一、首诊负责制度

1、PAGE PAGE 86首诊负责责制度1、 凡第第一个接接待患者者的科室室和医师师为首诊诊科室和和首诊医医生。首首诊医师师发现涉涉及他科科或确系系他科患患者时，应在询询问病史史、体格格检查、写好病病历并进进行必要要的紧急急处置后后，请有有关科室室会诊或或转科，不得私私自涂改改科别，或让患患者去挂挂号处更更改科别别。遇多发伤伤、跨科科疾病或或诊断未未明的伤伤员，首首诊科室室或首诊诊医师应应首先承承担主要要诊治责责任，并并负责及及时邀请请有关科科室会诊诊，组织织抢救，被邀科科室必须须随找随随到，在在未明确确收治科科室前，首诊科科室和首首诊医生生应该负负责到底底。需转院，且病情情允许搬搬动时，由首诊

2、诊科室向向医务处处汇报，落实好好接收医医院后方方可转院院。若遇批量量伤病员员时，由由首诊科科室医师师通知科科主任，科主任任通知院院医务处处、调度度室，由由院组织织、安排排并指挥挥抢救。涉及两科科以上疾疾病患者者的收治治，由医医务处组组织会诊诊协调解解决，各各科均应应服从。查 房 制 度度 (一)、查房制制度科主任、主任医医师每周周12次查查房，各各医疗组组长（主主治医师师）、住住院医师师、实习习医师、护士长长及有关关人员参参加。重重点解决决疑难病病例、审审查新入入院、危危重病人人的诊断断、治疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、护理理质量；听取医医师护士士对诊疗疗

3、护理工工作的意意见，提提出改进进措施；进行必必要的教教学工作作；检查查关键医医疗制度度的执行行情况。医疗组长长（主治治医师）每日上上午查房房一次，住院医医师、实实习医师师参加。对所管管病人进进行系统统的查房房；对新新入院、危重、诊断未未明、治治疗疗效效不好的的病人进进行重点点检查和和讨论；听取医医师护士士的反映映，倾听听病人及及家属的的陈述；检查病病历并纠纠正错误误记录；了解病病情变化化并征求求意见；检查医医嘱执行行情况及及疗效。住院医师师每日至至少查房房一次，下午和和手术日日重点巡巡视，实实习医师师参加。在医疗疗组长（主治医医师）查查房前带带领实习习医师仔仔细询问问和检查查所管的的病人，上级

4、医医生查房房时，要要做好准准备并报报告病情情。重点点巡视重重危、疑疑难、待待诊断、新入院院、术后后病人；下午重重点巡视视重危、手术后后病人；检查当当天医嘱嘱执行情情况，检检查化验验单报告告并分析析其结果果，提出出进一步步检查和和治疗意意见；给给予必要要的临床床医嘱并并开写次次晨特殊殊检查医医嘱；主主动征求求病人及及家属对对医疗、护理、生活等等方面的的意见，耐心解解释。（二）、查房程程序1、查房房前住院院医师（实习医医师）先先查所管管病床。2、主治治医师重重点查新新、重、疑难病病例，巡巡视本组组所有普普通病床床，查房房根据实实际情况况可简可可繁。3、常规规应带病病志查房房4、外科科首先查查看当日

5、日准备手手术的病病人，包包括术前前检查、定位、诊断等等。查房房时应先先查危重重、疑难难病人及及新病人人。（三）、查房内内容1、新住住院病人人住院（实实习）医医师汇报报病史或或病情变变化，病病人目前前的治疗疗情况以以及进一一步处理理意见。主治医师师查阅病病志，复复核病史史及体征征并进行行现场指指导并示示范（如如规范的的体征检检查方法法）。上级医师师高度概概括病史史，如新新病人的的病史体体征及诊诊断依据据，并指指出汇报报中的错错误，结结合病人人对下级级医师的的诊断、处理表表态并讲讲明理由由。查房分析析除诊断断、鉴别别诊断外外，要涉涉及治疗疗措施、依据及及目的，并对辅辅检进行行分析。有针对的的涉及新

6、新知识、新技术术。2、已被被查过房房的病人人住院（实实习）医医师汇报报评价病病人目前前症状、体征及及化验结结果，提提出进一一步诊疗疗意见；了解下下级医师师对该病病人、该该疾病的的掌握情情况。主治医师师对入院院后诊治治经过及及目前存存在的问问题进行行总结，对前次次查房诊诊断及处处理进行行修正。主治医师师查房时时应对上上一次查查房意见见的执行行情况、检查项项目进行行复核，分析结结果，提提出进一一步检查查的原因因。对危重疑疑难病例例，应重重点提出出目前紧紧急处理理措施。（四）、查房方方法1、注意意诱导式式查房方方法，发发挥下级级医师、学生的的主观能能动性。2、注意意医学模模式的转转变，对对患者态态度

7、要和和蔼，通通过医患患交流减减轻病人人对疾病病的恐惧惧及病人人家属的的焦虑心心情，减减少各种种纠纷的的发生。3、使用用规范语语言并注注意语言言的艺术术性。（五）、查房纪纪律1、凡主主治医师师查房时时，本组组住院（进修）医师不不得缺席席、迟到到、早退退或中途途离开，主任查查房，下下级医生生一概不不得缺席席。2、查房房期间不不得开手手机。3、注意意查房秩秩序及个个人仪表表。病历讨论论制度各科应选选择适当当的在院院、出院院或死亡亡病历进进行定期期讨论，原则上上每月讨讨论一次次，此讨讨论可与与“疑难病病例讨论论”、“死亡病病例讨论论”并列实实行，倡倡导开展展独立的的“病例讨讨论”。 临床病例例讨论会会

8、，可一一科举办办，亦可可几科联联合举办办，联合合举办应应与医务务处联系系，由医医务处负负责召集集他科人人员，包包括病理理科人员员参加。病历讨论论会前，各科室室应做好好讨论准准备工作作，讨论论材料由由主治科科室经治治医生准准备，书书面摘要要材料应应事先发发给参加加讨论的的人员，预做发发言准备备。讨论由主主治科室室主任主主持，并并负责解解答有关关病情、诊断、治疗等等方面的的问题，提出分分析意见见，由经经治医生生报告病病人病情情，会议议结束时时由主持持人做总总结。临床病历历讨论（临床病病理）应应有记录录，其记记录可全全部或摘摘要归如如入病历历。6、 各病病房有疑疑难护理理病例报报护理部部，由护护理部

9、根根据科系系特点召召集相关关人员立立会，由由负责主主管护士士师准备备病例资资料并报报告病情情，结合合病人症症状、病病因、提提出护理理问题及及观察方方法，供供大家讨讨论并详详细记录录。(一)、疑难病病例讨论论制度1、 凡凡遇诊断断不明、治疗困困难或典典型病例例，由科科主任或或主治医医师提交交全病房房医师进进行讨论论，必要要时提交交内、外外科系统统内或请请有关专专科联合合讨论。讨论由科科主任或或副主任任主持，主治医医师或管管床医生生准备汇汇报资料料，有关关人员参参加，其其他医师师充分发发言，科科主任总总结。各科室每每月至少少组织一一次疑难难病例讨讨论会，每周一一次的科科主任查查房不能能替代疑疑难病

10、例例讨论。记录要求求：讨论日期期：主持人及及参加人人员的姓姓名和专专业技术术职务：患者姓名名： 性别： 年年龄：住院号： 入院院时间： 入院院诊断：负责住院院医师： 负责责主治医医师：讨论目的的：明确确诊断、提出治治疗方案案每人的讨讨论意见见：科室综合合意见：经讨论论明确的的主要问问题、治治疗措施施 记录医医师签名名：*同时将将上述项项目记录录在疑难难病例讨讨论本中中。（二）、死亡病病例讨论论制度1、凡死死亡病例例（包括括放弃抢抢救病例例）均应应进行讨讨论。2、死亡亡病例讨讨论应在在病人死死亡后一一周内召召开，特特殊病例例应及时时讨论，尸检病病例，待待病理结结果报告告后进行行（一般般为尸检检主

11、管部部门报告告下达之之后进行行）死亡病例例讨论由由科主任任主持，医护和和有关人人员参加加，必要要时医务务处派员员参加，主治医医师或经经治医生生准备资资料、报报告病例例并做记记录。讨论目的的：明确确死因。重点记记录诊断断意见、死亡原原因分析析、抢救救措施、经验总总结、国国内外对对本病在在诊治上上的先进进成果和和办法等等，从诊诊断、治治疗、护护理等各各方面认认真吸取取经验教教训。记录要求求：一般项目目 姓名 性别别 年年龄 住院院号讨论日期期主持人及及参加人人员姓名名专业技技术职务务讨论意见见主持人综综合意见见 记录录医师签签名、各科科死亡病病例讨论论记录应应按格式式记录，其讨论论内容另另起一页页

12、用病历历纸记录录后置病病程记录录中，内内容为经经过科质质量、安安全领导导小组认认真斟酌酌的讨论论内容。（三）、术前讨讨论制度度1、 术前讨讨论是指指因患者者病情较较重，较较复杂或或手术难难度较大大，手术术前在上上级医师师的主持持下，对对拟施手手术方式式和术中中可能出出现的问问题及对对应措施施所做的的讨论。2、 甲甲类以上上手术、探查性性手术、年老体体弱、合合并其他他重要疾疾病或有有其他特特殊情况况者均应应讨论。3、 讨讨论由科科主任主主持，主主治医师师、手术术医师、麻醉医医师、护护士长、护士及及有关人人员参加加。4、 讨讨论前主主治医师师（医疗疗组长）及管床床医生要要尽可能能准备好好病人的的一

13、切资资料，包包括化验验、仪检检、会诊诊、放射射片等。5、 由相应应级别的的医师报报告病史史。6、 讨讨论内容容：手术指征征、手术术方案、术前准准备情况况、术中中及术后后可能发发生的意意外及并并发症、后遗症症及防范范措施，术后观观察事项项，护理理要求，需向家家属交代代的问题题等。要要记录参参加者的的发言内内容，急急诊手术术来不及及书写术术前讨论论记录者者，可在在术后记记录中写写明术前前情况、术前诊诊断及手手术指征征。7、 讨讨论情况况由经治治住院医医师用病病历纸记记录，置置于病程程记录中中，格式式如下：姓名 性别 年龄龄讨论日期期参加讨论论者的姓姓名和专专业技术术职务术前诊断断诊断依据据手术指征

14、征手术方案案术前准备备术中可能能发生的的情况及及防范措措施拟施手术术名称拟施麻醉醉方式 记记录者签签名危重病人人抢救制制度1、对凡凡病情危危重，短短期内可可能有生生命危险险的病人人均应积积极抢救救。2、对“三无病病人”（无单单位、无无家属、无医药药费），应本着着“救死扶扶伤”的人道道主义精精神积极极抢救，并通知知保卫科科及医务务处与首首诊科室室协同寻寻找家属属。3、抢救救工作由由科室主主任组织织指挥，科主任任不在按按三级医医师负责责网落实实组织责责任，特特别重大大的抢救救工作要要通知医医务处和和主管院院长，以以利统一一组织协协调抢救救工作。4、医疗疗科室应应听从统统一调遣遣，行政政、后勤勤、辅

15、助助、医技技科室应应积极配配合，全全力投入入抢救工工作，不不得以任任何借口口耽误抢抢救时间间。5、各科科室抢救救室物品品、药品品应存放放于固定定位置，每班交交接清楚楚，并指指定专人人负责定定期清洁洁、消毒毒、清理理、补充充。6、急诊诊科的抢抢救病人人需待病病人病情情稳定后后派人护护送入病病房，必必要时联联系救护护车护送送。7、急诊诊科建立立抢救登登记本，如实记记录抢救救病员的的病情、抢救过过程、经经验教训训，及参参加抢救救人员的的名单。8、由于于各种原原因家属属坚决放放弃治疗疗，要经经三级医医师（主主任或副副主任医医师、主主治医师师、住院院医师）同时确确认无抢抢救价值值，或虽虽有一定定抢救价价

16、值，但但家属拒拒绝抢救救，主管管医师应应在病程程录中就就病情预预后进行行详细说说明，并并请家属属阅后在在病程记记录纸上上书写“放弃治治疗，责责任自负负”等字样样，履行行签字手手续并存存留备查查。医师外出出会诊、手术管管理制度度1、 医医师外出出会诊，是指医医师经所所在医疗疗机构批批准，为为其他医医疗机构构中特定定患者开开展执业业范围内内的诊疗疗活动，医务人人员未经经医务处处批准，不得离离院从事事任何与与职业相相关的医医疗活动动。2、患者者在诊疗疗活动中中因病情情需要或或患者要要求，需需请外院院医务人人员到院院会诊、手术者者，由经经治科室室向患者者说明病病情、会会诊费用用及交通通费用，征得患患者

17、同意意后，报报医务处处批准备备案方可可执行（患者不不具备行行为能力力时应征征得患者者监护人人或近亲亲属同意意）。3、外请请他院医医师来我我院会诊诊、手术术，需由由医务处处开具书书面会诊诊、手术术“邀请函函”，其内内容包括括：拟会会诊、手手术患者者病情摘摘要、拟拟请医师师姓名、专业、技术职职称、会会诊目的的、理由由、时间间及费用用等情况况，加盖盖医务处处公章，由邀请请科室持持邀请函函或由医医务处向向受邀请请单位医医政部门门联系后后执行，由电话话联系的的事后应应及时由由请人科科室负责责补办书书面手续续。4、我院院医师外外出会诊诊、手术术，以不不影响本本科室诊诊疗工作作为先决决条件，有可能能与院工工

18、作冲突突者，必必须事先先向医务务处说明明清楚，经批准准同意后后方可离离院。5、具有有下列情情况之一一，我院院不外派派会诊、手术人人员：、邀请请会诊、手术患患者需解解决的问问题非我我院或邀邀请方医医院诊疗疗科目之之内内容容的；、虽为为我院具具有的诊诊疗科目目，但我我院不具具备完全全解决邀邀请方问问题能力力的；、邀请请方不具具备必要要的技术术力量、设备、设施，不能为为会诊、手术提提供必要要医疗安安全保障障的。6、医师师接受会会诊、手手术任务务后，应应当详细细了解患患者病情情，亲自自检查患患者，完完成相应应工作，并认真真书写医医疗文件件。7、医师师在会诊诊、手术术工作中中，应当当严格执执行有关关卫生

19、法法律、法法规和诊诊疗规范范、常规规。8、医师师在会诊诊等工作作中发现现难以胜胜任的会会诊工作作，应该该及时、如实告告之邀请请医院，并终止止会诊；医师在在会诊过过程中发发现邀请请方医院院的技术术力量、设备、设施条条件不适适宜收治治该患者者，或难难以保证证医疗安安全的，应当建建议患者者转往其其他具备备收治条条件的医医疗机构构。9、会诊诊、手术术结束后后2日之之内，会会诊、手手术医师师应将诊诊治情况况如实报报告给医医务处及及所在科科室。10、医医生在外外出会诊诊、手术术过程中中发生医医疗事故故争议，有邀请请单位全全权负责责解决、处理，我院概概不承担担任何责责任。11、我我院医师师到市内内会诊费费每

20、次1100元元；手术术费暂定定每次22005000元（以病情情难易待待定）。外请专专家来院院会诊、手术费费用：请请市内专专家费同同前；请请上级专专家，会会诊费每每次2000元、手术费费暂定每每次500010000元。办理以以上事宜宜应在会会诊、手手术之前前，由办办理人在在办理邀邀请手续续同时将将费用交交付受邀邀请医院院，由医医院开具具正式收收据，收收据由会会诊、手手术医生生在诊疗疗工作结结束之前前交给患患者或邀邀请医院院。12、我我院外出出会诊、手术医医生，每每半年提提取以上上费用的的80%做为劳劳动报酬酬，遇国国家法定定节、假假日外出出会诊、手术，提取费费用的990%，提取手手续由医医务处统

21、统一办理理。13、属属诊疗需需要邀请请会诊、手术，其费用用由医院院承担，属患者者特殊需需求提出出邀请的的，费用用由患者者承担。14、医医师外出出会诊、手术，不得接接受邀请请医院超超出规定定的报酬酬，不得得收受或或索要患患者及其其家属的的钱物，不得谋谋取其他他不当得得利，违违反本制制度将退退回不当当得利，全院通通报批评评并处以以处罚。15、医医师接受受卫生行行政部门门调遣到到其他医医疗机构构开展诊诊疗活动动的不适适用本制制度。院内会诊诊制度1、 患患者在门门诊就诊诊或住院院期间需需要其他他科室协协助诊疗疗时，应应及时申申请院内内会诊。对疑难难、危重重、预后后不良或或有医疗疗纠纷倾倾向的病病例，要

22、要及时会会诊。2、 门门诊患者者会诊由由经治医医生书写写门诊病病志，要要写清会会诊目的的（疾病病）及其其他事项项。3、 科科内会诊诊：由经经治医师师或主治治医师提提出，科科主任负负责召集集科室有有关医务务人员参参加。4、 科科间会诊诊：由经经治医生生提出、科主任任同意，经治医医生书写写“请求会会诊记录录”并负责责联系，急者直直接电话话联系。被邀请请人员必必须随请请随到（院内会会诊不得得超过224小时时，急会会诊5分分钟到位位），会会诊记录录时间为为医生到到位时间间，看完完病人即即刻完成成记录。5、 经经治、主主治医生生应陪同同会诊并并详细介介绍病史史，会诊诊医生要要详查病病情，与与之共同同商讨

23、，提出明明确的会会诊意见见，若需需转科，要写明明具体时时间及联联系人，如遇难难以解决决的问题题，应及及时请上上级医生生再会诊诊，直至至解决问问题为止止。会诊诊记录由由会诊医医生书写写，完成成会诊医医生的技技术职称称不得低低于“主治医医生”。6、 院院内扩大大会诊：由科主主任提出出，经医医务科同同意并确确定会诊诊时间，通知有有关人员员参加，被邀请请人员技技术职称称不得低低于“副主任任医师”，会诊诊由申请请科室主主任主持持，医务务科派人人参加做做好记录录。7、 手手术科室室的科间间会诊如如涉及相相应的手手术或处处置，所所书写的的“会诊记记录”或“请会诊诊记录”不得替替代“术前小小结”及“术前讨讨论

24、”内容，应根据据需要另另行书写写“术前小小结”或“术前讨讨论”内容。8、专科科会诊：由医务务人员陪陪同、携携带书写写好的会会诊请求求记录到到被邀科科室会诊诊。9、 院院外会诊诊：本院院不能解解决的疑疑难病例例，由科科主任提提出，经经医务处处同意，并与有有关单位位联系，确定会会诊时间间、地点点，会诊诊由申请请单位科科主任或或院领导导主持，必要时时，携带带病历，陪同病病人去院院外会诊诊。10、 凡会诊诊一律书书写“会诊记记录”，紧急急会诊时时可会诊诊后补写写，补写写时间不不得超过过2小时时。11、 会诊书书写格式式：请 科会会诊记录录 姓姓名 性别 年年龄简要介绍绍本科病病情及诊诊疗经过过所出现的

25、的他科症症状、体体征、 有关检检查结果果及初步步意见请求 科科会诊的的目的 申请请会诊医医师签名名12、会会诊记录录书写格格式如下下： 科会会诊记录录 科会诊诊记录 日期 姓名 性别 年年龄会诊意见见及诊断断处理意见见 会诊医医师签名名查对制度度（一）、临床科科室1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病人姓名名、性别别、床号号、住院院号,转转抄和执执行医嘱嘱，要下下班核对对上班，每周总总核对一一次，由由护士长长签字或或盖章。2、执行行医嘱与与做各项项处置操操作前、操作中中、操作作后，要要进行三三查七对对一注意意（三查查：查药药物有无无沉淀、变质、安瓿有有无裂痕痕、瓶口口有无松松动；查

26、查药物有有效期、配伍禁禁忌；查查针筒是是否完好好、有无无漏气、针头是是否锐利利、是否否带钩弯弯曲。七七对：对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；一注意意：注意意用药后后反应）。3、查对对病人床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂量、浓度、时间、用法。4、使用用药物前前要检查查质量、标签、有效期期和批号号，不符符合要求求，不得得使用。5、给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒麻、限限局药时时要经过过反复核核对；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。6、输血血前，需需经两人人核对，无误后后方可输输入，输输血时需需注意观观察，保保证安全全。（二）、手术室室1、接病病人时，要查对对科别、床

27、号、姓名、性别、诊断、手术名名称、术术前用药药、血型型、药物物过敏试试验结果果等。2、手术术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用药。3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点沙垫、纱布、棉球、敷料和和器械数数并准确确登记，“双签”、“双登”。4、凡手手术留取取的标本本，应及及时登记记，核对对科别、姓名、部位、标本名名称。（三）、药局1、配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌，2、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对药袋标标签与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有

28、效期期；查对对姓名、年龄，并交代代用法及及注意事事项。（四）、血库1、血型型鉴定和和血交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配合合试验结结果、血血瓶（袋袋）号、采血日日期、血血液质量量。（五）、检验科科1、采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名、检验目目的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量与质质量。3、检验验时，查查对试剂剂、项目目、化验验单与标标本是否否相符。4、检验验后，查查对目的的、结果果。5、发报报告时，查对科科别、病病房。（六）、病理

29、科科1、收集集标本时时，查对对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液液。2、制片片时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。3、诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。4、发报报告时，查对单单位。（七）、放射科科1、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。2、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3、发报报告时，查对科科别、病病房。（八）、理疗室室、针灸灸室1、各种种治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频频治疗时时，查对对极性、电流量量、次数数。3、高频

30、频治疗时时，检查查体表、体内有有无金属属异常。4、针刺刺治疗前前，检查查针的数数量并质质量，取取针时，检查针针数及有有无断针针。（九）、仪检科科1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、发报报告时，查对科科别、病病房。（十）、供应室室、手术术准备室室1、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2、发器器械包时时，查对对名称、消毒日日期。3、收器器械包时时，查对对数量、质量、清洁处处理情况况。手术准入入制度手术是手手术科室室医生治治疗病人人的重要要手段，为使手手术科室室医生在在本专业业领域内内

31、纵深钻钻研、发发展，保保证病人人医疗质质量与安安全，制制定本制制度：1、骨外外科应从从事本专专业科目目内的手手术。2、神经经外科限限于“头部”手术范范围,包包括椎管管内神经经瘤。3、儿外外科可从从事144周岁以以下儿科科范畴及及普外科科丙类以以下手术术。4、胸外外科限于于开胸手手术范围围（贲门门癌开胸胸手术归归胸科）。5、肛肠肠科手术术限于肛肛门及直直肠腺瘤瘤（不开开腹）手手术，不不得行涉涉及肠道道及肛管管癌类手手术。6、肿瘤瘤外科限限于直肠肠、乳腺腺肿瘤类类手术，胃癌与与大肠癌癌收到普普外与肿肿瘤外科科均可，病人收收到哪个个科可在在哪个科科行手术术（仅限限于以上上两个科科室）。7、普外外科除

32、不不得行乳乳腺、直直肠肿瘤瘤类手术术外，可可行腹部部本专业业内的一一切手术术。8、泌尿尿外科、眼科应应行本专专业疾病病科目手手术9、外科科系统术术中涉及及他科疾疾病，均均应及时时请相应应科室专专业人员员到场参参加手术术，不可可包办代代替。10、耳耳鼻喉、口腔科科应各行行自己专专业手术术，不可可越科。11、本本制度下下发后发发生跨科科手术，无论任任何原因因一经查查出，病病人全部部收入划划归应手手术科室室，院将将另处经经济处罚罚。手术审批批制度中型以下下手术，手术前前应书写写“术前小小结”，经主主治医师师同意并并审批签签字后可可行手术术。中型、中中型以上上手术、甲类、探查、复杂疑疑难手术术均需进进

33、行“术前讨讨论”，并做做好讨论论记录，由科主主任签署署手术通通知单方方可手术术。至残、截截肢手术术、器官官摘除、新开展展的手术术，大型型、疑难难、复杂杂、危险险性较大大的手术术，术前前要填写写重危危患者（或大）手术审审批单，经科科主任、主管院院长批准准，医务务处备案案方可行行手术，手术通通知单由由科主任任填写。未按以上上规定执执行或未未完成手手术审批批手续，不得施施术，麻麻醉科有有权拒绝绝接收手手术通知知单。医师值班班、交接接班制度度1、各科科室实施施24小小时值班班制度。内科一一线班为为住院医医师（包包括实习习医师）、主治治医师，副主任任医师以以上医生生值二线线班；外外科各科科主任为为二线值

34、值班医生生，妇、儿、五五官等其其它各科科室具有有执业医医师资格格的医师师独立值值班。2、值班班医师负负责当班班内病房房各项临临时医疗疗工作和和病员临临时情况况的处理理；完成成新入院院病人的的各项检检查及病病志的书书写，并并给予必必要的医医疗处置置；值班班结束时时应向接接班人清清楚交代代对病人人应观察察的问题题，不做做交班出出现问题题的由值值班医师师负主要要责任。对危重重病人应应做好病病程记录录及抢救救措施记记录。3、值班班医师要要主动巡巡视病房房，对新新病人和和危重病病人应仔仔细观察察病情变变化，接接到值班班护士和和病人家家属的病病情报告告，应立立即前往往视诊。4、值班班医师遇遇有疑难难问题，

35、应及时时请示二二线或相相应的上上级医师师，必要要时请科科主任到到班会诊诊、处理理。5、值班班医师在在下班前前应将危危重病人人，新病病人、一一级护理理病人及及其它特特殊病人人病情及及处理事事项记入入交接班班本,并并向接班班医师做做好病人人交接工工作，交交班记录录应在交交班前由由交班医医师书写写完成,接班记记录应由由接班医医师于接接班后224小时时内完成成。6、值班班医师应应按规定定作息时时间准时时上岗交交接班。交接班班时，应应巡视病病室，了了解危重重病人情情况，接接班医师师认为交交清病情情后，交交班医师师方能离离开工作作岗位。7、医师师值班时时间内不不得阅读读非专业业书籍，不得从从事与工工作无关

36、关的事情情，不得得擅离岗岗位，如如因紧急急会诊等等事宜需需暂时离离开科室室，内、外科医医生应向向二线医医生、其其它科室室医生应应向同班班医生、护士做做好交待待，说明明去向，会诊完完毕后应应尽快返返回岗位位。8、夜间间值班医医师必须须留宿值值班室，不得离离岗，午午夜122点后可可在值班班室歇息息，临睡睡前应再再次全面面巡视病病室，重重点巡视视新病人人、危重重病人、当日术术后病人人、一级级护理的的病人，并向护护士做好好交班。次晨66：300分前必必须起床床再次巡巡视病房房，并做做好危重重病人、一级护护理病人人、新入入院病人人以及夜夜间处理理病人的的病情记记录及交交班准备备。9、每晨晨交班时时，值班

37、班医师应应将病人人情况向向全科汇汇报并重重点向主主治医师师和科主主任报告告，向经经治医师师交清危危重病人人情况及及尚待处处理的工工作。10、值值班医师师值班当当日午后后可休息息半日，值班次次日处理理完毕日日常工作作后可离离岗 休休息一日日。二线线班值班班医师当当日午后后三时离离岗，次次日午后后可休息息半日。医疗告知知制度在医疗活活动中,医疗机机构及其其医务人人员应当当将患者者的病情情、医疗疗风险等等内容如如实告知知患者，及时解解答其咨咨询，但但应当避避免对患患者产生生不利后后果。告知项目目：医疗疗活动中中按医疗疗卫生法法规需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动包括括（1）特特殊检查查

38、（2）特殊治治疗（33）手术术（4）实验性性临床医医疗（55）输血血（6）特殊用用药（77）患者者病情危危重告知方法法：手术术由主刀刀医生、麻醉由由主麻医医生、治治疗由主主治医生生，用病病人能够够理解的的语言（或图绘绘）等方方式告之之，直至至病人或或家属彻彻底理解解并签字字为止。告知程序序：由患患者本人人签署同同意书，患者不不具备完完全民事事行为能能力时，应当由由其法定定代理人人签字；患者因因病无法法签字时时，应当当由其近近亲属签签字，没没有近亲亲属的，由其关关系人签签字；病病人如果果是抢救救患者，在法定定代理人人或近亲亲属、关关系人无无法及时时签字的的情况下下，可由由医疗机机构负责责人或者者

39、被授权权的负责责人签字字。附：根据据医疗疗机构管管理条例例规定定，特殊殊检查、特殊治治疗包括括以下内内容：有一定危危险性，可能产产生不良良后果的的检查和和治疗。由于患者者体质特特殊或者者病情危危重，可可能对患患者产生生不良后后果和危危险的检检查和治治疗。临床试验验性检查查和治疗疗。4、收费费可能对对患者造造成较大大经济负负担的检检查和治治疗。病历书写写基本规规范第一章 基本要要求第一条 病历历是指医医务人员员在医疗疗活动过过程中形形成的文文字、符符号、影影像、切切片等资资料的总总和，包包括门（急）诊诊病历和和住院病病历。第二条 病历书书写是指指医务人人员通过过问诊、查体、辅助检检诊断、治疗、护

40、理等等医疗活活动获得得有关资资料，并并进行归归纳、分分析、整整理形成成医疗活活动记录录的行为为。第三条 病历书书写应当当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病病历书写写应当使使用蓝黑黑墨水、碳素墨墨水，门门（急）诊病历历和需复复写的资资料可以以使用蓝蓝或黑色色油水的的圆珠笔笔。第五条 病历书书写应当当使用中中文和医医学术语语。通用用的外文文缩写和和无正式式中文译译名的症症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。第六条 病历书书写应当当文字工工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语句通通顺，标标点正确确。书写写过程中中出现错错字时，应当用用双线划划在错字字上，不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法

41、掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。第七条 病历当当按照规规定的内内容书写写，并由由相应医医务人员员签名。实习医务务人员、试用期期医务人人员书写写的病历历，应当当经过在在本医疗疗机构合合法执业业的医务务人员审审阅、修修改并签签名。进修医务务人员应应当由接接收进修修的医疗疗机构根根据其胜胜任本专专业工作作的实际际情况认认定后书书写病历历。第八条 上级医医务人员员有审查查修改下下级医务务人员书书写的病病历的责责任。修修改时，应当注注明修改改日期，修改人人员签名名，并保保持原记记录清楚楚、可辨辨。第九条 因抢救救急危患患者，未未能及时时书写病病历的，有关医医务人员员应当在在抢救结结束后66小时内内据实补补

42、记，并并加以注注明。第十条 对按照照有关规规定需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动（如如特殊检检查、特特殊治疗疗、手术术、实验验性临床床医疗等等），应应当由患患者本人人签署同同意书。患者不不具备完完全民事事行为能能力时，应当由由其法定定代理人人签字；患者因因病无法法签字时时，应当当由其近近亲属签签字，没没有近亲亲属的，由其关关系人签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或近亲属属、关系系人无法法及时签签字的情情况下，可由医医疗机构构负责人人或者被被授权的的负责人人签字。因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签

43、签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。第二章 门（急急）诊病病历书写写要求及及内容第十一条条 门（急）诊诊病历内内容包括括门诊病病历首页页（门诊诊手册封封面）、病历记记录、化化验单（检验报报告）、医学影影像检查查资料等等。第十二条条 门（急）诊诊病历首首页内容容应当包包括患者者姓名、性别、出生年年月、民民族、婚婚姻状况况、职业业、工作作单位、住址、药物过过敏史等等项目。门诊手册册封面内内容应当当包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、工作作单位或或住址、药物过过敏史等等项目。第十三条条 门（急）

44、诊诊病历记记录分为为初诊病病历记录录和复诊诊病历记记录。初诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科别、主诉、现病史史、既往往史，阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果，诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。复诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科别、主诉、病史、必要的的体格检检查和辅辅助检查查结果、诊断、治疗处处理意见见和医师师签名等等。急诊病历历书写就就诊时间间应当具具体到分分钟。第十四条条 门（急）诊诊病历记记录应当当由接诊诊医师在在患者就就诊时及及时完成成。第十五条条 抢救救危重患患者时，应当书书写抢救救记录。对收人人急诊观观察室的的患者，应当书书写留观观期

45、间的的观察记记录。第三章 住院病病历书写写要求及及内容第十六条条 住院院病历内内容包括括住院病病案首页页、住院院志、体体温单、医嘱单单、化验验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料、特特殊检查查（治疗疗）同意意书、手手术同意意书、麻麻醉记录录单、手手术及手手术护理理记录单单、病理理资料、护理记记录、出出院记录录（或死死亡记录录）、病病程记录录（含抢抢救记录录）、疑疑难病例例讨论记记录、会会诊意见见、上级级医师查查房记录录、死亡亡病例讨讨论记录录等。第十七条条 住住院志是是指患者者入院后后，由经经治医师师通过问问诊、查查体、辅辅助检查查获得有有关资料料，并对对这些资资料归纳纳分析书书写而成成

46、的记录录。住院院与的书书写形式式分为入入院记录录、再次次或多次次入院记记录、224小时时内入出出院记录录、244小时内内入院死死亡记录录。入院记录录、再次次或多次次入院记记录应当当于患者者入院后后24小小时内完完成；224小时时内入出出院记录录应当于于患者出出院后224小时时内完成成，244小时内内入院死死亡记录录应当于于患者死死亡后224小时时内完成成。第十八条条 入入院记录录的要求求及内容容（一）患患者一般般情况内内容包括括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状状况、出出生地、职业、入院日日期、记记录日期期、病史史陈述者者。（二）主主诉是指指促使患患者就诊诊的主要要症状（或体征征）及持持续时间间。

47、（三）现现病史是是指患者者本次疾疾病的发发生、演演变、诊诊疗等方方面的详详细情况况，应当当按时间间顺序书书写。内内容包括括发病情情况、主主要症状状特点及及其发展展变化情情况、伴伴随症状状、发病病后诊疗疗经过及及结果。睡眠、饮食等等一般情情况的变变化，以以及与鉴鉴别诊断断有关的的阳性或或阴性资资料等。与本次疾疾病虽无无紧密关关系、但但仍需治治疗的其其他疾病病情况，可在现现病史后后另起一一段予以以记录。（四）既既住史是是指患者者过去的的健康和和疾病情情况。内内容包括括既往一一般健康康状况、疾病史史、传染染病史、预防接接种史、手术外外伤史、输血史史、药物物过敏史史等。（五）个个人史，婚育史史、女性性

48、患者的的月经史史，家族族史。（六）体体格检查查应当按按照系统统循序进进行书写写。内容容包括体体温。脉脉搏、呼呼吸、血血压，一一般情况况，皮肤肤、粘膜膜，全身身浅表淋淋巴结，头部及及其器官官，颈部部，胸部部（胸廓廓、肺部部、心脏脏、血管管），腹腹部（肝肝、脾等等），直直肠肛门门，外生生殖器，脊柱，四肢，神经系系统等。（七）专专科情况况应当根根据专科科需要记记录专科科特殊情情况。（八）辅辅助检查查指入院院前所作作的与本本次疾病病相关的的主要检检查及其其结果。应当写写明检查查日期，如系在在其他医医疗机构构所作检检查，应应当写明明该机构构名称。（九）初初步诊断断是指经经治医师师根据患患者入院院时情况况

49、，综合合分析所所作出的的诊断。如初步步诊断为为多项时时，应当当主次分分明。（十）书书写入院院记录的的医师签签名。第十九条条 再次次或多次次入院记记录是指指患者因因同一种种疾病再再次或多多次住入入同一医医疗机构构时书写写的记录录。要求求及内容容基本同同入院记记录，其其特点有有：主诉诉是记录录患者本本次入院院的主要要症状（或体征征）及持持续时间间；现病病史中要要求首先先对本次次住院前前历次有有关住院院诊疗经经过进行行小结，然后再再书写本本次入院院的现病病史。第二十条条 患者者入院不不足244小时出出院的，可以书书写244小时入入出院记记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间

50、间、出院院时间、主诉、入院情情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、出院情情况、出出院诊断断、出院院医嘱、医师签签名等。第二十一一条 患患者入院院不足224小时时死亡的的，可以以书写224小时时内入院院死亡记记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、人人院时间间、死亡亡时间、主诉、入院情情况、入入院诊断断、诊疗疗经过（抢救经经过）、死亡原原因、死死亡诊断断、医师师签名等等。第二十二二条 病病程记录录是指继继住院志志之后，对患者者病情和和诊疗过过程所进进行的连连续性记记录。内内容包括括患者的的病情变变化情况况、重要要的辅助助检查结结果及临临床意义义、上级级医师查查房意见见、会诊诊意见、医师分

51、分析讨论论意见、所采取取的诊疗疗措施及及效果、医嘱更更改及理理由向患患者及其其近亲属属告知的的重要事事项等。第二十三三条 病病程记录录的要求求及内容容。（一）首首次病程程记录是是指患者者入院后后由经治治医师或或值班医医师书写写的第一一次病程程记录，应当在在患者入入院8小小时内完完成。首首次病程程记录的的内容包包括病例例特点、诊断依依据及鉴鉴别诊断断。诊疗疗计划等等。（二）日日常病程程记录是是指对患患者住院院期间诊诊疗过程程的经常常性、连连续性记记录。由由医师书书写，也也可以由由实习医医务人员员或试用用期医务务人员书书写。书书写日常常病程记记录时，首先标标明记录录日期，另起一一行记录录具体内内容

52、。对对病危患患者应当当根据病病情变化化随时书书写病程程记录，每天至至少1次次，记录录时间应应当具体体到分钟钟。对病病重患者者，至少少2天记记录一次次病程记记录。对对病情稳稳定的患患者，至至少3天天记录一一次病程程记录。对病情情稳定的的慢性病病患者，至少55天记录录一次病病程记录录。（三）上上级医师师查房记记录是指指上级医医师查房房时对患患者病情情。诊断断、鉴别别诊断、当前治治疗措施施疗效的的分析及及下一步步诊疗意意见等的的记录。主治医师师首次查查房记录录应当于于患者入入院488小时内内完成。内容包包括查房房医师的的姓名、专业技技术职务务、补充充的病史史和体征征、诊断断依据与与鉴别诊诊断的分分析

53、及诊诊疗计划划等。主主治医师师日常查查房记录录间隔时时间视病病情和诊诊疗情况况确定，内容包包括查房房医师的的姓名、专业技技术职务务、对病病情的分分析和诊诊疗意见见等。科科主任或或具有副副主任医医师以上上专业技技术职务务任职资资格医师师查房的的记录，内容包包括查房房医师的的姓名、专业技技术职务务、对病病情的分分析和诊诊疗意见见等。（四）疑疑难病例例讨论记记录是指指由科主主任或具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师主持、召集有有关医务务人员对对确诊困困难或疗疗效不确确切病例例讨论的的记录。内容包包括讨论论日期、主持人人及参加加人员姓姓名、专专业技术术职务、讨论意意见等。（五）

54、交交（接）班记录录是指患患者经治治医师发发生变更更之际，交班医医师和接接班医师师分别对对患者病病情及诊诊疗情况况进行简简要总结结的记录录。交班班记录应应当在交交班前由由交班医医师书写写完成；接班记记录应当当由接班班医师于于接班后后24小小时内完完成。交交（接）班记录录的内容容包括入入院日期期、交班班或接班班日期、患者姓姓名、性性别、年年龄、主主诉。入入院情况况、入院院诊断、诊疗经经过、目目前情况况、目前前诊断、交班注注意事项项或接班班诊疗计计划、医医师签名名等。（六）转转科记录录是指患患者住院院期间需需要转科科时，经经转入科科室医师师会诊并并同意接接收后，由转出出科室和和转入科科室医师师分别书

55、书写的记记录。包包括转出出记录和和转入记记录。转转出记录录由转出出科室医医师在患患者转出出科室前前书写完完成（紧紧急情况况除外）；转入入记录由由转入科科室医师师于患者者转入后后24小小时内完完成。转转科记录录内容包包括入院院日期、转出或或转人日日期、患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入院诊诊断、诊诊疗经过过、目前前情况、目前诊诊断、转转科目的的及注意意事项或或转入诊诊疗计划划、医师师签名等等。（七）阶阶段小结结是指患患者住院院时间较较长，由由经治医医师每月月所作病病情及诊诊疗情况况总结。阶段小小结的内内容包括括入院日日期、小小结日期期、患者者姓名、性别、年龄、主诉、入院情情况、

56、入入院诊断断、经过过、目前前情况、目前诊诊断、诊诊疗计划划、医师师签名等等。交（接）班记录录、转科科记录可可代替阶阶段小结结。（八）抢抢救记录录是指患患者病情情危重，采取抢抢救措施施时作的的记录。内容包包括病情情变化情情况、抢抢救时间间及措施施、参加加抢救的的医务人人员姓名名及专业业技术职职务等。记录抢抢救时间间应当具具体到分分钟。（九）会会诊记录录（含会会诊意见见）是指指患者在在住院期期间需要要其他科科室或者者其他医医疗机构构协助诊诊疗时，分别由由申请医医师和会会诊医师师书写的的记录。内容包包括申请请会诊记记录和会会诊意见见记录。申请会会诊记录录应当简简要载明明患者病病情及诊诊疗情况况、申请

57、请会诊的的理由和和目的，申请会会诊医师师签名等等。会诊诊意见记记录应当当有会诊诊意见、会诊医医师所在在的科别别或者医医疗机构构名称、会诊时时间及会会诊医师师签名等等。（十）术术前小结结是指在在患者手手术前，由经治治医师对对患者病病情所作作的总结结。内容容包括简简要病情情、术前前诊断、手术指指征、拟拟施手术术名称和和方式、拟施麻麻醉方式式、注意意事项等等。（十一）术前讨讨论记录录是指因因患者病病情较重重或手术术难度较较大，手手术前在在上级医医师主持持下，对对拟实施施手术方方式和术术中可能能出现的的问题及及应对措措施所作作的讨论论记录。内容包包括术前前准备情情况、手手术指征征、手术术方案、可能出出

58、现的意意外及防防范措施施、参加加讨论者者的姓名名、专业业技术职职务、讨讨论日期期、记录录者的签签名等。（十二）麻醉记记录是指指麻醉医医师在麻麻醉实施施中书写写的麻醉醉经过及及处理措措施的记记录。麻麻醉记录录应当另另页书写写，内容容包括患患者一般般情况、麻醉前前用药、术前诊诊断、术术中诊断断、麻醉醉方式、麻醉期期间用药药及处理理、手术术起止时时间、麻麻醉医师师签名等等。（十三）手术记记录是指指手术者者书写的的反映手手术一般般情况、手术经经过、术术中发现现及处理理等情况况的特殊殊记录，应当在在术后224小时时内完成成。特殊殊情况下下由第一一助手书书写时，应有手手术者签签名。手手术记录录当另页页书写

59、，内容包包括一般般项目（患者姓姓名、性性别、科科别、病病房、床床位号、住院病病历号或或病案号号）、手手术日期期、术前前诊断、术中诊诊断、手手术名称称、手术术者及助助手姓名名、麻醉醉方法、手术经经过、术术中出现现的情况况及处理理等。（十四）手术护护理记录录是指巡巡回护士士对手术术患者术术中护理理情况及及所用器器械、敷敷料的记记录，应应当在手手术结束束后即时时完成。手术护护理记录录应当另另页书写写，内容容包括患患者姓名名、住院院病历号号（或病病案号）、手术术日期、手术名名称、术术中护理理情况、所用各各种器械械和敷料料数量的的清点核核对、巡巡回护士士和手术术器械护护士签名名等。（十五）术后首首次病程

60、程记录是是指参加加手术的的医师在在患者术术后即时时完成的的病程记记录。内内容包括括手术时时间、术术中诊断断、麻醉醉方式、手术方方式、手手术简要要经过、术后处处理措施施、术后后应当特特别注意意观察的的事项等等。第二十四四条 手手术同意意书是指指手术前前，经治治医师向向患者告告知拟施施手术的的相关情情况，并并由患者者签署同同意手术术的医学学文书。内容包包括术前前诊断、手术名名称、术术中或术术后可能能出现的的并发症症、手术术风险、患者签签名、医医师签名名等。第二十五五条 特特殊检查查、特殊殊治疗同同意书是是指在实实施特殊殊检查、特殊治治疗前，经治医医师向患患者告知知特殊检检查、特特殊治疗疗的相关关情