30-pci并发症及其处理

1、第二版第二版编写主编于毛刘编者霍勇方唯一(按姓氏笔画排序)波懿健于世勇方唯一马长生曲新凯吕树铮李浪李俭强青杨跃进岱张郑葛钲杨雷张洪陈明涛钱菊英高炜黄霍岚勇颜红兵曲新凯学术第二版PCI并发症急性冠脉闭塞冠脉无复流冠脉穿孔其他并发症第二版急性冠脉闭塞定义出现持续新发严重血流减少(TIMI 0或I级), 需行治疗（术中）靶策略外的补救(包括CABG)，或导致MI或。与治疗部位或移植系。的机械夹层、冠脉血栓或严重痉挛存在明显关亚急性闭塞：24h-30d发生的急性闭塞先兆急性闭塞：B级夹层伴50%狭窄；任何C级或以上夹层第二版冠脉造影所致急性闭塞急性闭塞是冠脉造影最严重并发症()相关冠脉开口处(近端)病

2、变导管与不同轴经桡动脉插管(右冠)误注空气/血栓第二版PCI时急性冠脉闭塞临床和冠脉病变导引导管: 深插(后座力)导引钢丝: 导引导管不同轴时,盲插硬或超硬导引钢丝介入技术: 锚钉(Anchor)球囊: 夹层急性血栓形成(识别)第二版经桡动脉冠脉造影JR-4.0 or 3.5RCALCA第二版PCI后急性冠脉闭塞病变(夹层)未充分覆盖慢血流或下游床小抗栓药物不充分(早期PCI/遗忘)第二版PCI时急性冠脉闭塞处理明确闭塞的原因冠脉内支架术抗栓治疗(冠脉内IIb/IIIa受体拮抗剂)无复流处理:NTG, 异搏定(微导管)其他:稳定血液动力学状态(IABP)第二版PCI时急性冠脉闭塞预防正确选用器

3、材:导引导管/导引钢丝规范操作导引导管深插注射造影剂用力适当导引钢丝由软至硬(超硬)球囊从小直径开始支架覆盖病变(夹层)充分抗血小板(抗凝)第二版PCI后急性冠脉闭塞预防保证PCI时质量支架覆盖病变(夹层)支架扩张充分 (高压后扩张长支架)贴壁良好 (IVUS)血流良好(TIMI 2-3)术后充分抗栓 (高危人群)抗血小板 (剂量?)低分子肝素 (必要时)第二版冠脉无复流PCI 成为冠心病的常规治疗 (30万)直接PCI成为AMI再灌注的优先疗法 (5-10%)无复流: PCI后冠脉机械性阻塞解除 (残余狭窄30%)时,仍然存在冠脉前向血流(TIMI 下壁)、心源性休克血栓负荷大; 阻塞远端造

4、影剂潴留;冠脉(IRA)4mm第二版无再流高危患者识别冠状动脉旋磨术长病变/长支架 (LAD/RCA)/急性高血糖/高胆固醇血症/无缺血预适应再灌注损伤相关(中性粒细胞/ET-1/TXA2/血小板容积或反应性)第二版无再流的紧急处理物理防治远端保护装置导管抽吸(JACC 2005;46:371)球囊导管判定肾上腺素IABP第二版无再流的紧急处理冠脉内用药 (微导管)硝酸酯 (硝酸甘油, 硝普钠)血小板 IIb/IIIa受体阻滞剂(GPI)abciximab; eptifibatide;tirofiban钙阻滞剂（异搏定）溶栓剂(尿激酶)第二版无再流预防重于治疗变（抽吸延迟PCI）富含血栓血小板

5、GPIIb/IIIa受体抑制剂 (上游给药)腺苷:第二版无再流预防重于治疗PCI前大剂量他汀, 心肌坏死CCI 2010; 75:369干预组: 2149例中,196例(9.1%)未干预组: 455/2602例(17.5%)尼可地尔流的发生辅以再灌注治疗有利于AMI后微功能恢复,预防无/慢血Circ J 2009;73:925第二版无再流预防重于治疗PCI后给予阻滞剂普奈洛尔减低再梗死及无再流发生(CCI 2008;72:488)猪AMI再灌注实验证明,卡维洛尔改善心功能,保护内皮,增加冠脉血流22%; 心肌超声显影无再流面积减低(78% -25%)(J Cardiol 2007;115:33

6、4)中药:通心络; 他汀 ?第二版无再流防治的益处增加坏死碎片的去除, 加速组织修复改善心室重构增加对损伤区药物(抗心律失常药物)改善侧支形成缩小梗死范围?改善临床预后第二版病例 1M，64y, SAP第二版病例 1第二版病例 2M, 75y, HT, smoker, SAP (2010-1-7)第二版病例 2第二版支架置入后即刻第二版支架置入后2minChest painBP, HR第二版紧急处理血液动力学:Dopamine无复流:Tirofiban; NTG; 异搏定 (IC)微导管第二版紧急处理第二版病例 3M,77y, HT,HC,smoker,SAP (2010-1-6)第二版病例

7、3（PCI）3 stents第二版AftCI 30 minChest painEKG: STEMI第二版紧急处理Re-PCI；Tirofiban, etc第二版病例 4第二版病例 4第二版病例 4第二版小结无复流是PCI 时的一种并发症, 使冠脉前向血流和心肌供血减少, 影响临床预后无复流发生机制与血小板端微循环等有关性栓塞、血栓及动脉粥样硬化物进入远快速有效的药物和远端保护装置处理, 对改善预后有益早期识别无复流高危患者(AMI直接PCI、不稳定型心绞痛、心源性休克、大隐静脉桥病变介入治疗时等),有益于预防无复流发生第二版冠脉穿孔不常见: 1/3由导引钢丝引起冠脉(tear)/破裂(rupt

8、ure):球囊/支架over-sizing复杂病变 (钙化)性旋磨(Roional atherectomy)LAD 近中段病变(心肌桥?)第二版第二版现代PCI时冠脉穿孔68 cases/14,281 PCI procedures within 8 y (incidence 0.48%)Male: 61.8%Type I: 30 (44.1%)Type II: 25 (36.8%)Type III: 13 (19.1%)Overall in-hospital mortality: 5.9%KIERNAN TJ, et al. Jerven Cardiol 2009;22:350第二版冠脉穿孔处理策略分层和早期检出长时间球囊贴压紧急心包穿刺(pericardiocentesis)鱼精蛋白中和肝素带膜支架(Covered stent)明胶海绵/弹簧圈堵塞(远端穿孔)外科后备(很少需要)超声随访第二版PCI的其他支架并发症支架断裂支架脱载病变、钙化未充分扩张推送力过大支架回撤被导管“刮”下处理：取出或原位植入（另一枚支架）支