科学与专业地进行抗菌药物管理

1、科学与专业地进行抗菌药 物管理细菌性感染领域面临的问题不挑战鲍曼丌劢杆菌耐药性丌断增加来自CHINET全国细菌耐药监测网数据262.840.740.939.961.47066.756.760.457.15048.130.931.535.359.461.449.252.458.310090807060504030201002005200620072008200920102011201220132014Year%耐药细菌面临无药可用的窘境ImipenemMeropenem细菌性感染领域面临的问题与挑战病死率上升、医疗费用上升Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 3

2、1:365; JAMA 2007; 298: 1763；JAC 2007; 59: 525.36.3/10万人5.8/10万人AIDSMRSAMSSAMRSA结核菌敏感株结核菌广泛耐药株增加2.18倍延长3-6倍NDM-1超级耐药细菌 引起社会恐慌死亡人数医疗费用病死率、 治疗周期社会恐慌4全球范围内新抗菌药研发速度逐年下降新 抗 菌 药 数 量161816141210864201983-19871988-1992 1993-1997 1998-20022003-2007 2008-2012年份美国FDA批准的新抗菌药物（按每5年期计）的下降趋势1410752细菌性感染领域面临的问题与挑战Cl

3、in Infect Dis 2011; 52(Suppl 5): S3972011年4月7日WHO卫生日主题“抵御耐 药性：今 天不采取 行动，明 天就无药 可用”抗菌药物管理的目的：Resistant bacteriaSusceptible bacteriaResistant bacteriaGene transfer减少抗菌药物的不合理应用减少抗菌药物的选择压力，减少耐药抗菌药物管理的最终目标：每个病人的抗菌药物的应用都是合理或基本合理的预防性应用治疗性应用目标治疗经验治疗抗菌药物临床应用实现了从无序到严格监管卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号201

4、2年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201232号抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号-2012.5.82013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201337号关于印发浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录的通知浙卫发 2012 168号-2012.7.26做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医函2014300号医院高度重视医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用 管理第一责任人层层落实责任制设立抗菌药物领导小组和工作组签订抗菌药物合理应用责任状，设定抗菌 药物应用控制指标卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理 应用情况作为综合目标考核晋升、评先评优的重要指

5、标抗菌药物整治成效2006年以来全国抗菌药物使用情况（使用率）71.272.970.969.667.361.449.248.9302010050406070802006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年全年前3季度使用率（%）开始抗菌药物临床 应用专项整治活动全年全年全年全年全年全年数据来源：全国抗菌药物临床应用监测网抗菌药物整治成效2006年以来全国抗菌药物使用情况（使用强度）数据来源：全国抗菌药物临床应用监测网72.176.074.880.177.666.959.847.050.0040.0030.0060.0070.0080.0090.00100.0

6、086.020.0010.000.002005年度 2006年度 2007年度 2008年度 2009年度 2010年度 2011年度 2012年度 2013年度*使用强度（ DDD/100人天）开始抗菌药物临 床应用专项整治 活动抗菌药物整治成效数据来源：全国抗菌药物临床应用监测网手术组预防用药抗菌药物使用率变化96.9%98.5%97.4%96.7%95.4%73.8%54.8%49.5%98.0%98.7%98.3%98.0%97.3%83.8%78.5%72.7%40.0%30.0%20.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%110.0%2006年2007年

7、2012年2013年*使用率（%）2008年2009年2010年2011年清洁切口手术组降幅11.0%-23.0%抗菌药物整治成效数据来源：全国抗菌药物临床应用监测网22.6%1.06%9.9%96.90%98.50%97.40%96.70%95.40%73.80%54.80%49.50%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年*25.6%25.6%22.6%1.06%9.9%类切口手术预防用抗菌药物的使用率抗菌药物管理中发现的问题不同医院病人群差异很大，考核指标相同考核指标设置存在

8、不足有的单位没有以临床感染病人的安全为 首要目标仅以完成考核目标为核心以检查时数据好看为目标科学与专业地管理抗菌药物从粗放式管理科学性:符合客观实际, 反映出事物的本质和 内在规律,。管理科学性：以科学 思想为指导，以事实 为依据。管理措施：符合抗菌 药物临床使用客观实 际。精细化管理专业性：是指人长时 期从事的具体业务作 业规范-医疗行业。管理专业化：标准化、规范化、科学化较 少差异。管理措施：遵循医疗 专业特征，符合医疗 行业特点。抗菌药物品种数（处方集）规定三级综合医院和儿童医院抗菌药物品种原则上 不超过50种妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则 上不超过40种二级综合医院、口腔医院

9、和肿瘤医院抗菌药物 品种原则上不超过35种精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种抗菌药物品种数规定同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原 则上每年不得超过5例次如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗 菌药物供应目录。深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规三代及四代头孢菌素,注射剂型不超过8个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不 超过4个品规抗菌药物品种筛选的科学和专业化由专业人员组成工作组进行品种筛选同一类中有主要特点的品种必须入选如氟喹诺酮类的左氧、环丙、莫西？碳青霉烯类的厄他培南、亚胺培能、美罗培能？ 复合制剂的哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑

10、巴坦？满足抗菌药物使用多样化、个体化的原则满足临床患者治疗优化方案的所有需求喹诺酮类第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙 星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星第四代：新喹诺酮类（newer quinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星20抗真菌药物多烯类两性霉素B两性霉素B脂制体吡咯类（azole）(三唑类, triazole）氟康唑（大扶康）伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素类（Echinocandins）卡泊芬净米卡芬净(Micafungin,)阿尼芬净(Anidulafungin)5-FC21

11、非HIV感染、非器官移植患者隐球菌性脑膜脑炎抗真菌治疗推荐建议非HIV染、非移 植患者治疗方案疗程证据诱导治疗AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)4周aB-IIAmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)6周bB-IIAmBd(每日0.71.0 mg/kg)6周cB-II脂质体AmB(每日3-4 mg/kg)或ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶4周dB-III巩固治疗：氟康唑(每日400 mg)8周B-III维持治疗：氟康唑(每日200 mg)6-12个月B-IIIa 无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、

12、治疗2周后CSF培养阴性的脑膜炎患者治疗4周，在治疗的后2周，可以改用AmB脂质体剂型代替AmBd治疗。b 合并神经系统并发症的患者，或治疗2周后CSF培养未阴转者，延长诱导治疗时间至6周。c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。d 不能耐受AmBd的患者。IDSA隐球菌病治疗指南(2010年)品种遴选存在的问题大家投票缺乏专业性、科学性没有考虑国内的客观实际新的、需要的药物进医院困难临购不能超5次，不科学很多常用品种不能入选：SMZco、呋喃妥因、5-氟胞嘧啶、磷霉素、 多西环素等等-抗菌药物使用品种集中，缺乏个体化细菌感染的病人：尽管均是细菌感染？看似相同，其实丌同感染部位丌一样病原菌丌一样耐药性丌一

13、样病人的状态丌一样肠杆菌科为可能病原体感染1.产ESBL危险因素判断2.病情危重判断三代头孢菌素，喹诺酮类等YESNO轻中度：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦重症感染：碳青霉烯类降阶梯治疗：头霉素类 氧头孢烯类送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗监测症状、体征、血炎症指标变化卫生部抗菌药物整治指标抗菌药物临床应用实行分级管理门诊抗菌药物处方比例不得超过20%（儿童25%）急诊抗菌药物处方比例不得超过40%（儿童50%）微生物检验样本送检率不得低于30%住院病人抗菌药物使用率不得超过60%1类切口抗菌药物使用率不得超过30%DDD（defined day dose）抗菌药物使用 强度力争

14、控制在40DDD以下儿童20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）科学设置考核指标1类切口抗菌药物使用率从笼统的 丌得超过30 %按照手术种类细化设置高限：避免盲目追求低值允许有充分依据的少数超管理要求的情况存在 避免围手术期丌合理的抗菌药物应用科学设置会诊要求：避免形式和虚假管理方式必须科学和人性化有培养结果和药敏才能使用特殊类 使用金额排名前三停药公示和处罚全院2013年12月-2014年2月抗菌药物数据红色圈内表示近三月呈下降趋势。蓝色圈表示数据较前有反弹趋势指标名称12月份1月份2月份外科清洁手术预防用药指标清洁手术预防用抗菌药物百分率29.8529.9725.55接受清洁手术者，术

15、前0.5-1.0小时内给药百分率100100100清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数1I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率81.0574.3374乳腺手术乳腺手术预防用抗菌药物百分率3.974.921.16乳腺手术术前0.5-1.0小时内给药百分率100100100乳腺手术预防用抗菌药物人均用药天数20.831甲状腺手术甲状腺手术预防用抗菌药物百分率1.757.275甲状腺术前0.5-1.0小时内给药百分率100100100甲状腺手术预防用抗菌药物人均用药天数0.511腹股沟疝手术0腹股沟疝手术预防用抗菌药物百分率8.576.254.76腹股沟疝术前0.5-1.0小时内

16、给药百分率100100100腹股沟疝手术预防用抗菌药物人均用药天数121ESBLs an emerging problemGlasswell et al, Healthcare-associated Infection and Antimicrobial Resistance Dept & Antimicrobial Resistance Monitoring and Reference Laboratory, Health Protection Agency, Colindale, London重症感染起始有效治疗极为重要病原检测种类少？ 病原检测的速度慢？有的地区政策要求使用特殊类抗菌 药

17、物需要有培养结果和药敏？重症感染需1小时内给予有效治疗科学管理DDD指标丌能机械看待DDD指标：低好，高丌好DDD指标直接分到医疗组是否合适低剂量使用、该联合的丌联合 急诊室重的病人没医疗组肯收应该把医院作为一个整体来考虑减少丌必要的联合减少抗菌药物的丌必要使用努力实现每个病人抗菌药物使用的科学和与业合适的抗菌药物选择Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感）正确的时机、剂量和给药途径- 确保感染部位达到 有效浓度Choose an appropriate init

18、ial antibiotic therapy (起始治疗恰当）Use optimal dosing (PD profiling)（合适的剂量，PK/PD）-MICSelect correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection（合适给药途径）ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.恰当的初始抗感染治疗蒙特卡洛模型模拟方法PK：（健康人或病人）PD：MIC （医院或地区）以PK/PD靶值为

19、标准， 筛选方案计算药效学模型（AUC:MIC, TMIC)PK 特性MIC达标概率(target attainment，TA%)-内酰胺类: 优化药物暴露时间PK/PD靶值：疗效最大化所需要的 %TMIC 头孢菌素类60%70%青霉素类50%碳青霉烯类 40% 4050临床疗效：85以上6070 最佳细菌学疗效Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.PK / PDparametersCmaxMICTime above MIC（g/mL）BCMIC升高：时间依赖性抗菌药物：TMIC明显缩短 浓度依赖性抗菌药物：Cmax/MIC

20、明显降低抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0 Q8h8218 430 817% 1615% 322%6410% 耐药替加环素剂量提高，PTA*也随之升高治疗cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg， q12h给药和100mg，q12h给药的PTA值 分别为0%和67.98%cSSSI患者(AUIC17.6)cIAI患者(AUIC6.96)治疗cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg， q12h给药和100mg，q12h给药的PTA 值分别为12.93%和96.6%*PTA：目标达成率；cSSSI：复杂性皮肤感染；cIAI：复杂性腹腔感染一项药代动力学研究，评估目前

21、常用的替加环素剂量PK/PD特性Xie J,et al.Int J Infect Dis. 2013 Oct 24. pii: S1201-9712(13)00300-7.多药联合治疗降低铜绿感染死亡率Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927MDR/XDR丌劢杆菌-联合方案病原菌治疗方案主体联合用药XDR-AB以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、 碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖 苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类， 可以联合使用氨基糖苷类

22、或者氟喹诺酮类中国鲍浙曼江丌大劢杆学菌医感学染院诊邵治逸不夫防医控院与家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85治疗细菌感染的抗菌药物选择感染诊断，感染部位？最可能的病原菌什么？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？ 对阳性结果的正确判定？耐药性的评估:是否为耐药菌？MRSA、PRSP机会有多少？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标CRP、PCT等合理给药方案：PK/PD参数优化从医院全局角度，控制抗菌药物使用强度？减少无指征使用抗菌药物（减少用药人数）减少丌必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少天数）减少院内感染的发生值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患 者个体，丌

23、建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据 病情和指南来合理使用药物2013年9月-2013年11月全院各科室 抗菌药物使用强度40DDDs住院患者抗菌药物使用强度排名前三的科室为：耳鼻喉科、危重医学、呼吸内科。住院患者抗菌药物使用强度较高科室6-8月与9-11月对比图与 6-8月相比， 9-11月所有住院患者抗菌药物使用强度较高科室的DDDs均有 所下降。（ICU由于6-8月重复统计问题无法计算精确）2013年9月-2013年11月全院各科室 清洁手术预防用抗菌药物百分率30%红色圈内为确实有清洁手术且清洁手术预防用抗菌药物百分率偏高的科室。其中心内科、眼科1、头颈外科、肿瘤外科清洁手术预防

24、用药率控制良好。血液内科、肿瘤放疗科无清洁手术，由于病例转床所致。清洁手术预防用抗菌药物百分率较高科室6-8月与9-11月对比图与 6-8月相比，9-11月清洁手术预防用抗菌药物百分率较高的科室中神经外科、 耳鼻咽喉科下降明显；肛肠外科明显上升（例数由2例上升到10例，且切口类型 一般都是清洁-污染手术或污染手术，但住院首页上均误选清洁手术）。抗菌药物使用量及使用金额排名对全院抗菌药物消耗量和 金额进行监测，并可显示 使用量排名前三位科室及 Attending2013年1月-11月全院急诊患者抗菌药物处方百分率趋势图必须建立完善抗菌药物应用技术支撑体系二级以上医院设置感染性疾病科，临床微生物 室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术 人员和临床药师要按年度为医师提供抗菌药物临床应用相关专 业培训，尤其是县级医院相关人员培训，对临 床科室抗菌药物临床应用进行技术指导加强信息化建设：实现抗菌药物临床应用全过 程控制；医院感染管理科建设 （专业方向）抗菌药物合理应用 支撑体系感染病科医院感染控 制科临床药师（抗感染临 床药师）浙江大学医学院附属邵逸夫医院临床微生物 实验室感染性疾病科建设The co