老年糖尿病患者人工髋关节置换术的围手术期处理体会

1、老年糖尿病患者人工髋关节置换术的围手术期处理体会医学与哲学(1临床决策论坛版)2007年2月第28卷第2期总第327期老年糖尿病患者人工髋关节置换术的围手术期处理体会王金勇；彭程；林绵辉；刘夏君；肖涛；摘要:探讨老年糖尿病患者人工髋关节置换术围手术期的治疗方法.对2000年1月,2006年3月54例糖尿病患者行人工髋关节置换术进行术后随访,利用临床关节功能及放射学检查进行分析.54例手术患者血糖控制满意且顺利度过围手术期.按Harris评分标准,术后髋关节功能优良率分别为:人工股骨头置换组74%(14/19),人工全髋关节置换组91%(32/35).未发现感染及假体松动现象等并发症.老年糖尿病

2、患者如果有髋关节置换手术指征,没有严重的并发疾病.在重视围手术期处理的情况下,可以行人工髋关节置换术,且疗效肯定.关键词:糖尿病,老年人,髋关节置换术中图分类号:R587.1文献标识码:A文章编号:10020772(2007)02004102PerioperativeManagementforAgedDiabeticPatientswithHipProsthesisWANGJin-yong.PENGCheng.L1NMianhui.eta1.DepartmentofOrthopaedics,ChenzdPeoplesHospital,Hnprovince.Chenxi419500,ChinaA

3、bstract:Objective:Toexplorethewaysoftheperiopemtivemanagementforageddiabeticpatientswithhipprosthesis.Methods:FromJanuary2000tOMarch2006,aretrospectiveanalysiswasperformedwithin54ageddiabeticpatientswithhipprosthesisbyclinicaljointfunctionandradiologicalexamination,Results:Theblcxxlglucoseof54ageddi

4、abeticpatientswithhipprosthesiswerecontrolledsatisfactoryandsxnoothlyrecoveredthroughtheperioperativeperiod.AccordingtOHarriscriteria,theexcellentandgoodrateofpatientswithfemoralheadarthmpl&styandtOtalhiparthroplastywere74%(14/一19)and91%(32/35)respectively.Infection,prosthericlooseningandothercompli

5、cationsdidnothappened.Conclusion:Ageddiabeticpatientswithindicationsofhipprosthesiscanbeoperatedandreceivegoodcurativeeffectiftheydonthaveotherseverecomplicateddiseasesandareconsideredcarefullyallthroughtheperioperativeperiod. KeyWords:diabetesmellitus,agedpatients,hipprosthesis 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的

6、,以高血糖为特征的内分泌一代谢疾病.其特点为由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低,引起碳水化合物,蛋白质,脂肪,电解质和水的代谢紊乱.可导致眼,肾,神经,皮肤,血管和心脏等组织,器官的并发症.神经,血管病变导致骨关节营养,感觉和反射方面的障碍,使关节过度负荷,关节韧带,关节囊受到损伤,关节软骨侵蚀破坏,骨质碎裂,关节脱位,引起骨关节病.随着社会老龄化,糖尿病发病率有增高趋势,糖尿病患者需要进行人工髋关节置换术的比例日趋升高.有人【1J发现关节置换术的感染与糖尿病,肥胖及手术持续时间有明显的关系,必须引起骨科医师高度重视.我院自2000年1月,2006年3月对54例糖尿病患者行

7、人工髋关节置换术,现将处理体会总结如下.1临床资料1.1一般资料本组54例,其中人工股骨头置换术19例,人工全髋关节置换术35例.男24例,女30例,年龄50岁,91岁.置换原因及类型:新鲜股骨颈骨折16例;陈旧性股骨颈骨折11例;骨关节炎10例;类风湿性关节炎8例;股骨头坏死9例.全部病例均为择期手术.1.2糖尿病的诊断,严重程度及伴随疾病根据1985年世界卫生组织的推荐将糖尿病的诊断标准定 为:(1)空腹静脉血浆血糖；7.8mmol/L;(2)餐后2h或一日中 任何时候静脉血浆血糖；11.1mmol/L(氧化酶法).入院前有 ；湖南省辰溪县人民医院骨科湖南辰溪419500 ；中南大学湘雅二

8、医院骨关节外科湖南长沙410011 糖尿病史者48例,未知者6例.糖尿病病史最长者达36年.术 前血糖值最高者19.3mmol/L.29例长期皮下注射胰岛素,11 例长期口服降糖药,5例间断口服降糖药,3例饮食和运动控制. 有其他并发症者39例.1.3治疗方法所有患者均行主要脏器功能检查(包括心电图,胸片,心脏 彩超和肝肾功能等),并且进行针对性的处理,满足手术条件. 患者人院后均停用口服降糖药,严格进行血糖监测,在内分泌科 医师配合下,根据四时血糖值在三餐前30min皮下注射短效胰 岛素,必要时在临睡前配合中效胰岛素皮下注射,常规加用胰岛 素增敏剂(文迪雅等),以减少胰岛素的用量,使血糖值稳

9、定在 5.0-8.Ommol/L.术前应用广谱抗生素,手术在严格无菌条件 下进行,采用连续硬膜外麻醉,切口为改良WatmnJones切口. 不论全髋或股骨头置换,假体全部采用骨水泥固定,尽可能缩短 手术时间,减少创伤.术中同时进行血糖监测.术后继续保持 血糖值稳定在5.0,8.0mmol/L范围,应用广谱抗生素,抗骨质 疏松治疗从入院就开始进行,术后长期坚持.1.4治疗结果本组54例随访6个月-28个月,平均15个月.术后伤口 表浅感染2例,没有深部感染,延迟感染.术后定期门诊复查 线,一般认为假体周围透亮区2ITUTI或假体移位4ITUTI,符合 其中一项者即可诊断假体松动,按以上标准未发现

10、早期假体松 动.6个月后通过临床关节功能评估及影像学检查来评定关节功能,术后髋关节功能优良率分别为:人工股骨头置换组74% (14/19),人工全髋关节置换组91%(32/35). 2讨论(下转第79页)MicinemdPhiIosophyICcaIDecisionMingFon巾Edition】.Feb2007.Vol28.No.2.TotalNo.32741医学与哲学(临床决策论坛版)2007年2月第28卷第2期总第327期 作用明显增加,所以如何合理使用抗凝药物,使其达到满意的抗 血栓效果,同时胃肠道黏膜损伤和出血的并发症发生率降到最 低,是每一位医生都应该也必须面对和认真思考的一个问题

11、. 阿司匹林对整个消化道黏膜均有损害作用,可造成不同程 度的黏膜糜烂,溃疡形成,严重者可出现消化道的出血,穿孔,而 联合使用其他抗凝药如肝素,华法令等时,使出血的危险性明显 增加,对老年体弱或合并其他严重疾病的患者,胃肠道黏膜的损 伤及其引起的上消化道出血仍是一种致命的打击,应尽量避免 其发生.所以在临床工作中应严格掌握抗凝治疗的适应证,尽 可能避免联合用药;对高危人群如既往有消化性溃疡病史,老 年,同时使用抗凝药物,吸烟,饮酒等I7J,定期检测血红蛋白及大 便潜血,并可预防性使用抗溃疡药物;长期服药者均应给予医学 指导,随时观察大便颜色的改变;如出现上腹不适,头晕,心悸, 乏力,黑便等应尽早

12、就医,特别是发现不明原因的贫血时.应做 胃镜检查以便早期发现胃肠道黏膜病变;发现消化性溃疡应及 时停用各种抗凝药物,特别是阿司匹林,并使用抗溃疡药物;长 期服药的患者如因头晕,心悸等原发病的症状加重就医时,一定 要认真检查病人明确是否原发病加重,以防加强抗凝治疗使消 化道损伤加重引起消化道大出血.另外,医务人员以及长期服 药的患者,应加强对抗凝药物相关性胃肠道黏膜损伤及上消化 道出血临床特点的认识.参考文献1崔忠敏,李兆申,许国铭.非甾体类抗炎药致胃肠黏膜损伤的危险 因素J.中华消化杂志,2003,23(4):237239.2霍勇,孟磊,温绍君,等.抗血小板药物在动脉血栓栓塞性疾病 中的应用J

13、.中华内科杂志,2006,45(4):347348. 3杨岫岩.非甾体类抗炎药临床应用的安全性问题J.中国实用内 科杂志,2006,26(6):459460.4SILVERSTEINFE.ImprovingthegastrointstinalfetyofNSAID.DigDisSei,1998,43:447458.5HAWKEYGJ.NonsterroialantiinflanamatorydruggastropathyJJ.Gastroenterology,2000,119:521535.6崔忠敏,李兆申,范群铭,等.非甾体类抗炎药致胃肠黏膜损伤流行 病学及其临床特点J.中华消化杂志,200

14、3,23(12):748750. 7刘铁夫,薄挽澜.加强对非甾体类抗炎药相关性溃疡的研究J.中 华消化杂志,20o3,23(4):197198.作者简介:李志婷(1965一),女,河北保定人,副主任医师,主要研究方 向:消化内科.收稿日期:20061213修回日期:20070122(责任编辑:董方立)(上接第41页)糖尿病的具体发病机制尚不清楚,但公认是由于胰岛素绝 对或相对分泌不足引起的代谢紊乱综合征.由于糖尿病患者的 手术耐受力较差,术后心,脑,肾等并发症的发生率明显高于一 般人,而且较易发生感染,有报道称3,糖尿病患者在进行THA (totalhiparthroplasty,全髋关节置换

15、)时,感染率呈上升趋势,可 发生9.7%的表层及6.5%的深层感染.所以糖尿病曾经认为 是人工关节置换术的禁忌证之一L4J.我们打破常规,对54例有 髋关节置换手术指征的糖尿病患者行人工关节置换术,近期取 得了良好的效果,远期效果有待于长期随访.就目前的结果我 们认为成功的关键是严格的围手术期治疗,熟练的关节置换技术和选择合适的假体.术前血糖应该控制在5.08.0mmol/L, 尿糖(；),(+)为宜,尿糖定量小于5g-10g/24fi,尿酮(一),无 酮症酸中毒【.手术在严格无菌手术室进行,最好在百级层流 手术间进行.手术应由有丰富髋关节置换手术经验的医生和护 士完成;麻醉由有丰富危重病人抢

16、救经验的麻醉师执行;选择操 作已经很熟练的工具和合适的假体,有利于缩短手术时间,减少 创伤,从而减少糖尿病患者感染的潜在因素.按照预防性应用 抗生素的原则使用抗生素I6J.我们对所有患者术前,术中和术 后均应用有效抗生素,选择抗生素骨水泥(可在术中用万古霉素 调配).术后应严密注意感染的发生,观察体温,血象,血沉,c一 反应蛋白的改变以及伤口局部的症状和体征,及时发现感染的 迹象,加以处理.注意保持患肢外展中立位,早期作到三不 (不同时屈髋内收内旋,不盘腿和不健侧卧位)防止脱位发生,注 意观察双下肢是否等长,异常疼痛,有无畸形等脱位迹象.糖尿 病患者的高血糖症可影响体内的钙,磷代谢,从而影响骨

17、骼的重 建及修复功能,高龄引起的骨量减少导致患者不同程度的骨质 疏松【.因而糖尿病患者置换术易出现假体松动.我们在本组 54例中,不论全髋或股骨头置换术,股骨柄假体安装均采用骨水 泥固定,可一定程度上预防假体下沉松动.术后坚持抗骨质疏 松治疗在一定程度上防治骨质疏松,从而减少假体下沉松动. 我们对有髋关节置换手术指征的老年糖尿病患者进行以上处 理,同样取得了较好的效果I8J.综上所述,我们认为,糖尿病患 者如果有髋关节置换手术指征,无心,脑,血管等严重并发症.血 糖控制良好,可以行人工髋关节置换术且近期疗效肯定. 参考文献1YONGKS,KAREEMBA,RUSLANGN,eta1.Riskf

18、actorsforin.fectionintotalhipreplacementsurgeryatHospitalKualaLumpurJ.MedJMalaysia.2001,(56SupplC):5760.【2JOHNSTONRC,FITZGERALDRHJr,HARRISWH,eta1.Clini.calandradiographicevaluationoftotalhipreplacement.AstandardsystemofterminologyforreportingrultsJ.JBoneJointSurgAm. 1990,72(2):161168.3GLYNNMK,SHEEHANJM.Thesignificanceofasymptomatie