员从事相应的诊疗工作 抽查相关人员的资格证书或职称证书（1）放射诊疗管理监督要点： （3）预防性卫生监督：建设项目是否经卫生设计审查、是否经竣工卫生验收 查阅建设项目卫生设计审查或验收认可书放射诊疗设备：是否为不合格或淘汰设备 （1）放射诊疗管理监督要点： （4）放射防护装置及工作场所检测： 是否使用防护装置、工作场所是否进行过检测、检测结果是否符合标准 现场查看防护装置，查阅工作场所检测报告 （1）放射诊疗管理监督要点： （5）放射工作人员管理： 是否建立工作人员健康档案、是否进行就业前体检、