术后疼痛治疗培训

1、术后疼痛治疗培训术后疼痛治疗培训第1页原因及发生机理原因：1、手术切口所致疼痛：属浅表不足疼痛2、内脏损伤所致疼痛：起源于内脏损伤，属深部、非不足疼痛，定位不明确。机理：术后疼痛治疗培训第2页术后疼痛对机体影响：呼吸系统：限制性呼吸，抑制换气，肺活量下降2530，SpO2下降，CO2蓄积，肺炎等一系列肺部并发症。循环系统：内源性递质和活性物质释放，HR、BP升高，心肌缺血、缺氧，心功效受抑制。术后疼痛治疗培训第3页神经系统、内分泌、代谢影响胃肠道、泌尿系统凝血机制影响机体免疫功效影响精神状态影响术后疼痛治疗培训第4页术后疼痛程度评定、镇痛效果判定标准疼痛评定：VAS评分PrinceHenry评

2、分法四级分法术后疼痛治疗培训第5页镇痛效果判定：无效个别缓解完全缓解术后疼痛治疗培训第6页术后镇痛药理学非甾体类（NSAIDs）分类A：水杨酸类：阿司匹林为代表B：丙酸类：苯氧布洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生C：乙酸类：吲哚美辛D：芬那酸类：吡罗昔康、双氯芬酸钠E：氨基酚类：对乙酰氨基酚、选择性环氧化酶抑制剂（西乐葆）术后疼痛治疗培训第7页作用机制：1、抑制前列腺素介导刺激（化学、机械）对感觉通道产生易化作用。2、抑制前列腺素环内过氧化物合成酶（COX）合成作用，调整前列腺素合成。3、均为COX抑制剂，阻滞机体对内源性炎症介质伤害性感受反应。4、对感觉过敏中枢产生抑制作用，抑制中枢外周对组织伤害

3、炎症反应。术后疼痛治疗培训第8页阿片类药药理学机制阿片类镇痛药经过作用于中枢、外周阿片类受体而发挥生物学效应，减弱中枢对外周刺激反应而产生镇痛作用，但不引发意识消失，不影响触觉、视觉和听觉。内源性神经肽（脑啡肽、 内啡肽）也与这些受体结合发生作用。术后疼痛治疗培训第9页阿片受体在神经系统中分布：阿片受体种类：、五种以及、亚型完全性阿片受体激动剂：以吗啡为代表阿片类受体激动-拮抗镇痛药：阿片受体拮抗剂：纳洛酮术后疼痛治疗培训第10页术后镇痛术后镇痛方法，应依据疼痛类型、程度、患者对疼痛感知（了解）、所处医疗、社会及环境条件等选取适宜术后镇痛方法。术后疼痛治疗培训第11页口服路径：1、不适用中重度

4、术后疼痛。 原因：不易控制，到峰值效应时间长 要有良好胃肠功效2、适用短小、不需快速调整镇痛水平病人。3、单独应用非甾体类药或阿片类或二者联合应用。术后疼痛治疗培训第12页经皮或经粘膜路径1、多瑞吉2、芬太尼棒棒糖3、PCSA术后疼痛治疗培训第13页肌肉注射优点：1、与口服比吸收快，到达血药峰值所需时间短；2、简单易行，无需特殊设备。缺点：1、注射部位疼痛，恐惧、延迟性呼吸抑制；2、血药浓度差异大；3、药品吸收依赖注射部位血流水平。4、最小镇痛血药浓度个体差异小，对同一患者，血药浓度微小改变（1020）即可由完全镇痛到镇痛不全；5、药品吸收迟缓与治疗窗口狭小，血药浓度处于到达或超出镇痛水平时间

5、仅占给药间隔时间35。术后疼痛治疗培训第14页静脉镇痛：1、单次静脉注射：优点：与肌注相比，可防止肌注起效慢、血药浓度改变大缺点。缺点：单次注射后，药品快速再分布，缩短了镇痛作用时间，故需要重复屡次重复注射，有显著峰谷效应。术后疼痛治疗培训第15页2、连续静脉注射：优点：1、能保持比较恒定血药浓度，降低了间断静脉注射峰谷效应。2、必须给初始负荷量。 缺点：当镇痛水平要求改变时不能及时调整。 术后疼痛治疗培训第16页3、静脉自控镇痛（PCIA）：优点：1、含有静脉连续给药优点，同时当镇痛水平需要变更时，能及时给予小剂量药品灵活性，满足个体化需要。2、病人主动参加疼痛控制与治疗。PCIA镇痛药要求

6、：1、高效，起效快速，作用时间中等。2、重复给药无蓄积及药品动力学改变。3、有较大治疗窗。PCIA常见药品为吗啡、哌替啶、芬太尼。术后疼痛治疗培训第17页中枢镇痛：优点：1、克服静脉、肌肉注射缺点； 2、椎管内镇痛是影响一级、二级神经元之间联络，干扰疼痛传导通路，不造成中枢抑制。3、无其它胃肠外给药造成疼痛重复缺点，提升了镇痛效果。 术后疼痛治疗培训第18页鞘内给药鞘内单次注药后即取得较长时间镇痛效果，起效时间与药品脂溶性相关。作用时间与亲水性相关，即亲水性越强作用时间越长。方法：成人鞘内注射吗啡0.254mg，20-60min出现镇痛高峰，连续2-12h。临床常见0.25-1.0mg吗啡，而

7、0.25-0.5mg吗啡即可获满意镇痛效果，且可降低潜在呼吸抑制危险。术后疼痛治疗培训第19页硬膜外腔给药特点：1、副作用小，呼吸抑制发生率低；2、经硬膜外腔给药进入脊髓前必须经过硬脊膜，硬膜外腔中有血管、淋巴网、结缔组织、脊神经前根、后根，所以药品在硬膜外腔被脂肪吸收，能与脂溶性药品结合，发挥镇痛作用，同时一个别药品被血管吸收，发挥全身性作用，还有显著再分布现象。术后疼痛治疗培训第20页硬膜外自控给药（PCEA）：PCEA药品组成：1、初始负荷量2、背景输注量3、PCA剂量4、锁定时间术后疼痛治疗培训第21页PCEA常见药品配方：1、吗啡0.1mg/ml0.1%布比卡因2、芬太尼10ug/m

8、l 0.1%布比卡因3、芬太尼40-60ug/ml 0.05-0.1%丁哌卡因4、芬太尼10ug/ml 0.1%罗哌卡因普通先注镇痛5-10ml或0.5布比卡因芬太尼50-100ug或吗啡2-5mg，连续输注4-6ml/h，锁定时间为15-30min。术后疼痛治疗培训第22页硬膜外置管：依据不一样手术，采取不一样穿刺点置管。1、胸科手术：上胸段和中胸段2、上腹部、肾脏手术：下胸段和腰段3、下腹部、下肢、妇科手术：腰段即应将硬膜外导管置于手术切口对应节段中段或中下2/3。术后疼痛治疗培训第23页硬膜外镇痛优缺点：连续给药：优点：1、头向扩散，副作用少；2、防止单次给药峰谷效应；3、可同时与低浓度

9、局麻药适用；4、可用短效阿片类药；5、注射导管为无菌状态，注射危险小；6、维持简便易行，无需重复注射。缺点：需要复杂设备。术后疼痛治疗培训第24页间断硬膜外注射：优点：简单，无需特殊设备。缺点：1、仅限少数几个阿片药；2、相对副作用发生率高；3、每8-12小时重复；4、不能用局麻药；5、难于滴定药品剂量。术后疼痛治疗培训第25页硬膜外术后镇痛并发症阿片类药神经系统并发症蛛网膜下腔硬膜外腔呼吸抑制瘙痒恶心呕吐尿潴留5-76020-30500.1-210020-3015-25术后疼痛治疗培训第26页PCEA术后镇痛副作用（）单次布比卡因25mg/5ml单次吗啡5mg连续吗啡100ug/h尿潴留肌无力瘙痒意识含糊100400100040277030术后疼痛治疗培训第27页硬膜外镇痛不全处理硬膜外镇痛安全性：主要并发症：误入蛛网膜下腔感染硬膜外血肿术后疼痛治疗培训第28页预防标准：1、联合应用低浓度局麻药与阿片类药，严格执行操作规范，严密观察初始剂量后评定神经功效。2、坚持每日检验导管，监测体温曲线，定时评定有没有感染症状。3、术前有凝血功效障碍，术中需肝素化者，必须在硬膜外穿刺1小时后才能进行肝素化。4、硬膜外血肿与抗凝治疗相关，必须监测凝血功效与神经功效。5、合理进行术中凝血功效监测，对国际标准化比率超出1.5病人，神经功效检验应连续至拔管后24h。6、PCEA镇痛期间，应监