废气污染源在线监测系统

1、急诊抢救中循环系统监测 急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第1页主要内容1.循环系统监测概念与临床意义2.普通检测3.特殊循环系统监测4.导管技术急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第2页1.循环系统监测概念与临床意义概念 ： 血流动力学监测：是指依据物理学定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动规律性进行定量地、动态测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展了解和对临床治疗指导。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第3页1.循环系统监测概念与临床意义概念 ： 血流动力学：或称血液动力学，是血液在循环系统中运动物理学，经过对作用力、流量和容积三方面原因分析，观察并研究血液在循环

2、系统中运动情况。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第4页1.循环系统监测概念与临床意义血流动力学监测临床应用 ：维持最正确氧输送，确保组织灌注是血流动力学监测主要目标。 依据血流动力学特点把循环系统分为：阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。 急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第5页1.循环系统监测概念与临床意义血流动力学监测临床应用 ：在这五个部分当中，心脏作为动力源，维持着血液在循环系统中运动。所以，血流动力学基本原理多是从心脏角度出发，观察并研究五个部分相互影响。 急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第6页主要内容1.循环系统监测概念与临床意义2.普通检测3.特殊循环系

3、统检测4.导管技术急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第7页2.普通检测精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量 急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第8页2.普通检测：精神状态是脑组织血液灌流和全身物质循环情况 反应。比如病人神志清楚，对外界刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情冷淡，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反应脑因血循环不良而发生障碍。 急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第9页2.普通检测：皮肤温度、色泽是体表灌流情况标志。如病人四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽快速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。

4、 急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第10页2.普通检测：血压 收缩压(SBP) 主要由心肌收缩性和心排血量决定，其主要性在于克服各脏器临界关压； 舒张压(DBP) 其主要性是维持冠状动脉灌注压(CCP),因为CPP=DBP-LVEDP（左室舒张末压）； 脉压：即SBP-DBP。正常3040mmHg。 平均动脉压:是指心动周期平均血压，与心排血量和循环血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第11页2.普通检测：血压维持稳定血压在休克治疗中十分主要。 不过，血压并不是反应休克程度最敏感指标。比如心排出量已经有显著下降时，血压下降常滞后约40分钟；通

5、常认为收缩压90mnHg、脉压1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第17页2.普通检测：尿量是反应肾血液灌注情况有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全表现。 尿量4g/L，白血病及其它恶性肿瘤则低于1.8gL ，肝病20mg/L，肝病时FDP60mg/L ，或D-Di水平升高或阳性； 5、血涂片中破碎红细胞超出2等。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第27页3.特殊循环系统检测：胃肠粘膜内PH值监测 依据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于引发细菌移位、诱发脓毒症和MODS；而全身血液动力学检测常不能反应缺血严重器官组织实际情况。测胃粘

6、膜pHi，不但能反应该组织局部灌注和供氧情况，也可能发觉隐匿性休克。phi测定是用间接方法。 pHi正常范围为7.357.45。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第28页3.特殊循环系统检测：无创伤性血流动力学检测 是应用对机体组织没有机械损伤方法，经皮肤或粘膜等路径间接取得相关心血管功效各项参数，其特点是安全、无或极少并发症。方法有心电图(ECG)、自动化无创动脉压监测(NIBP)等急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第29页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测 是指经体表插入各种导管或监测装置直接测定各项生理参数，其特点有时可产生严重并发症 方法有：中心静脉压(CVP)监测、创伤动

7、脉压监测(IBP)等 急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第30页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测 动脉压是临床麻醉、重病监测基本指标之一 与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等原因相关急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第31页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第32页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：适应症1.外科危重病人和复杂大手术，如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血手术2. 体外循环心内直视手术3. 低温和控制性降压4

8、. 严重高血压和心肌梗死5. 各类重症休克6. 呼吸心跳停顿复苏后等急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第33页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：测压路径1.桡动脉 为首选路径，因穿刺和管理方便。2.股动脉 桡动脉穿刺困难时可选取，但应注意预防污染3.足背动脉4. 耾动脉、腋动脉极少使用急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第34页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：测压方法及注意事项1.仪器和器材(略)2.动脉穿刺插管术(略)3.Allen,s试验急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第35页3.特殊循环系统检

9、测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：Allen,s试验正常15秒系血供不足Allen,s试验汇报预计来自尺动脉掌浅弓血流7秒为Allen,s试验阳性，不宜选取挠动脉穿刺插管急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第36页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管直接测压法：并发症及防治1.并发症有血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等2.动脉插管后血栓形成与以下原因相关：（1）置管时间（2）导管粗细和材料（3）病情和用药（4）测压部位（5）其它急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第37页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测动脉穿刺插管

10、直接测压法：预防常规行Allen,s试验注意无菌操作降低动脉损伤经惯用肝素稀稀释液冲洗发觉末梢循环欠佳应及时处理 急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第38页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压 经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉，也可经股静脉用较长导管插入至下腔静脉，能够测量中心静脉压（CVP）。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第39页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压 中心静脉由四种成份组成1.右心室充盈压2.静脉内壁压即静脉内血容量3.作用于静脉外壁压力4.静脉毛细血管压急诊抢救培训 废气污染源在

11、线监测系统第40页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压 中心静脉临床意义： 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态改变，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提醒有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提醒心功效不全。 中心静脉压升高，血压正常，提醒容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提醒严重心功效不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提醒心功效不全或血容量不足，可予补液试验。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第41页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压影响中心静脉压原因：病理原因：张力性气胸、心包填塞、右心及

12、双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液原因：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第42页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压影响中心静脉压原因： 药品原因：测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故普通用等渗液测压。 其它原因：零点位置不正确（高则中心

13、静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第43页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测肺动脉压检测漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉, 经过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得压力称为肺动脉（PAP）在肺小动脉嵌入部位测得压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）二者反应左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功效不全时，进行监测很有必要。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统

14、第44页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测肺动脉压检测适应症：ARDS患者诊治低血容量休克患者扩容监测指导与评价血管活性药品治疗时效果急性心肌梗死区分心源性和非心源性肺水肿急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第45页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测肺动脉压检测并发症与防治：心律失常气囊破例肺动脉出血和破例其它并发症 感染、肺栓塞、导管打结急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第46页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测CO是指一侧心室每分钟射出总血量，正常人左右心室排血量基本相等。CO是反应心脏排血功效主要指标对评价病人心功效含有主要意义。急诊抢救培训 废气污

15、染源在线监测系统第47页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测测量方法：温度稀释发连续心排出血量测定（CCO）心阻抗血流图多普勒心排血量监测急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第48页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测CO相关血流动力学指标正常值：CO 48L/min（心输出量）CI 2.84.2L/min/ m2(心脏指数)SV 60-70ml/beat（每分钟搏出量）SI 41-51ml/m2（心搏指数）急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第49页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测无创心排血量：生物阻抗法（TEB）超声多普勒法 二氧化

16、碳无创性CO测定法急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第50页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测无创心排血量：生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance, TEB)超声多普勒法 二氧化碳无创性CO测定法急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第51页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测超声多普勒法 ：食道超声：经过测定红细胞移动速度推算降主动脉血流；其M型探头可直接测量降主动脉直径大小，从而提升了测量结果准确性计算公式为：CO降主动脉血流降主动脉横截面积70急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第52页3.特殊循环系统检测：创伤性

17、血流动力学检测心排血量检测超声多普勒法 ： 主要用于心脏病人围术期血流动力学监测，以指导临床治疗。除了测定CO以外，血流波形还能提供心肌收缩、前负荷、后负荷等左心功效信息。 不足之处是经食道导管定位较难，易受手术操作及电刀干扰，不适合用于食管疾病，主动脉球囊反搏及主动脉严重缩窄病人。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第53页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量监测：肺动脉压、肺楔嵌压与心排血指数监测前负荷反应心功效。左心室舒张终末压力与左心房压力相等，基本上也与肺静脉压力相近，当将带有气囊导管送入肺动脉分支并将气囊充气使肺小动脉暂时嵌闭，这

18、时导管顶管所受压力基本靠近肺静脉和平均左心房压力 。气囊漂浮导管(Swan Ganz catheter)进行右心导管监测右侧心腔和肺动脉压、肺动脉嵌压(Pcwp)和心排血指数等心腔血流动力学功效指标 。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第54页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测肺动脉压波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相同，但波形出现稍早，波幅较小。数值：PAP正常值：收缩压为1525mmHg(200一333kPa)，舒张压为512mmHg(0667-160kPa)。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第55页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测肺毛细

19、血管楔压正常值为512mmHg(0667160kPa) PAWP15mmHg提醒容量过多或伴左心功效不全，有发生肺水肿危险性。经过容量负荷试验，观察PAWP改变，能更准确判断患者容量状态。 急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第56页3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测心排出量检测：CO惯用于低血压分析：CO测定有利于低张力状态如体循环血管阻力(SVR)低、低CO或二者均低时诊疗。如CO降低，再测定心率(HR)有利于明确其原因是否与心率或心室实际功效相关。测量方法：温度稀释法 。急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第57页主要内容1.循环系统监测概念与临床意义2.普通检测3.

20、特殊循环系统监测4.导管技术急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第58页4.导管技术Swan-Ganz导管PiCCO方法进行血流动力学监测急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第59页4.导管技术Swan-Ganz导管急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第60页4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测目标：早期发觉病人血液动力学改变判别一些心衰、休克病人病因指导严重血液动力学障碍病人治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第61页4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测指证：复杂心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人术中或

21、术后监测和处理急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第62页4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测压力图形：急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第63页4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第64页4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第65页4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第66页4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：急诊抢救

22、培训 废气污染源在线监测系统第67页4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：PAEDP（肺动脉舒张末压）与PAWP:无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP心功效不全时 LVEDPPAEDP 有相关性PAWP 12mmHg为异常 18mmHg不宜扩容 25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP（肺动脉压）与LVEDP相关性不好急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第68页4.导管技术Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管监测可测得参数：心排血量（CO）： 原理是经过漂浮导管在右心房上部一定时间注入一定量冷水，该冷水与心内血液混合，使温度下降，温

23、度下降血流到肺动脉处，经过该处热敏电阻监测血温改变。其后低温血液被去除，血温逐步恢复。肺动脉处热敏电阻所感应温度改变，统计温度稀释曲线。经过公式计算出CO。 成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。 正常值：6.02.0L/min急诊抢救培训 废气污染源在线监测系统第69页4.导管技术急诊抢救培训 Swan-Ganz导管PiCCO方法进行血流动力学监测废气污染源在线监测系统第70页4.导管技术PiCCO方法进行血流动力学监测PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合方法基本原理： 心搏量同主动脉压力曲线收缩面积呈正比；主动脉阻力不一样，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校正常数： 置入中心静脉导管，置入带温度感知器特制动脉导管，将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连，进行3次热稀释法测定心排血量，对脉搏轮廓心输