心血管病诊疗常规

1、心血管病诊疗常规 / 26不稳定型心绞痛诊断程序：问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱 发因素及程度。2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、 家族遗传史、个人生活特点。体格检查 常规体格检查：主要注意血压、心律、第1 心音强弱，有否第 3、第 4心音及奔马律、肺内啰音。辅助检查1）入院常规实验室检查： 血象、尿、便常规、 血型、凝血功能、 血离子、 血糖、血脂、 CRP、 ESR、肝肾功能、 心

2、肌酶学、 肌钙蛋白、 肝炎病毒系列等检查。 出院前应复查血常规、 血糖、 血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。2）常规心电图检查：前 3 天每天 1 次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院 前 1 次。3）常规动态心电图，有异常要复查。4）必要时做运动负荷试验。5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能） ，必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。6）冠状动脉造影检查（1）病情稳定后 24 48 小时。（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。鉴别诊断1）急性心肌梗死2）稳定性心绞痛3）其他疾病引起的心绞痛4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，

3、能 耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症 状。5）肋间神经痛6）食道疾病引起胸痛治疗原则1）控制症状，改善心肌缺血。2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。（一）药物治疗：抗血小板药物：阿司匹林： 300mg 日一次。 3 天后改为 100 150mg ，口服；可加用 氯吡格雷： 75mg 日一次口服。他订类药：可定： 10 mg 日一次，立普妥 10-20 mg 日一次，来适可 40 mg日一次， 辛伐他汀 20-40mg 日一次 .受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。-受

4、体阻滞剂必须从极小剂量开始（ 美托洛尔125mgd、比索洛尔 125mg d、卡维地洛 3125mg，2次 d）。每 24 周剂量加倍。钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI 治疗可选用。合心爽 3060mg，每日 34 次，每日 50100mg。或者合心爽静脉点滴， 0.003mg/（ kgmin）.5.硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服，每次0.5mg ，心绞痛发作时舌下含化。硝酸异山梨醇酯心绞痛急性发作时舌下含服5 10mg。预防心绞痛，口服每次 510mg，每日 3 次。静滴，每小时 2mg。单硝酸异山梨酯口服，片剂：每次20mg，每日 2 次，必要时可增至每日 3

5、次。缓释片剂：每次 60mg，每日 1 次。长效胶囊剂：每次 50mg，每日 1 次，根据 病情可在晨起或睡前服用。硝酸甘油微泵注射：NS 45 ml + NG 25mg （ 5ml） iv 泵注0.6ml/h 起, 每5分钟加 0.6ml/h ，达 2.4ml/h 仍无效时可以 1.2 ml/h 递增，推荐量 6ml/h，最 大剂量 24 ml/h ，静脉点滴：5% GS 250 ml +NG 25mg ivdrip 30ml/h（ 相当于 50 g/min） ， 最大 120ml/h 。6.可应用肝素或低分子肝素，肝素钙5000，腹壁脂肪层注射，2/d ，或选用低分子量肝素；必要时持续静滴

6、肝素钠500 1000U/h ，以维持凝血时间在正常对照值的 2 倍左右。低分子量肝素（ 0.4ml ，腹壁皮下注射， 2/d ），其他合并症及危险因素的用药（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。 转归判断标准： 痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。好转：心绞痛发作次数减少 50 80%。 加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。 死亡：临床死亡。危重症及抢救成功的标准： 判断标准：就诊前 48 小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST 段下移 1mm ，持续时间20 分钟。抢救成功的标准：心

7、绞痛发作次数减少5080%，静息心绞痛 ST 段下移 1mm，持续时间 20 分钟。二、急性心肌梗死诊断程序：询问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因 素及程度。2）发病前的先兆症状3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。体格检查1）常规体格检查2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1 心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。辅助检查1）常规实验室检查：血象、尿常规、血

8、型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、 CRP、 ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。2）血清心肌损伤标记物检查心肌酶、 CK 和 CK-MB 肌钙蛋白肌红蛋白 入院前 3 天，每日至少一次，第 7 天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后 6 小时开始，每 4 小时测定一次，达 24 小时而后同前。3）心电图检查：常规 12 导联，可疑后壁和右室梗塞加做 16 导联。前 3 天每天至少 1 份， 有病情变化随时做，第 7 天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后 6 小时开始， 每 4 小时检查一次，达 24 小时后同前。4）冠状动脉造影发病 6 小时之内，一般不超

9、过 12 小时，考虑再灌注治疗，可首选。溶栓治疗，未再通 者。溶栓再通后仍有缺血表现者。溶栓再通后无缺血者，一周后进行。5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16 层以上螺旋 CT 冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。鉴别诊断1）心绞痛2）急性心包炎3）急性肺动脉栓塞4）急腹症5）主动脉夹层分离治疗原则（一）一般治疗卧床吸氧：鼻塞给氧 3 5L/min 。心电、血压监护至少 3 天。饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。（二）药物治疗建立静脉通路10 Glucose 500ml NG 40mg ， 5 10ug/min

10、开始， 40ug/min 维持，平均血压不低于 80mmHg ，或者硝酸甘油微泵注射： NS 45 ml + NG 25mg （5ml） iv 泵注 0.6ml/h 起, 每 5分钟加 0.6ml/h，达 2.4ml/h 仍无效时可以 1.2 ml/h 递增，推荐量 6ml/h ，最大剂量 24 ml/h， 34 天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。右室梗塞，血压不稳的不用。阿司匹林： 0.3g/日，三日后 100mg/ 日口服或氯吡格雷 75mg 每日一次口服。开搏通（前壁梗塞） 12.5mg Bid 口服，根据病情可加量。镇静、止痛：杜冷丁 50-100 mg 或吗啡 3mg止痛。通便药：适

11、当应用，第 3 天未大便者可应用开塞露或 50甘油灌肠。受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无Q 波心梗、梗塞后劳力性心绞痛，先用美多心安 6.25mg 或者氨酰心安： 6.25mg 口服，如果无血液动力学改变， 氨酰心安： 6.25 mgBid 口服或者美多心安： 12.5mgBid 口服，肝素或低分子肝素。见不稳定型心绞痛章他汀类药物。见不稳定型心绞痛章可用血小板 b/a 受体拮抗剂。（三）冠脉再通疗法直接 PCI（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。适应症：心脏缺血性疼痛 30 分以上硝酸甘油不缓解。发病时间 6 小时或者 6 12 小时疼痛进行加重。 ECG，下壁导联

12、 2个或前胸相邻 2个导联 S-T 0.2mv。 相对禁忌症：其它重要器官严重病变。急性心包炎和夹层动脉瘤。出血性疾病。次选静脉溶栓适应症同 PCI，年龄 70 岁。 禁忌症：近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。 难控制的高血压 160/110mmHg 心肺复苏后急性心包炎和夹层动脉瘤半年内有脑 血管病史其它严重脏器受累 药物首选： 尿激酶 150万U100ml 生理盐水半小时内静脉注入， 监测再通指标， 有条件 可以冠造。 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 2min 内先给予 10mg 冲击量，继以 50mg h的速率输注 1h，体重超过 65kg 者，再以 20mgh的速率输注 2h

13、，3h总量达 100mg。加速给药方案采用首剂 15mg，继而 30 分钟内 50mg，再 60 分钟内 35mg溶栓 后静脉应用肝素，常用肝素静脉注射 5000 单位，其后持续静脉点滴 5001000U h，也可 用 5000U ，每 6h 一次静脉注射。 肝素肌肉注射可引起血肿， 深部皮下注射 5，0007，500u， 每天 2 次，一般不引起凝血功能障碍，注射部位以左下腹壁为宜。凝血时间 （CT 李怀氏法， 正常 6 12min）控制在 20 30min 内，PTT 或 ACT 延长至对照值 1520倍。近年来常 应用低分子肝素（法安明 5000U ，或速壁凝 0.4ml 或克赛 40m

14、g）皮下注射 ,一天 2 次。无需 监测 PTT 或 ACT 。需改用口服抗凝药者， 通常需要肝素和其并用 57天，待凝血酶原时间 延长至 16 18s 时，便可停用肝素补救 PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行 PCI。立刻 PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。择期 PCI：梗塞一周后。紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI ）。（四）主要并发症的处理心律失常室早， 室速 160 次/ 分，无血流动力学障碍首选 Lidocain 1mg/Kg iv 5 10 分后可重复， 总量 4mg/Kg ，有效后改维持量 1.5 2.0mg/min ，次选胺碘酮。 1）静脉负荷量： 可

15、达龙 150mg +NS20 ml iv （ 10min ） 10-15min 后可重复（ 2）起效后：可达龙 450mg + NS250ml ivdrip 34ml/h（相当于 1mg/min ）6 小时后： 减量至 17ml/h ，相当于 0.5mg/min 或：NS 加量至 50ml + 可达龙 300mg iv 10ml/h 相当于 1mg/min 静脉开始使用时同 时加用口服制剂（口服制剂起效慢）24 小时总量 1200mg ，静脉连续用 4 天后以口服药维持胺碘酮副作用：角膜色素沉着甲功改变：甲亢（停药，激素，抗甲亢治疗）或甲减 （停药，优甲乐 50g Qd）肺部纤维化 Q-T 间

16、期延长，尖端扭转性心动过速 口服：可达龙 0.2 Tid一周后：可达龙 0.2 BID 一周后：可达龙 0.2 Qd 维持 室速 160次/分，有血流动力学障碍， 室颤，首选电复律。 房颤、 房扑、室上速（24h） 首选西地兰 0.2 0.4mg iv ，次选胺碘酮、心律平、异搏定；室率180 次/分或有血流动力学改变首选电复律。 AVB ：第一度 AVB ，第二度型 AVB 可观察。第二度型和第三度 AVB 如室率 40次/分和/或 QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应安置临时起搏器治疗。泵衰竭：理想者应在血流动力学监护下指导治疗（监测动脉压、PCWP、 RAP 、CO）扩血管药 首选：口

17、服开搏通： 12.5 25mg 日二次口服，或者硝普钠（ SNP）静脉：硝普纳 （50mg） （对肾功能有损害，一般不超过3 天,6h 换瓶）扩张动脉和静脉，开始为 0.5 g/kg.min ，一般 3 g/kg.min ，极量为 10 g/kg.min . 静脉点滴： 5% GS 250 ml + 硝普纳 50 mg ivdrip . 微泵注射： NS 50 ml + 硝普纳 50 mg iv 泵注 1.5ml/h 起（ 0.5 g/kg.min ），一般 9ml/h, 极量为 30ml/h次选：压宁定正性肌力药： 首选：多巴酚丁胺 2 10ug/Kg min（Af 时慎用）选择性心脏 1

18、受体激动剂增加心搏量， 2.510g/kg.min 给予，常与多巴胺合用， 5% GS 250 ml + 多巴酚丁胺 80-120 mg ivdrip 或 者 NS 加量至 50ml + 多巴酚丁胺（ 3 倍体重） mg iv 泵注 1 g/kg.min 相当于 1ml/h 次选：米力农： 50ug kg 负荷量。继以 0.3750.750ug kg-1.min-1、西地兰 0.20.4mg 利尿剂：速尿 2060mg iv心源性休克泵衰治疗 补充血容量：根据 PCWP 调整，严密监测 PCWP 。PCWP 18mmHg ：不宜扩容 扩溶液体：生理盐水、低分子、糖。血管活性药：维持 SBP90

19、 100mmHg 首选：多巴胺 开始量： 2ug/Kg min 维持量： 5 7ug/Kg min 紧急时： 10mg 静注. NS加量至 50ml + 多巴胺（ 3 倍体重） mg iv 泵注 1 g/kg.min 相当于 1ml/h 次选：间羟胺（多巴胺无效时） 、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素IABP 、紧急 PTCA恢复期处理 如无并发症应早期活动，循序渐进，第1、2天卧床， 第 3、4天床上活动、床旁坐第 5、6 天床旁活动口服药物：阿司匹林、受体阻滞剂、他汀类药物 控制易患因素：戒烟、控制血压、降血脂转归判断标准： 痊愈：症状消失，心电图 ST 段基本恢复正常，血管再通，并发症痊愈。

20、好转：症状明显好转，并发症减轻，但心电图 ST-T 持续有改变。 加重：症状加重，出现并发症或并发症加重。死亡：临床死亡。 危重症及抢救成功的标准： 判断标准：症状严重，出现血液动力学变化、严重的心律失常或严重并发症。 抢救成功的标准：症状明显好转，血液动力学变化、严重的心律失常及并发症减轻。三、慢性心力衰竭 诊断程序：详细询问病史1）呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭。2）体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。3）判定心功能级别。NYHA 分级：级 患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。 级 患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症

21、状，上二层楼可出现呼吸困难或心 绞痛。级 患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。级 患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。常见诱因包括：感染：呼吸道感染是最重要。心律失常：以心房颤动及完全性左束支传导阻滞最重要。血容量增加。过度体力劳累或情绪激动。治疗不当：如不适当停用洋地黄类药物等。询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。体格检查全面常规体格检查重要左心衰竭、右心衰竭体征 左心衰竭体征有： 肺部湿啰音、 心脏扩大， 肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、 舒张期奔马律。右心衰竭体征有：水肿，胸水、腹水。颈静脉征阳性，肝脏肿大，全心扩

22、大、心率增快、奔 马律。辅助检查常规检查实验室检查：血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血离子、肝功、血脂、凝血三项、肝 炎病毒系列等。功能检查胸部 X 线：心脏二位像心电图超声心动图(心功能测定)特殊检查： 可行放射性核素检查， 通过心肌灌注扫描， 测定局部射血分数； 左心室造影， 测定射血分数；有创性血流动力学监测；心-肺吸氧运动试验。鉴别诊断与左心衰竭鉴别慢性支气管炎合并肺气肿肺部感染支气管哮喘急性肺动脉栓塞与右心衰竭鉴别(1) 心包积液及缩窄性心包炎(2) 肝硬化腹水伴下肢水肿肾性浮肿甲状腺功能减退症治疗措施常规治疗休息控制钠盐摄入 每日摄入氯化钠 1 5g吸氧 持续低流量吸氧 12L/m

23、in药物治疗A 血管扩张剂：适合于重症硝普钠：初始量 10ug/min ，每 5 分钟增加 5-10 ug/min，维持量 50-100ug/min 最大量 300 ug/min. 微泵注射： NS 50 ml + 硝普纳 50 mg iv 泵注 1.5ml/h 起（ 0.5 g/kg.min ） 硝酸甘油：初始量 10ug/min ，每 5 分钟增加 5-10 ug/min ，至维持量 50-100ug/min B 利尿剂：轻度噻嗪类利尿剂（双氢克尿塞50-100mg/d po）中度噻嗪类（同前） 、潴钾类利尿剂（螺内酯 60-160mg/d po ） 重度袢利尿剂（呋塞米 20-160mg

24、/d po）、潴钾类利尿剂（同前） 极重度潴钾类（同前） 、袢利尿剂（呋塞米 20-160mg/d iv ） C 强心剂：适合于收缩功能不全洋地黄类西地兰： 0.20.4 mg， iv地高辛： 0.125-0.25mg ，po，qd肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺： 2.0-5.0ug/kg.min ivgtt 多巴酚丁胺： 2.5-7.5ug/kg.min ivgtt磷酸二酯酶抑制剂米力农： 0.375-0.75ug/kg.min ivgttD ACEI 类：应在医生观察下长期应用卡托普利：起始量 12.5mg tid po ，靶剂量 50-100mg tid po赖诺普利：起始量 5mg qd

25、po ，靶剂量 20-40mg qd po 对于出现咳嗽等不良反应的患者可选用 ARB 受体拮抗剂氯沙坦： 50mg qd po 或缬沙坦： 80mg qd poE 受体阻滞剂：应在医生观察下长期应用 倍他乐克：起始量 6.25mg bid po ，靶剂量 50-75mg bid po 卡维地络：起始量 3.125mg Bid po ，靶剂量 25-50mg bid po非药物治疗1）对于 CLBBB 的患者 LVEF 130/80mmHg）、心率加快或过缓 （ 55 次/min ）、心脏节律显著改变： 从规则转为不规则或从不规则转为规则、 出现频繁早搏且有症状等 。五原发性高血压诊断程序：1

26、.询问病史： 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后 24 小时之内必 须完成住院病历记录。 病历采集的内容应该包括： （1）血压升高的时间和水平； （ 2）以往 高血压治疗的效果和副作用； （ 3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；（ 4）家族史；（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；6）体重状况、运动量、饮食状况； （ 7）其它药物服用史。2. 体格检查初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；行心、肺、腹部检查；行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；必要行神经系统和眼底检查。辅助检查1）血生化（钾、空腹

27、血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋 白胆固醇和尿酸、肌酐） ；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖 和尿沉渣镜检） ；心电图。心血管病诊疗常规5 治疗原则 / 262）推荐项目： 24 小时动态血压监测 （ABPM） 、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空 腹血糖 6.1mmol 时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） 、尿蛋白定量（用于尿常 规检查蛋白阳性者） 、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（ PWV ）以及踝臂血压指数（ ABI ） 等。3）选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素 活性、血和尿醛固

28、酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN ）及甲氧基去甲肾上腺素（ NMN ）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT 或 MRI 、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。鉴别诊断 继发性高血压：1）嗜铬细胞瘤2）原发性醛固酮增多症3）肾实质性高血压4）肾血管性高血压初诊高血压患者的评估及监测程序很高中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它 危险因素 1 个月监测血压及其它危险因素 3 个月多次诊室血压或动态与家庭血压收缩压 140舒张压 90开始药物治继续监测多次诊室血压或动态与家庭血压继续监测考虑药物治注明：动态血压的诊断标准为 24 小时

29、平均值收缩压 130 mm Hg 或舒张压 80 mm Hg ，或 家庭自测血压平均值收缩压 135 mm Hg 或舒张压 85 mm Hg 。心血管病诊疗常规 / 26 高血压患者的降压目标： 一般高血压患者， 应将血压（收缩压 / 舒张压）降至 140/90 mmHg 以下； 65 岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg 以下，如能耐受还可进一步降低；伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更 宜个体化， 一般可以将血压降至 130/80 mmHg 以下。 伴有严重肾脏疾病或糖尿病， 或处 于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒

30、张压低于 60 mmHg 的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。非药物治疗（生活方式干预） 健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压） ，都是有效的治疗 方法， 可降低血压、 控制其它危险因素和临床情况。 生活方式干预降低血压和心血管危险的 作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重； 不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。降压药物应用的基本原则降压治疗药物应用应遵循以下 4 项原则， 即小剂量开始， 优先选择长效制剂， 联合应用及个 体化。高血压的药物治疗流程图单药治疗确诊高血压联合治疗对象：第一

31、步第二步第三步血压 130mmHg高血压次急症（ Hypertensive urgency ）是指血压升高 200/120mmHg但无严重脏器病变 注意检查病人有无以下问题 脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中 眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血 心肺：胸痛、呼吸困难、 S3 和 S4 心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变 肾：尿量少、水肿、血尿 对于高血压次急症， 如果病人高血压已有相当一段时间， 迅速大幅度的降压反而会引起不适 症状（甚至加重脑 /心肌缺血）。建议降压治疗考虑以下方法 联合口服用药，不一定需住院治疗 卡托普利 6.25-25mg 口服 tid （用药前注意血钾、血肌酐

32、、过敏史） 美托洛尔 5mg静脉注射每 5 分钟 1 次3 次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服 （12.5-25mg 口服 bid ）避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率） 对于高血压急症，需要住院治疗。应予心电血压监护，应用静脉药物降压，在最初1-2 小时内血压下降不应超过最高值的 25%，在 2-6 小时内使血压下降并稳定于 160/100mmHg 。常 用静脉降压药物包括硝普纳、 硝酸甘油、压宁定和尼莫同（0.5mg/h 开始，2小时后增至 1mg/h， 最大可增加到 2mg/h ） 特殊情况 急性脑卒中病人，高血压常是代偿性的，只要BP180/ 110mmHg都

33、是可接受的，过度降压不利于脑灌注。避免使用硝普钠和硝酸甘油（均可升高颅内压） 对于脑出血和蛛网膜下腔出血：避免使用增加颅内压的药物（硝普钠和硝酸甘油） ，可用尼 莫同对于心肌梗塞： - 阻滞剂和硝酸酯类药物是一线降压药物 伴有血压急剧升高的左心衰，首选硝普钠 对于主动脉夹层，首选艾司洛尔；血压顽固者可加用硝普钠（尽量避免，因为在降低后负荷 的同时可能增加血流对主动脉的剪切力） 对于硬皮病肾危象，强调使用血管紧张素转换酶抑制剂，但要关注肾功能和血钾 嗜铬细胞瘤病人应先用 -阻滞剂如酚苄明或酚妥拉明。避免单独使用- 阻滞剂对于妊娠高血压，肼屈嗪和拉贝洛尔是一线用药 7常 见静脉用 高血压 急 救

34、药的用法 硝普纳 （50mg） （对肾功能有损害，一般不超过 3天,6h 换瓶） 扩张动脉和静脉，开始为 0.5 g/kg.min ，一般 3 g/kg.min ，极量为 10g/kg.min 1. 静脉点滴： 5% GS 250 ml + 硝普纳 50 mg ivdrip 2. 微泵注射： NS 50 ml + 硝普纳 50 mg iv 泵注 1.5ml/h 起（ 0.5g/kg.min ），一般 9ml/h,极量为 30ml/h 扩张静脉为主， 也有扩张冠脉作用， 5 g/min 起，每 5 分钟加 5 g/min ，达 20 g/min 仍无 效时可以 10 g/min 递增，推荐量 5

35、0g/min ，最大剂量 200 g/min 微泵注射： NS 45 ml + NG 25mg （ 5ml） iv 泵注0.6ml/h 起, 每5分钟加 0.6ml/h ，达 2.4ml/h 仍无效时可以 1.2 ml/h 递增，推荐量 6ml/h，最 大剂量 24 ml/h 静脉点滴： 5% GS 250 ml +NG 25mg ivdrip30ml/h（ 相当于 50 g/min） ，最大 120ml/h 美托洛尔：倍它乐克（ 5mg：5ml 用于心梗）倍它 乐克 5mg+5GS 15ml 缓慢静注（ 23分钟） 25分钟后重复，共 3次，总剂量 15mg。 每次静注后观察心率、血压。 1

36、5分钟后改为口服， 50mg每次，每 6 小时一次。 48小时后改 为 100mg/ 次，每日 2 次。六，心律失常 6.1 窦性心律失常 窦性心动过速 临床主要表现 无症状或有心悸 健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激 动 发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等 药物、肾上腺素、阿 托品等 辅助检查150 次 /心电图 病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等 诊断与鉴别： 成人窦性心律的频率超过 100 次 /分 鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在 100150 次 /分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于分

37、治疗针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭 必要时选用受体阻滞剂，倍他乐克25mg bid 口服，有支气管哮喘的可以用异博定 40mg tid 口服，硫氮唑酮（ Diltiazem ） 30mg 3/d 窦性心动过缓 临床主要表现 无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥健康的年轻人、运动员、睡眠状态 心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病 等 其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等 药物： 拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等辅助检查心电图 动态心电图 对疑有窦房结疾患者： 食管心电图或心腔内心电生理

38、检查 诊断：成人窦性心律的频率低于 60 次 /分。治疗： 无症状的窦性心动过缓无需治疗 必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高 心率 严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器 窦性停搏 临床主要表现：黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡 窦房结病变：窦房 结变性与纤维化、 缺血等 急性心肌梗死 脑血管病变 迷走神经张力增高或颈动脉 窦过敏 药物：洋地黄类、乙酰胆碱等 辅助检查 ：心电图 动态心电图 食道心电生理检查和 /或心内电生理检查 诊断与鉴别诊断： 正常窦性节律后， 忽然出现一个较长的无窦性 P 波的间歇期， 长 P P 间 期与原 窦性周期不呈比例，常超

39、过基本窦性周期的 1.5 倍，后者可与 II 度窦房阻滞及 窦性心律不齐相鉴别。治疗： 参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征窦房传导阻滞 临床主要表现及辅助检查： 与窦性停搏类似 诊断与鉴别诊断： I窦房传导阻滞无法根据心电图确诊， III 窦房传导阻滞与窦房停搏鉴 别困 难，特别是窦性心律不齐时。II I 型即文氏型窦房阻滞表现为： PP 间期进行性缩短，直至出现一个长 P P 间期，该长 PP 间期短于基本 P P间期的两倍。 IIII 型 窦房阻滞：长 P P 间期为基本 P P 间期的整数倍，窦房传导阻滞后 可出现逸搏心律 治疗 ：参考病态窦房结综合征病态窦房结综合征 由窦房结及其周围组

40、织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。除 了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房室结传导功能 障碍。临床主要表现： 发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥 心悸、胸闷等 阿斯综合征，死 亡 病因：窦房结病变：淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪 侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。 药物：抗心律失 常药物等 辅助检查： 心电图 动态心电图或长时间心电图记录 食管心电图或心内电生理检 查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 固有心率测定 诊断与鉴别诊断： （）心电图 非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50 次 /分以

41、下） 窦性停搏或窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 阵发性快而规则或不规则的房心血管病诊疗常规心房扑动 / 26性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现， 即心动过缓心动过速综合征 非药 物引起的缓慢心室率的房颤 （若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或 I 度房室传导阻滞） （二）动态心动图 ： 除了上述异常外，还可出现24 小时总窦性心率减少 24 小时窦性平均心率减慢（小于 6062 次/分） 反复出 现大于 2.0 2.5 秒的长间歇（三）食道电生理检查 ：窦房结恢复时间 （SNRT）大于 1530 2000ms； 校正 SNRT （SNRTC ）大于 525600ms；

42、 窦房传导时间（ SACT ）大于 160180ms； 窦房结 有效不应期（ SNERT ）大于 500525ms； 心脏固有心率（ IHR ）小于 80 次/分。鉴别： 药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍治疗： 有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器 心动过缓心动过速综合征的 患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常药物6.2 房性心律失常 房性期前收缩临床主要表现： 正常人、吸烟、饮酒、咖啡等 各种器质性心脏病 辅助检查： 心电图 动态心电图 超声心动图或胸片了解有无心脏病 诊断： 异位 P波提前发生，与窦性 P波形态略有不同，其后伴或不伴有 QRS 波群，代偿 间歇多不完全

43、。治疗：通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时受体阻滞剂。 房性心动过速自律性房性心动过速临床主要表现律可不规整：心悸：间歇或持续 听诊：心律规整，若房室传导比例发生变动，心低钾伴洋地黄中毒 心肌梗死、 慢性肺部疾患、 各种代谢障碍、 急性酒精辅助检查 药浓度等心电图 食道电生理检查或心内电生理检查 血电解质浓度， 地高辛血 诊断和鉴别诊断： 异位 P 波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150200 次 /分，P波之间 存在等电位线 常伴有 II 度 I 型或 II 度 II 型房室传导阻滞 刺激迷走神经不能 中止心动过速 心房程序刺激不能诱发心动过速 心动过速发作不依赖房内或房

44、室结传 导延缓 心房超速起搏不能中止发作 治疗： 房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗 若因洋地黄中毒引起 停用洋地黄；若血钾不升高，补钾。半小时内，口服5g，如仍未恢复窦率， 2 小时后，再 服 2.5g, 或静脉滴注， 2g + 5% Glucose 500ml, 2 小时内滴完；若血钾高或不能补钾者， 可选用利多卡因， 受体阻滞剂。 针对病因治疗： 可选用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙 拮抗剂，必要时选用 IA 、IC 或 III 类抗心律失常药物 折返性房性心动过速 临床主要表现： 忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱 多见于器质性心脏病伴 心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒

45、心脏手术后等 辅助检查：心电图 食道电生理或心内电生理 诊断与鉴别诊断： 心电图呈阵发性室上速特征， P波与窦性形态不同， P -R 间期通 常延长 心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速 心动过速开始前有房内传导延缓 刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞 治疗： 参照阵发性室上速。心血管病诊疗常规 / 26临床主要表现： 可有心悸、 心绞痛或心力衰竭等临床表现 各种心脏病引起心房扩大或 心房内压力升高，常见病因：风湿性心脏瓣膜病、 高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天 性心脏病、心包炎等 少数无器质性心脏病，酒精中毒等 辅助检查：心电图 基础心脏病检查 甲免全套等 诊断与鉴

46、别诊断：心电图特点：P波消失，代之规则的锯齿状 F波，F波频率在 250300 次/分， F波之间等 电位线消失心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定QRS 波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS 波群形态异常治疗： 针对病因进行治疗 首选同步心脏电复律， 50J 如电复律无效，或以应用大 剂量洋地黄不适合电复律者， 经食道或经心脏心房调搏 减慢房扑心室率： 钙拮抗剂维拉 帕米或地尔硫卓，受体阻滞剂艾司洛尔， 洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后， 部分可恢复窦率。药物复律与预防复发： III 类、 IA、IC 类药物可选用，但 IA 、IC 类药物在减慢心

47、房率 的同时反而使心室率加快， 应事先以洋地黄、 钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢心室率。 如合并 冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。如房扑持续发作， I 类或 III 类均不宜长期使用，重 点转为减慢心室率。经导管射频消融术心房颤动 临床主要表现： 可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征 体检心律 不齐、心音强弱不等、 脉搏短拙等 常有器质性心脏病如风湿性心脏病、 高血压性心脏病、 甲亢性心脏病、 肺心病等， 任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤 少数见于 正常人、手术、运动、急性酒精中毒等 老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合 征，老年人，房颤也可以是心动过缓心动过速综合征

48、的一部分 辅助检查：心电图 基础心脏病检查 甲免全套， INR 等诊断与鉴别诊断： P波消失，代之以小而不规则的 f 波，频率约 350600次/分 R R间距绝对不规则 QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导， QRS 波群变形 治疗：治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等 急性心房纤颤，初发房颤在 2448 小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律， 可同时选用静注肝素抗凝； 若血液动力学稳定， 静脉注射洋地黄或受体阻滞剂或非二氢吡 啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。 心力衰竭与低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米。 预激综 合征合并房颤时禁用洋地黄、 钙拮抗剂和受体阻滞剂

49、。 甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺 碘酮。若 24 48 小时内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。 慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。阵发性房颤常自行终止， 急性发作处理同上。 若发作频繁或症状明显， 可选用普罗帕酮或胺 碘酮， 减少发作。持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。药物复律和电复律：复 律前后选用华法令各 34 周抗凝，并选用药物维持窦性心律。类抗心律失常药物可供选 用。胺碘酮疗效较好。药物控制房颤心室率，如洋地黄，受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有 心力衰竭情况下， 受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。 若合并心力衰竭， 则选用洋地

50、黄， 亦可选用地高辛联用受体阻滞剂。 控制房颤心室率的目标， 静息心室率在 60-80 次 /分钟左右，中等量运动心室率在 90 115 次/分钟之间。慢性房颤经复律无效或无 法维持窦性心律者视为永久性房颤， 选用药物减慢房颤心室率如洋地黄、 受体阻滞剂和钙 拮抗剂防治血栓栓塞 对采用室率控制策略的病人， 慢性房颤的应选用华法令抗凝， 注意 监测 INR，以 INR 控制在 23 之间为宜。严密监测药物的副作用。对阵发性房颤，持续时 间不超过 2 天，可以不抗凝。 缓慢心室率房颤疑病窦者， 参考病态窦房结综合征和起搏器 治疗章节其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。房室交界处性心律失常

51、房室交界处逸搏与逸搏心律 临床主要表现： 无症状或有心悸等 与窦性心动过速或房室传导阻滞并存 迷走神经张力升高 辅助检查：心电图 长程心电图 诊断与鉴别诊断：交界处逸搏：心电图表现为在一个长间歇（大于正常 PP 间期）后出现一 个 QRS 形态正常的波群， 其前无窦性 P 波。若出现逆行 P 波，PR 间期小于 0.12s 或 RP 间期小于 0.20s。 交界处逸搏心律： 由交界处性逸搏连续发生形成的节律， 正常下传的 QRS 波群，频率为 4060 次 /分，可有逆行 P 波或房室分离，此时心室率超过心房率。 治疗 通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。 非阵发性房室

52、交界处性心动过速 临床主要表现： 急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者 洋地黄中毒 心脏瓣膜置换术后，射频消融术后 可见于正常人 辅助检查：心电图 相关病因检查 诊断与鉴别： 心动过速起始与终止呈渐变型， 不同于阵发性室上速的突发突止。 QRS 波群形态正常，节律在 70 150 次/分。 干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点 控制或房室交界处性激动逆传 心房。 治疗：针对病因治疗，不需特殊处理。若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用受体阻滞剂 等。房室交界处性折返性心动过速 临床主要表现： 突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黒蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭 与休克等。 血压正常或降低，

53、颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律 绝对规则。大多无器质性心脏病 辅助检查： 心电图 食道电生理检查 心内电生理检查 有无心脏病的辅助检查， X 光片， UCG 诊断与鉴别： QRS 频率 150 250 次/分，节律规则 QRS 波群形态与时限正常，若合 并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则 QRS 波群形态异常 逆传 P 波常重叠于 QRS 波群之内或其终末部分 起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的 PR 间期显 著延长，随之诱发心动过速 心电生理检查： 心动过速能被心房期前收缩刺激和终止； 存在房室结 双经路，两种 SR 间期相差大于 50ms。治疗： 急性发作期治

54、疗 兴奋迷走神经的机械刺激法 : a 刺激咽后壁，引起恶心反射。 bValsalva 氏手法，即使患者 深吸气后， 闭口，捏住鼻子， 然后用力呼气， 直到不能坚持为止， 这样可使胸腔内压力增大， 达到刺激迷走神经目的，使发作中止。c按摩颈动脉窦，病人取卧位或半卧位。颈动脉窦位于颈总动脉分叉处， 用手指先在颈上部颁下大约与甲状软骨上缘同一水平， 触及颈动脉搏动 最明显处， 即以手指将其稍向外推后向内紧压在颈椎椎体上， 并加按摩，常先按摩右侧，无 效时再按摩左侧，每次持续 10s 左右，不能同时按摩双侧，以免引起脑缺氧或心脏停搏，按 摩时应连续听心脏， 心动过速终止后即放松压在颈动脉窦上的手指，

55、以免发生过长的心脏暂 停。一次按摩不要超过 10s，必要时休息几分钟后重复，有脑血管病变者不宜使用此法。 d压迫眼球法， 病人向下注视时闭眼， 用手指在眼眶下压迫或右或左侧眼球上部（角膜以上 ）， 避免压角膜，同时听诊心脏或监护心电图，用力不可过大，以免引起剧痛及视网膜剥离。高 度近视及有视网膜剥离史者禁忌此法。药物终止升压药物 :利用药物使血压上升，以兴奋主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，从而兴奋迷 走神经，终止心动过速发作。此法不能用于高血压及冠心病患者。阿拉明 10mg 加入 100200ml 5% 葡 萄 糖 液 中 静 滴 ， 根 据 血 压 调 整 滴 速 ， 使 血 压 升 高 至

56、 21.322.7kPa(16017OmmHg)，不应超过 24.0KPa(18OmmHg) ，血压升高后常可终止发作。亦可用 5mg 阿拉明稀释后缓慢静注，注射时监测血压，当心动过速停止或血压上升 至 21.3kPa(160mmHg) 时，停止注射。这两种方法中，以前一种比较安全。若无效，可重复。 )抗心律失常药物 : A 首选异搏定 :5mg 缓慢静脉注射，每分钟注射 1mg，多数于 5mg 尚未 注射完时已转复为窦性心律。如注 5mg 无效，可隔 10min 再注射 5mg 。异搏定可使的房室 结内折返性心动过速转复。 此药副作用轻微， 但如注射过快， 可能会出现窦性心动过缓及房 室传导

57、阻滞、低血压，但短时间即可恢复。有心功能不全者不宜使用， 另外也不应与 阻滞 剂合用。对宽 QRS 波心动过速，除非确实是室上性心动过速伴差异传导，可静注异搏定， 否则不能用异搏定。B ATP: 可抑制钙离子内流，阻滞慢径路前传，打断折返环。ATP 的半衰期短， 1030s 即被血浆清除而失去作用。使用时快速静注(弹丸式注射 )，每次 10mg，即刻有效率达 100%,首剂无效， 2min 后可给第 2 剂。过大剂量可出现转复后严重窦性心动过缓、窦性停搏和房 室传导阻滞。C 心律平 :主要抑制快径道的逆传，心律平70mg+5% 葡萄糖液 20ml，缓慢静注。半小时内不转复，可重复一次剂量， 总

58、量不大于 210mg，注心律平静注过快，转复后可出现明显窦 性心动过缓或血压下降。心肌病及心功能不全者慎用或不用。不宜与异搏定同时使用。D 心得安 :减慢房室结慢径路传导， 0.10.15mg/kg ，缓慢静注。心肌病及心功能不 全者忌用。注射异搏定者不能使用心得安。E 西地兰 :其作用机制是兴奋迷走神经及直接作用于房室交界区，使房室传导减慢， 前者起主要作用。 0.4mg 或 0.8mg 西地兰 +5%葡萄糖液 20ml，缓慢静注 (5min) ，常可终止 发作。如不成功，可重复颈动脉窦按摩，常可见效。如仍无效， 2h 后重复一次，亦可换用 其他药物。 西地兰特别适用于心力衰竭或伴较重心脏病

59、患者。 使用西地兰之前， 必须肯定心 动过速与洋地黄过量无关。F 胺碘酮 :延长动作电位时间，延长房室交界区不应期。静注用药时，其抗心律失常作 用即刻出现，持续 20min 至 4h。胺碘酮 150mg 稀释于生理盐水 20m1 中，于 5 10 分钟内 静脉内注入，半小时内不转复，可重复一次剂量。心功能不全者慎用。经食道心房调搏 :将食管电极插入食道近左房处，用高于心动过速心率幼的频率连续刺激 4-8 次，可迅速 终止心动过速。同步直流电转复 :需要紧急终止发作者，可用同步直流电转复。使用低能量，50Ws 足够。应用大剂量洋地黄者不宜电复律预防发作 :A 一般病例很少发作，发作时患者常能耐受

60、，持续时间不长者不需要预防 用药。 可嘱病人去除诱发因素如吸烟、饮酒、 情绪易激动等。 可教会病人用手法自我转复的 方法。 B 对于发作频繁或发作时症状明显者可预防用药，可选用异搏定或 阻滞剂。类 药物可通过触发心动过速的早搏及抑制房室结慢通道传导而发挥作用， 但这些药物的致心律 失常作用限制了它的使用。 C 对药物难以控制的病例，导管射频消融 D 若有心动过速心肌 病，选用 ACE 抑制剂，受体阻滞剂等。 E 若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选 用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂，受体阻滞剂等。预激综合征临床主要表现： 可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死 等。 大多无心