超声引导技术在地市级医院麻醉科的应用现状及前景分析

1、 超声技术在地市级医院麻醉科的应用现状及前景分析麻醉与超声 Anaesthesia and ultrasound传统麻醉 现代麻醉 药物 : 单一，不良反应多 选择，安全性，可控性 技术 : 盲探操作 可视操作理论 : 麻醉基础和临床理论日益丰富超声技术与麻醉 以其独特优点成为近年热点, 方兴未艾喻为现代麻醉医生的“第三只眼睛”麻醉各领域广泛应用“The third eye ” for anaesthetist 内 容 Contents 神经阻滞发展经过 超声设备和原理 超声技术在现代麻醉中的应用 临床麻醉 疼痛治疗 危重病医学 超声技术的应用前景神经阻滞 nerve block首次神经阻滞

2、William Burke (the end of Nov. 1884)William Halsted and Richard Hall (the end of 1885)至1900年, 大部分现今局部麻醉技术已用于临床 臂丛阻滞（腋、锁骨上） 腹腔神经丛阻滞 头、颈部神经阻滞 静脉内局部麻醉 脊麻 硬膜外阻滞 传统神经定位方法 解剖定位 操作难度高 成功率低 异感定位 神经损伤 成功率 90 神经定位方法的发展 神经刺激器 超声引导定位 神经定位方法 methodology for nerve location Title in here解剖定位异感定位神经刺激器超声引导定位超声引导的外周神

3、经阻滞优点Advantages of Ultrasound Guided Peripheral Nerve Blocks 项 目 优 点定 位 神经直接可视 有助于神经定位的周围结构直接可视直接可见局麻药注射时的扩散减少局麻药剂量安全性避免血管内或神经内注射避免创伤病人疼痛性肌收缩阻滞效果神经阻滞起效更快，作用更持久提高阻滞效果Adopted from Marhofer et al 2004 超声引导局部麻醉1978年La Grange最早报道 超声下锁骨上臂丛阻滞 UGRA was first described by La Grande et al. in 1978 Br J Anesth

4、, 1978, 50:965-967近十年来UGRA得到长足发展 便携式 portable更精确 more refined价格合理 affordable 原理 principles of ultrasound technology不同的人体解剖结构均有各自的反射特性 反射（回声）能够被超声探头收集 反射的信号经放大处理后显示在数字监测仪上 超声技术原理 principles of ultrasound technology 组织回声 different type of ultrasound“高回声”结构“亮”图像（如：骨、腱）“低回声”结构“暗”图像（如：脂肪、血管） 外周神经一般为高回声高频

5、超声 高清晰度(分辨率), 低穿透力 低频超声 低清晰度、高穿透力位置较浅神经 肌间沟、锁骨上、腋路臂丛: 1013 MHz位置较深神经 锁骨下、腘、腰丛: 57 MHz超声技术原理 （组织回声及频率） 神经及周围结构的回声表现组 织超 声 成 像静 脉无回声（黑色），有压缩性改变动 脉无回声（黑色），呈波动性改变脂 肪低回声（黑色），筋 膜高回声（白色），肌 肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌 腱高回声（白色）神 经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）超声下肌间沟臂丛阻滞ultrasound guided interscalene brachial plexus b

6、lockade颈动脉三角肌间沟锁骨臂丛上干臂丛中干臂丛下干胸锁乳突肌前斜角肌短轴平面内技术 典型的臂丛三干超声图腋路臂丛阻滞 适应证：肘部或者肘部以远的手臂手术优 点：没有气胸/椎管内阻滞/膈神经阻滞的风险12颈丛阻滞 适应证： 颈肩部手术表浅颈部、肩部手术，甲状腺、颈部淋 巴结 活检 复合臂丛下，行锁骨骨折手术、肩关节手术优 点： 辅助术中镇痛，减少全麻用药，表浅，易操作解剖标志：乳突、胸锁乳突肌、C6横突椎旁阻滞 适应证：胸科、乳腺、肝胆、泌尿外科手术，抗凝治疗病人仍可应用 Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg.2012;115:124650.胸

7、椎旁阻滞有着诸多优点-单次注射可扩散2-6个节段，可解除交感神经介导的疼痛也可解除躯体疼痛-减少阿片类药物用量-减少术后恶心呕吐发生率-较低的低血压发生率-患者满意度增加-住院时间缩短TAP阻滞 适应证：妇产、肝胆、胃肠等外科手术的腹壁阻滞优点： 表浅、无重要脏器损伤风险，易操作掌握Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia, 2001,56(10):1024-6超声定位引导法 1，腋前线入路 2，肋缘下入路髂腹下神经 髂腹股沟神经阻滞 适应证：腹股沟区手术，如疝，隐睾，

8、精索静脉，淋巴结活检Eldawlatly A A, Turkistani A, Kettner S C, et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy.J. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):763.股神经阻滞 适应证：膝关节镜检查

9、手术/大腿前部浅表手术/ 股四头肌修复术/髌骨骨折手术/髋关节膝关节置换术后镇痛 联合坐骨神经可以用于包括膝/腿/脚/大隐静脉剥脱手术一般情况患者：男，86岁病史冠心病，前间壁心梗史5年高血压病史18年脑梗史10年血肌酐升高史5年,肾性贫血；骨质疏松史5年 诊断双下肢动脉粥样硬化性闭塞症右第二足趾截趾术后，右第三足趾坏死并感染右足跟软组织缺损拟行手术：右大腿截肢术 高龄，高危！Case 1麻醉过程术前：神经阻滞股神经+坐骨神经+股外侧皮 神经+闭孔神经术中镇痛良好生命体征平稳全麻？腰麻 or 硬膜外？神经阻滞？一般情况患者：男，68岁，病史重度鼾症，BMI 40 kg/m2 慢性心衰拟行手术：

10、右膝关节置换术麻醉方法术前：神经阻滞 (股神经+坐骨神经 +股外侧皮神经+闭孔神经术中喉罩浅麻醉维持术后患者清醒迅速，无痛避免了鼾症病人术后拔管延迟，呼吸抑制等并发症Case 2无痛关节置换 术 前神经阻滞无痛的关节置换 no pains for Joint ReplacementImage Info www.wizdata.co.kr - Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image

11、for any other use. 术 中强阿片药物术 后切口周围注射局麻药镇痛泵目标多模式镇痛超声与疼痛 ultrasound and pain management超声与疼痛 ultrasound and pain management腰交感神经节阻滞 lumbar sympathetic and celiac plexus block Kirvela等首先以超声多普勒引导实行超声可精确定位腰交感神经干，阻滞有效率100%优点：定位精确、价廉、无射线、机体影响小、良好的应用前景Kirvel O, et al. Ultrasonic guidance of lumbar sympathet

12、ic and celiac plexus block: a new technique. Reg Anesth, 1992, 17(1):43-6.超声与疼痛 ultrasound and pain management星状神经节阻滞 stellate ganglion block (SGB) Kapral超声监控下实施观察到针尖和药物的扩散安全性提高：SGB并发症 副作用Kapral S, et al. Ultrasound imaging for stellate ganglion block: direct visualization of puncture site and local

13、 anesthetic spread. A pilot study. Reg Anesth, 1995, 20(4):323-8. 食道超声心动图 Transesophageal echocardiography (TEE) 基本设备 basic equipmentTee 探头 (换能器)主机图像记录系统主要临床应用main clinical application血流动力学检测心肌缺血监测手术效果即刻评价其他术中监测：肺栓塞等肺栓塞 pulmoamy embolism, PETEE对于确诊肺栓塞 for confirmation of PE灵敏度: 70% 特异性: 81% 70% sens

14、itivity and 81% specificity Impact of TEE in noncardiac surgery. International Anesthesiology Clinics, 2008, 46: 121-136.可能在肺动脉的主要分支和右肺动脉看到栓子 may be seen in the main pulmonary artery or the right pulmonary arteryUsefulness of Transesophageal echocardiography to diagnose perioperative pulmonary embol

15、ism. Journal of Clinical Anesthesia, 2005, 17: 146-154 TEE与肺栓塞 TEE and pulmoamy embolism空气栓塞 air embolismTEE 是监测心内气体栓子的最敏感方法。一般从经胃短轴和四腔长轴两个切面观察，直径小于2 mm 的栓子能清楚显示全髋置换术 (THR)右心中气体栓子的检出率很高静脉空气栓塞可能是THR心肺功能障碍的重要原因股骨假体植入是心腔内栓子发生最明显时段，几乎每个患者都发生术中用TEE 监测有助于早期诊断TEE与空气栓塞 TEE and air embolism1 王爱忠, 江伟. 全髋置换术与静

16、脉空气栓塞.中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23(4): 348-350. 2 王爱忠,张卫兴, 江伟. 全髋置换术中经食管超声心动图监测栓子和室壁运 动异常的临床研究.临床麻醉学杂志, 2008, 24(5): 373-375.脂肪栓塞和空气栓塞 fat embolism and air embolism 脂肪栓塞 fat embolism 空气栓塞 air embolism Wang AZ, Zhou M, Jiang W, Zhang WX. The differences between venous air embolism and fat embolism in routine

17、 intraoperative monitoring methods, transesophageal echocardiography, and fatal volume in pigs. J Trauma, 2008, 65(2):416-23.适当的靶神经结构的成像和探测熟练的实时示踪穿刺针前进判断局麻药在靶神经周围扩散安全有效的超声引导的神经阻滞三要素将正确的药物 超声引导穿刺技术放到正确的地方和正确的剂量 优 点缺 点明确定位需要全面的解剖学知识避免不良感受高度操作者依赖减少局麻药用量设备价格昂贵起效快、维持时间长有伪差可观察到局麻药的扩散避免神经损伤和局麻药误注超声引导穿刺技术超声引导技术的争议？Controversies? 争议？超声引导技术 Controversies ? ultrasound guided technique优点和应用:超声引导技术 Advantages and application of ultrasound guided technique需要花费时间掌握重新学习解剖学，重复练习图像扫描，需专家确认新手不能很快掌握，成功率无法预测，不是其最佳选择昂贵的医疗费用 超声引导技术的争议？Controversies?目前地市级医院超声在麻醉科发展现状1，专科医院比综合医院