ARDS的影像学表现

1、ARDS 的影像 学表现上海交通大学附属瑞金医院 黄绍光 教授ARDS的病理生理是怎样的？ ARDS不同炎症机制对影像学有什么影响？ CT影像学对预后评估的影响如何？一、ARDS的病理生理的改变和CT影像的关系ARDS 包括两部分：一部分是成为急性肺损伤，比较重的延续到后期，是急性呼吸窘迫综合症。急性 呼吸窘迫综合症是大病，它是危重医学中非常常见的综合症，它的主要特点是非心源性肺水肿和顽固性的 低氧血症。ARDS 是很多疾病最后的共同通道，它最后发展到危重阶段时都会出现所谓的急性呼吸性肺损伤；它 在病理生理主要表现为以通透性增加所致的肺水肿，液体离开血管，到达了肩肘里，到达了肺里面，引起 了肺

2、水肿，引起血管内的肺水增加，同时又使得肺泡里面有许多液体充满了能够参与通气区域的大量减少。从分布上看，ARDS的病理改变是个不均质的过程。以前我们仅仅凭胸片，两边都变白了我们就叫做 白肺，两边往里，白肺似乎全肺都变白了。但是由于CT出现以后，它出现了符合均质，还是跟体位相反， 你看这个过程的下方就较直，而上方它有一些地方还是保持着比较完整的。正是由于病理生理改变，肺水肿血管外肺水增加，所以导致了病例的改变，实际上是个不均质的过程， 它跟重点有一定的相关。所以，有人就提出了一个海绵模型假设，正常人因为受重力的影响，他还是有一 些分布上的症状，但是在我们这个ARDS模式当中，它的肺水明显增加，所以

3、弧形就非常明显。虽然我们常常把 ARDS 宣布信息分为低垂区时完全时变区，逐渐向上移行到肺陷闭区到通气区。通 过 CT 观测以后，对它不均质过程的了解，可以进一步改进它对疾病的通气处理。大家可以看到，在右侧 上方肺泡可以比较好的充气，但是在下方基本上没有通气的改变，所以我们能够参与通气的部分实际上只 占里面一部分。病情越重所占的比例就越小，所以有的人称为babyline，就是小孩，就是我们整个肺变成 一部分，就像小孩一样肺只参与通气，这样CT以后，在这个过程当中，对它进行通气处理的时候就不能 按照均质处理。比方，从这个过程当中，我们知道它是存在着这样一个压力梯度，所以它这个通气区位分布是有不同

4、 的，因此对它进行加压的时候他的开放压是不一样的。这样就引申出来我们在临床上给它一个所谓的PEEP护理期正压空气，他的目的是希望在这样一个过 程当中改变我们通气结构不理想，向右侧希望通过所谓的呼吸膜增压， PEEP 使得它的通气会比较均匀， 所以在这方面我们对病理生理的了解和吸气方式的了解，很多会对我们的通气处理上有很大的帮助。二、ARDS 的各种发病机制ARDS 的发病机制中它是一个有直接肺损伤的因素，比方说肺炎，尤其谢若这些直接，到我们肺内， 也包括一些病重和一些涉及形态，有一些是由于间接性损伤，我们过去经常碰到的像ARDS这些脓毒血症， 重度医学性坏死症，重症胰腺炎，这些不是直接导致肺炎

5、，由于他在发病过程中，它有两种引起的机制， 实际上引起肺损伤以后，它在呼吸动力机制上也是不同的。原因分布上也有，比方你如果说是直接损伤它 的肺实质，它可以形成的是多灶性的肺泡募集和复张。如果是间接损伤，比如说其他部位感染以后造成的， 由于血流分布的介质不同，所以它分布比较均匀，引起比较弥散、均质的肺实质改变。比方说在这个过程当中肺炎链球菌肺炎它引发 ARDS 它就比较局限，右侧受损比较明显，因为它是 直接侵犯了肺炎发生的右侧，左侧也有一些，但是相对比较好一些，切合时也比较局限。但是如果说它是间接损伤，比方说这个病人有腹腔感染，腹腔感染以后，它出现了一个脓毒血症，由 于介质在血流里分布比较均匀，

6、可以看到比方是弥散的比较均质的肺实质的改变。 这样我们可以看到， 有一些病人出现了非常严重的呼吸功能不全。出现呼吸衰竭的时候这些病就表现出来，就是它的特点也是 一样，就是上部肺尖部相对比较少，肺气，肺的前方比较少，肺的后方比较多。也可以证明这些人已经并 发了 ARDS。最近我们在H1N1流感病毒起到的作用可以看到，在这个过程中，它在一个流感病毒感染以后，它的 CT 上出现了非常典型的下行抖、上行散、歪置、呈弧形的因素，所以证明在这些病毒感染以后，它通过 病毒血症，可以引起肺间接受损，当然流感病毒也可以侵犯引起更多一些病因，也可以激发细菌感染，产 生细菌性疾病，但是我们也要看到在这些重的病人中，

7、有一些确实出一些现影像学支持。大家可以非常典型的看到成弓形状的，这种线在前方跟我们看到的肺水肿不一样，所以它可以帮助我 们来确认这个疾病通过什么机制来引起的。三、CT影像学对预后的影响以及对它的预后评估（一）CT影像学对预定后的影响在这个过程当中，这些并在CT检查的时候，在治疗一段时间以后，它在肺的上部，我们称之前为非 重力依赖区，如前所述，因为它通气比较容易集中在这个区域，如果我们给它一定的PEEP，这个PEEP 不适当，他就有可能在这些区域造成后患，所以出现一些病，这些并发症出现在它的肺，通气区，换句话 说就是它肺的前部，使它纤维化。我们希望要一个比较恰当的呼吸膜增压，能够使它既保证比较均

8、匀的通， 同时也能使通气学压力更高。对保护策略尤其能做一些观察，比方说Terragni它对一些ARDS患者，它使用潮气量为6ml/kg，PEEP 范围在 815cm H2O 的通气治疗，结果发现，尤其是采取这个所谓肺部保护治疗的有63%的潮气还是发 生在我们过度通气区。这个结果是过度潮气通气所造成的过度充气，它会有一个平台压会，这个平台压会 增加，机械通气时间的延长和局部炎症反复增加。如果说在这个过程当中，这个通气受损的区域相对比较集中、比较弥散，它是有差别的。他们观测的 就是如果出现的是局灶性肺充气缺失者的话，比弥漫性肺充气区缺失者在超期通气时更加容易产生过度充 气。因此，我们采取的低潮气量

9、不能防止所有的ARDS患者呼吸机的相关性肺损伤，应该在临床上希望通 过影像学检查注意肺的形态学改变，如果说在这个过程中它肺充气缺失，它是比较局灶的话，而正常充气区域比较大的话，在这种情况下对这部分限制增加率，那这部分病人受到损害的几率会更多。在临床上我们还会经常采取一种手段俯卧位通气，我们本来是朝天睡的，换过来让它俯卧位，它是 可以改善我们的氧赫。在CT上我们可以看到，通过俯卧位通气以后，本来在他评估的时候，这俩肺气不 剩空气，等到它变为卧位通气的时候，这些区域就开始得到改善，确实是有帮助的，也不是所有的患者都 可以从这里得到好处。因此有人做了观测，就是发现如果是大叶急性肺损伤，这种情况下尤其

10、是在他的下部出现大叶急性肺 损伤的，那俯卧位他可以使胸壁的顺应性减少，同时可以缓解心脏对下叶的压迫，所以使得肺的基底部及 背部再充气，这样它就可以使得腹侧的肺气波动区减少。对这种病人是有一定好处的，但反过来讲，对于那些弥漫性的急性肺损伤，比如说在CT上看到上次 弥漫性出现透亮度降低，在这种情况下，好处就没有大叶性急性肺损伤好。所以这种情况下可以看到，不 管是我们的通气姿势当中，我们采用低通气，保护性策略也好，或者我们为了改善氧赫，采取俯卧通气， 这些确实在一定程度上对ARDS患者有所帮助。但是，在这个过程当中也有一部分病人并没有从中得到好 处，CT就可以帮助我们来进行选择，就是那些病人在这些方面更有帮助，这个可以改善这些患者的预后。（二） CT影像学的预后评估在这个过程当中，CT也可以帮助我们对它进行预后评估，比方说支气管内它的支气管空气造影症状， 它的管壁是非常光滑的。而左侧虽然在这个过程当中已经有一些纤维化了，有些过程当中，好像已经有一 些消散了，但是大家可以看到，在支气管当中的内边出现了不规则，所以在这种情况下，有一些需要进一 步协商，结果发现，如果说出现了支气管管壁比较光滑，它的预后好，反过来就不好，所以，这种情况 CT可以帮助我们选择最好、最恰当的治疗方法，同时对预后和评估也有一定的帮助。学习收获 ARDS