姚玉峰-角膜病

1、角 膜 病一、角膜的形状特性?类椭圆形：横径 12 mm，垂直径 11 mm?前曲率半径 7.8 mm，后曲率半径 6.8 mm?中央部厚度 0.52 mm ，周边厚度 0.65 mm二、角膜的组织构造1、皮层56 层非角化鳞状上皮和球结膜相延续，细胞表型和结膜上皮不同角膜缘的上皮干细胞维持脱落和生长的平衡缺损愈合后不留疤痕持续缺损导致角膜炎症、基质溶解、穿孔2、前弹力膜?厚： 10m 左右无特殊构造主要作用：维持角膜上皮的稳定性3、基质层?厚度占整个角膜厚度的90%由胶原纤维、透明质酸和恒定的水份组成胶原走行与角膜表面平行，呈层薄叶状排列薄叶间散在基质细胞4、角膜各层组织的特征 后弹力膜?厚

2、度： 5 10 m?无特殊构造?坚韧致密富有弹性5、内皮层?单层六角形细胞?成人不会生长?通过移行扩大进行损伤后修复?主要作用：离子泵，维持角膜内水份恒定三、角膜透明性的决定因素?规律排列的基质胶原纤维?恒定的水份?无血管四、角膜的营养来源?角膜缘血管网?泪膜?房水?丰富的神经末梢（三叉神经眼支）?空气五、角膜缘?提供角膜血供?上皮干细胞所在?常用手术切口?眼球容易破裂的部位六、角膜的知觉?身体感觉最敏感的部位?感觉神经：三叉神经眼支七、正常的角膜防御机制?眼睑运动?泪膜?角膜上皮的紧密连接结构?粘蛋白、多糖复合物?正常菌群?非特异性炎症反应?特异性炎症反应细菌性角膜炎1、引起细菌性角膜炎的两

3、个条件正常防御机制的破坏细菌的侵入并在组织内增殖2、细菌性角膜炎的主要诱发因素?植物性外伤 最常见?角膜异物（金属、 、砂石等）?不明原因?角膜接触镜?化学伤3、临床进程起病快进展迅速症状?异物感?疼痛?畏光?流泪?眼睑痉挛非特征性的体征?结膜充血及或水肿?角膜后沉淀物(KP)?前房渗出及或前房积脓?眼睑水肿特征性体征角膜内化脓性浸润灶或化脓性溃疡发生机理：病原菌侵入及繁殖，炎症趋化及多和白细胞浸润，组织破坏及坏死临床表现角膜内出现灰白色或灰黄色、 边界不清的浸润病灶或溃疡， 密度高而均匀， 越离病灶中心越浓，犹如烂泥抛入水中慢慢溶开的感觉4、实验室检查技巧?标本取材部位：炎症最活跃的部位靠近

4、溃疡的边缘?染色：革兰氏染色?直接接种到血、巧克力、沙保氏培养基中5、治疗1、启动时机标本采集后立即启动无需等待实验室检查结果2、 药物选择选择广谱抗菌药诊疗规范 细菌性角膜炎用药方法?局部抗菌药滴眼，在组织内能够达到有效的高浓度，是绝大多数病人的首选治疗方法（ A:II ）如果是淋球菌角膜炎，需要联合全身使用抗菌药? 对严重的细菌角膜炎，第1 3 小时使用负荷剂量，每5-15 分滴眼，然后继续频繁滴眼钟或每小时滴眼 （ A:III ）?（A:III ）初始 48 小时左右治疗后，感染未能改善或稳定，需要考虑更改药物?（ A:III ）当感染控制后，上皮缺损持续不愈，需采取辅助措施我院采用的抗

5、菌药物治疗方法?首选药物： 0.5%左旋氧氟砂星（可乐必妥）滴眼液?药物用法：第一小时，每 5 分钟滴眼第二小时，每 15 分钟滴眼之后半小时滴眼减药指征根据临床征象的改善程度决定真菌性角膜炎1、真菌性和细菌性角膜炎的比较细菌性真菌性?病史异物外伤史植物外伤或免疫功能抑制?起病快相对慢(A:III ），30 分?刺激症状明显早期相对轻?疼痛重早期相对轻?快相对慢进展真菌性和细菌性角膜浸润病灶的比较细菌性真菌性湿，坏死明显早期干，坏死不明显边界不清边界相对较清浸润密度高犹如国画的泼墨浸润密度低而不均匀犹如油画在浸润灶内间有相对健康的组织常发生溃疡常向基质深层浸润上皮可完整2、真菌性角膜炎的临床特

6、征?浸润病灶近圆形灰白色，向角膜基质深层进展?病灶边界不清呈羽毛状，有时形成卫星灶或免疫环，上皮可完整或形成溃疡?眼部炎症表现轻或重，角膜上皮和基质水肿，后弹力膜皱折明显?前房炎症早期出现，角膜后斑块状沉淀物（霉菌斑）?引起溃疡、穿孔、发生眼内炎的可能性高3、实验室病原检查要点?向病灶的基质层内刮取，最好选几个部位?立刻进行涂片和接种到真菌培养基内?涂片最好染色后再观察，可用革兰氏染色、Giemsa 染色、PAS 染色或氢氧化甲墨汁染色?培养基至少选用一种，常用血琼脂培养基、萨布罗右旋糖琼脂培养基一般培养23 天就可生长，有时需要3 周以上的时间4、治疗?药物治疗?角膜搔刮?角膜移植常用抗真菌

7、药物多烯类：二性霉素 B ，那塔霉素三唑类：伊曲康唑，伏利康唑? 嘧啶类： 5-氟胞嘧啶被敏感的真菌吸收后脱氨基成为5-氟尿嘧啶抑制胸腺嘧啶核苷的合成。可与多希类合用治愈的判断标准根据裂隙灯检查判断?前房内细胞消失?角膜上皮缺损愈合仅残留SPK，无角膜水肿和后弹力膜皱折?角膜基质内细胞浸润消失真菌性角膜炎角膜搔刮术的应用?用圆刃刀刮除病灶部真菌感染的角膜组织?作用：除直接去除真菌感染病灶的同时，还增加药物在角膜基质内的渗透?注意点：需向较深层基质搔刮。因为是机械性刮除受真菌感染的组织，容易增加角膜的损害，主要用于药物治疗效果差时治疗性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的应用?药物治疗后化脓性浸润已得

8、到控制，但组织坏死的继续进行发生穿孔或前房因纤维素的吸收发生广泛前粘连时，可采用保存角膜进行PKP 术，可在去除病灶和重新构建前房?对药物治疗反应差，病灶和溃疡进行性发展以至穿孔，PKP 可采用但预后差?治疗前病灶已很大，保守治疗需时过长光学性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的应用?因考虑到术后排斥反应发生非常高，在感染期最好不要采用。?在真菌性角膜溃疡治愈后半年或治疗性穿透性角膜移植术半年后再施行，可减少排斥反应的发生。单疱病毒性角膜炎1、单疱病毒的主要特征?DNA 病毒，其外有包膜，膜上附有不同种类糖蛋白二型， I 型主要感染上半身，II 型感染外阴部90%正常人群一生中感染过该病毒，感染后在

9、三叉神经节潜伏可沿三叉神经不同分支到达感染病灶处，发生复发性感染口角单疱感染和角膜单疱感染是I 型单疱的主要复发感染部位2、上皮型单疱病毒角膜炎机制：病毒在角膜上皮细胞内复制，早期出现星形或小树枝状上皮隆起混浊（可不被着色），继之上皮坏死脱落发生溃疡典型的临床表现末端膨大的上皮缺损或溃疡树枝状地图状非典型形混合型3、基质炎症型单疱病毒角膜炎?基质内病毒来源：上皮，经由神经，潜伏在基质细胞内?机制：病毒抗原（ ICP0）在基质细胞和基质间诱发免疫反应，在炎症细胞的毒性作用下角膜基质发生炎症性水肿和不同程度的细胞浸润。?DTH ）最主要的是 T 淋巴细胞介导的抗原特异性的迟发型超敏反应（?典型的表现：圆盘状基质水肿为最典型的临床表现。4、基质坏死型单疱病毒角膜炎机制：病毒抗原（ ICP0）在基质细胞和基质间诱发免疫反应，在炎症细胞分泌的炎症因子的毒性作用下，角膜基质发生炎症性水肿和不同程度的细胞浸润最主要的是T 淋巴细胞介导的抗原特异性的迟发型超敏反应（DTH ）片状或束状新生血管侵入，将病毒特异性抗体带入基质内并与病毒抗原结合，诱发抗体依赖补体介导（ Antibody Dependent-Co