骨关节病的外科诊断治疗 课件

1、骨关节病的外科诊断与治疗1.骨关节病的外科诊断与治疗 （Osteoarthritis，OA） 2. 是由几种机械和/或生物因素引起的缓慢进行性软骨破坏和骨骼表面新骨形成的多种表现的共同结果 。其临床上表现为关节肿、痛、积液、功能受损。 定义：3. 外伤（直接/间接） 关节软骨表面破坏，胶原纤维连拱破坏关节面粗糙关节软骨产生颗粒脱落在关节腔内被滑膜吸收产生炎症反应关节运动后关节发生僵硬或疼痛发展成骨关节病。 发病机制及分类：4.原发：多是白种人妇女涉及多关节5060岁发病绝经后发病率升高（GOA）无明显的雌激素缺乏 分 类5.多种诱因导致，单侧骨关节病男性多于女性。衰老与老化关节损伤与载荷传导紊

2、乱：33%骨坏死神经病变 去神经关节和Charcot病炎症性疾病：风湿性炎症，痛风和感染代谢或内分泌疾病：褐黄病(Ochronosis)肢端肥大症和粘多糖病高血压肥胖：37%遗传：关节发育异常，骨骺发育不良Prthess骨软骨病，髋外翻等T-2毒素 继发：6. 腰椎、颈椎、髋、膝、肘、踝等关节，腕及手部较少。 好发部位：7.关节增生性改变： 30岁 x-ray：关节软骨退化、增生 多数无关节炎症状 区别：8.关节面破坏滑膜刺激骨关节重建骨的致密化和囊肿形成关节结构和功能异常 病理生理（5个阶段）9.关节面破坏关节面胶原连拱破裂暴露的骨致密化关节畸形 关节结构破坏10.滑膜刺激细胞内酶的释放（溶

3、酶体酶）滑膜充血和滑膜层的细胞发生反应产生退化性酶和调节因子如：IL-1 影响软骨细胞自由基和免疫复合物的沉积11.骨关节的重建表浅损害可以修复较深的穿透皮质骨的损害使骨髓细胞流入关节导致软骨纤维化软骨下骨的组织密度和细胞数量异常增加磨损产生的颗粒在关节运动中被推向边缘纤维软骨覆盖的骨赘骨赘限制了关节活动范围使关节面的形状和关节的协调适应性发生改变关节的负重模式发生改变12.骨的致密化囊肿形成早期磨损颗粒会被逐渐吸收修复作用下降 软骨下骨暴露软骨下骨磨光且致密化（疼痛）致密化的骨骼使关节的磨檫增加应力分布不均 局部受力超负荷（松质骨的骨小梁微骨折）微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨结构消失）滑液经

4、裂隙进入松质骨 囊腔（X线片：囊肿纤维组织填充）13.关节结构和功能异常随病情发展，关节逐渐变得僵硬骨赘的增大和骨表面的磨损，关节畸形加重14.激活（Activation）吸收（Resorption）偶联（Coupling）矿化（Mineralzation） 正常骨组织代谢（ARCM）15. 一组破骨细胞集中吸附到骨表面的一个部位，称为激活。 在正常情况下，每10秒中或更快时间发生一次激活，决定激活的发生机制尚不清楚。 激活（Activation）16. 破骨细胞吸附后，开始骨吸收，在412天内，挖凿出4060M深的侵袭陷窝，称为吸引陷窝。 吸收（Resorption）17.成骨细胞被吸收到吸

5、收表面开始合成类骨质和其它基质蛋白。在合成初期速度非常快。 偶联（Coupling）18.矿物质吸附到骨基质上称为矿化。基质合成与矿化开始有一时间间隔此期间内，类骨质成熟。其它基质蛋白形成，其中骨钙素对随后的矿化起很重要的作用。 矿化（Mineralzation）19.透明软骨（关节面、呼吸系统）弹力软骨（耳廓等）纤维软骨（椎间盘等） 软骨的分类：20.中胚层的间充质胚胎第五周在发生部位由间充质C聚集、分裂、分化形成 软骨的发生：21.承受负荷，减少应力润滑作用 关节软骨的功能22.关节软骨的营养（软骨无血液供应）软骨下的骨血管丰富关节囊滑液23.软骨负荷变形软骨的张力特性关节内应力分布关节软

6、骨的粘弹性关节软骨的磨损力学关节软骨的润滑作用 生物力学：24.软骨负荷变形关节软骨的硬度与力学关系压痕实验测定（indentation test）承受负荷 瞬间变形 依赖时间的蠕动期负荷维持恒定压痕时间不断增加 蠕动期 压痕最初增加快，30 min.增加率很慢 1h达到平衡25.正常软骨渗透性很低承受负荷时液体的流动阻力就越大压力梯度和液体流动力学调节：营养 关节润滑 承载能力和软骨磨损程度有密切关系26.软骨的张力特性承受张力负荷与关节软骨面相平行时硬度和强度与胶原纤维平行于张力方向排列强度取决于胶原纤维含量和纤维排列次序张力强度和糖蛋白的含量无关平行于关节面的张力继发于压力27.28.关

7、节内应力中间区和深部区不同于表浅区负荷时基质内的液体向侧面移动与胶原纤维网状结构的拉力相遇产生平于关节软骨面的张应力应力大小和方向 决定于负荷的部位和程度29.关节内应力分布关节软骨应力是每平方米1.4X10 3.5X10 N (90225kg/6.45cm )髋关节承负2000次负荷周期(load cycle)软骨发生振动和溃疡软骨变软变薄 消失软骨下骨变形30.31.关节软骨的粘弹性两种成分（蛋白多糖 胶原）前者保留基质中的水分 水流动后者组成基质内的张力维持蛋白多糖的含量32.关节软骨的磨损力学承载面之间相互作用引起骨面磨损和接触体变形（疲劳性磨损）负荷区边缘产生张应力33.34.关节软

8、骨的润滑作用两种润滑类型界面润滑和滑液润滑塑料间干磨系数 0.10.3金属间为0.30.8润滑剂接触面隔开，减少彼此作用的剪力滑液润滑的关节软骨间0.002（比钢轴承容易100倍，塑料对金属全髋关节置换容易30倍）35.临床表现疼痛（骨关节病的症状因关节的不同而不同，但有三点相同）关节活动范围减少关节功能改变关节功能的限制逐渐增加 36.肘关节骨关节病的诊断除一般症状外x-ray：关节间隙变窄、软骨下硬化、边缘变尖、增生、骨赘形成软骨下骨密度不均匀、可见囊腔等37.除一般症状外x-ray：髌骨软骨下硬化 髌、股关节面间隙狭窄膝关节内、外侧间隙狭窄（内侧重）骨质硬化、囊肿、骨赘形成膝关节MRI

9、膝关节骨关节病的诊断38.腹股沟部疼膝部、由活动痛持续性关节僵硬进行性加重、跛行患肢外旋位、固定性屈曲与收内畸形x-ray：压力区关节间隙变窄、硬化、头囊变、关节内侧骨赘头向外移位、骨破坏。 髋关节骨关节病诊断：39.治疗药物：改变结构 改变症状40.药物解除症状 减轻患肢疼痛防止关节功能障碍 治疗目的41.教育与咨询减肥功能锻炼 非药物治疗42.药物治疗：镇痛药：镇痛药和非甾体类抗炎止痛药物泰诺林、曲马多等NSAIDS的药物关节内注射激素透明质酸钠的关节内注射43.中医中药 44.硫酸氨基葡萄糖刺激软骨细胞产生抑制一些可抗蛋白酶3个月为一疗程 维骨力45.肘关节肱骨髁上截骨术肘关节融合术肘关

10、节成形术人工肘关节置换术 手术治疗46.截骨术Mcmurray粗隆间截骨术关节固定术人工关节置换术 髋关节47.关节镜的诊断、治疗钻孔法骨腔软骨移植带软骨下骨的软骨移植 膝关节48.软骨细胞或间质干细胞移植促进软骨修复的细胞因子的应用基因质金属蛋白酶特异性组织抑制剂的应用 49.正常股胫角（FTA）174-176176-180翻内翻 胫骨高位截骨术（HTO）50.胫骨结节填高术（Marque氏手术）髌骨切除术髌股关节置换术 51.单髁关节置换术适应症：内侧破坏重65岁以上FTA小于190HTO术后不理想（内翻矫正不良）要求早下床 52.禁忌症： 非高龄患者手术前负重位FTA角大于190FTA不足175（内侧松解）屈曲大于25化脓、TB、类风湿 53