广东省医疗质量评估标准

1、 XX省医疗质量评估标准检查级别判定说明：要达到“”档者，必须先符合“”档的要求，要到“”，必须先符合“”档的要求。检查指标级别检查要点检查方法评价结果1.医疗质量管理组织架构和职责1.1医疗质量管理实行院、科两级责任制1.1.1院级医疗质量管理组织和职责C二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。（其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员）。1.查看各委员会成立的相关文件、人员名单和工作记录等2.定期针对存在问题提出持续改进措施，查看相关工作记录，体现持续改进。3.查看设置医疗质量总监的文件。医疗质量管理委员会由医疗

2、机构主要负责人担任主任。医疗质量管理委员会委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成。二级以上医院设立药事管理与药物治疗学委员会、医疗伦理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、医疗技术管理委员会等专业委员会。各委员会制订医疗质量管理制度、目标、持续改进计划、实施方案并组织实施。建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。B组织开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布质量管理信息。A持续改进并有

3、成效。设置“医疗质量总监”。1.1.2科室医疗质量管理组织和职责C各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组。1.抽查2个临床科室、1个医技科室，查看科室医疗质量管理小组文件、工作方案。2.查看工作记录，体现工作落实、持续改进。组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。制订本科室年度质量控制实施方案、持续改进计划和具体落实措施，并组织实施。科室有明确的质量安全指标。对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。B定期对本科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。医院对科室医疗质量管理组织工作落实情况

4、有检查和监管。A持续改进并有成效。2.医疗质量保障2.1医务人员职业道德2.1.1医务人员职业道德和行风建设C有医德医风、行风建设的管理组织体系、要求和规定，有专（兼）职人员负责管理与考评。1.查看医德医风、行风建设的管理制度文件、工作记录。2.定期针对存在问题制定改进措施，制度修订和更新及时。3.近三年无因违反医德医风和行风被通报、处罚记录。有考评方案和标准，并落实奖惩和公示等。定期开展“以患者为中心”的职业道德教育并有记录。科室有医德医风自查，医院有检查和监管。B主管部门有检查和反馈。A持续改进并有成效。2.2人力资源配置2.2.1人力资源满足临床工作需要C设置专职人力资源管理部门。1.查

5、看各科室人员配置清单、人员替代机制相关规定。2.查看院科两级针对人员配置改进的工作记录。3.重症医学科、急诊科、新生儿科人员配置分别满足重症医学科建设与管理指南（试行）、急诊科建设与管理指南（试行）和新生儿病室建设与管理指南（试行）基本要求。4.护士人力配置满足优质护理服务、省和国家护理事业发展规划（2016-2020年）的相关要求。有针对各科室的人力资源配置方案，并符合医院功能任务和整体发展规划要求。院、科两级有人员紧急替代机制，以保证诊疗活动的连贯性。按照国家现有要求配备护士人力，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%，全院病区护士与实际开放床位比三级综合医院（含部分三级专科医院）不低

6、于0.6:1，二级综合医院（含二级专科医院）不低于0.4:1。重症医学科、急诊科、儿科（含NICU）、手术室等重点科室医护人员配置符合相关要求。B科室、医院有监管和反馈。A持续改进并有成效。2.3依法执业2.3.1医疗机构依法执业C依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。开展母婴保健技术服务的，依法取得母婴保健技术执业许可证并定期校验。1.查看医疗机构执业许可证副本校验情况，核对诊疗科目。开展母婴保健技术服务的，查看母婴保健技术执业许可证正、副本是否在有效期内。2.查看相关工作记录或报告，追踪整改效果，体现持续改进。实际开展诊疗科目与医疗机构执业许可证核准的诊疗科目相符。实际开展的母婴保健技

7、术服务项目，与母婴保健技术执业许可证核准的项目相符。B科室对诊疗范围有自查、医院有检查和监管。A对医疗机构校验中存在的问题有整改措施，改进有效果。2.3.2卫生技术人员依法执业C各级各类卫生技术人员取得执业资格，按要求进行注册，并按照本人执业范围开展诊疗活动。1.查看人员资质档案，抽查5名医生执业资质和范围，与国家卫生健康委医师数据系统核对；查看在本院多点执业人员名单，与XX省医政综合管理信息系统核对备案情况。2.查看科室值班排班表和2份病历，抽查医生执业资质。3.查看相关工作记录，体现监管和持续改进。4.查看信息化软件系统。多点执业的医师按规定进行备案管理。B对人员资质、执业状态动态管理，资

8、料齐全。科室对人员资质有自查，医院有检查和监管A持续改进并有成效。应用信息化手段管理。2.3.3使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。C药品、耗材、医疗器械有专职部门统一采购，有相关工作制度。1.查看药品、器械和耗材统一采购的相关制度、流程文件资料。2.检查采购、验收、储存、发放等环节的记录信息，随机抽查药品、器械和耗材各1种，查看供应商资质文件、产品合格证、检验报告等证明资料。3.查看相关工作记录，体现监管和持续改进。4.查看信息化软件系统。药品、耗材、医疗器械采购、验收、储存、出库等环节的记录信息记录完整。供应商资质文件、产品合格证、检验报告等证明资料齐备可查，可追溯每批产品的进货

9、来源。B科室、职能部门有自查，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。应用信息化手段管理。2.4医疗技术临床应用管理2.4.1医疗技术临床应用管理C建立医疗技术准入及监督管理的相关制度和医疗技术管理档案、目录。1.查看医院医疗技术管理规定文件；医疗临床应用管理目录、档案文件；与XX省医政综合管理信息系统核对限制类医疗技术备案情况。2.查看相关工作记录或报告，体现监管和持续改进。3.医疗技术临床应用能做到分类、准入、中止有动态管理。对限制临床应用的医疗技术进行备案。无开展禁止临床应用、未经批准或已经废止和淘汰的医疗技术。对医疗技术目录档案进行分类管理。B科室有自查，医院有检查和监管。A持续改进并有

10、成效。2.5医院药事质量管理2.5.1建立与完善医院药事管理组织 C设立药事管理与药物治疗学相关组织，职责明确，有相应的工作制度。1.查看药事管理与药物治疗学委员会文件和人员名单；查看会议记录。2.查看相关工作记录或分析报告，体现监管和持续改进。医院负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员。药学部门负责药学专业技术服务与相关药事管理工作。药事管理工作有年度计划和总结。B科室对药事管理工作制度、年度计划有自查，问题有分析和整改措施，并落实。每年应至少召开会议4次以上并有记录。医院药事管理有数据及结果分析，有整改建议并落实。

11、A持续改进并有成效。2.5.2推行临床药师制度C建立临床药师制，临床药师数量符合国家相关规定1.查看实行临床药师制度相关规定，至少有5名全职临床药师。2.查看呼吸科、重症医学科能够体现临床药师提供专业服务归档病历。3.查看工作记录或分析，体现监管和持续改进。4.临床药师参与临床治疗的参与度呈正向趋势。临床药师参与临床治疗，供药学监护、用药咨询、病例讨论、用药培训等药学专业技术服务。B职能部门对临床药师工作模式及成效有检查与监管。A持续改进并有成效。2.5.3实行处方审核、处方点评制度，合理用药C制定处方管理制度。1.查看体现落实处方管理办法的管理规定和处方审核、处方点评管理细则。2.查看相关工

12、作记录，体现对门急诊和住院处方落实处方审核和处方点评制度。3.查看相关工作记录和分析报告，体现监管和持续改进。4.合理用药相关指标呈正向趋势。有处方审核、处方点评实施细则。有注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方规定。医师开具处方应按照处方管理办法的要求执行。药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、干预和反馈。B药学部门每月定期对门、急诊处方和出院病历进行点评、反馈。职能部门对处方点评分析评价、定期通报。点评结果纳入医院质量考核评价。A运用信息化手段进行处方点评和数据分析，临床用药规范合理， 持续改进并有成效。2.5.4特殊药品、化学品管理C建立麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用

13、毒性药品等特殊管理药品及药品类易制毒化学品的使用管理制度。1.查看特殊药品、化学品管理规定、应急预案。2.抽查三个临床科室，现场查看特殊药品、化学品管理情况；现场访谈2-3名医护人员对相关规定的知晓情况。3.查看相关工作记录，体现自查和监管。4.查看相关报告，体现管理效果逐步改进。特殊管理药品、药品类易制毒化学品管理应急预案。医护人员对特殊药品、化学品管理制度知晓。存放区域、标识和贮存方法符合规定。对“麻醉药品、第一类精神药品”等特殊管理药品实施全程管理。B科室有自查，医院有检查、分析和反馈。A持续改进并有成效。2.6医疗文书质量管理2.6.1病历质量管理C设置病案科，病案管理人员配置符合要求

14、，有保护病案和信息安全的制度和应急预案。有病案工作制度、工作流程和人员岗位职责。1.查看病案科管理制度、应急预案等相关材料。2.抽查手术科室病历5份、非手术科室病历5份，门诊、急诊病历各2份，依据病历书写基本规范进行评价。3.抽查门诊、急诊、留观患者各2名，查看病历书写情况。4.查看工作记录，体现病历书写培训和考核。5.查看相关工作记录和分析报告，体现院、科两级检查和监管。6.查看分析报告，甲级病历率呈正向趋势。有唯一识别病案资料的病案号，保证病案的可获得性，能为患者、医务人员、管理人员等提供病案服务 。有病历书写质量的监控评价标准、评价组织和评价人员，临床科室和主管部门定期对病历质量进行督导

15、检查。病历书写作为新员工岗前培训和临床医师“三基”考核主要内容之一。门诊、急诊、留观、抢救患者均有完整、规范的病历。住院病历记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范，体现医疗质量安全核心制度的落实。患者出院后3个工作日内，病案归档率90%。采用卫健委发布的疾病和手术操作分类对出院病案进行编码和疾病分类，编码人员符合资质和技能要求，病案首页内容完整、准确，能提供信息查询。病案首页填写符合相关要求，体现三级医师负责制，主要诊断正确率100%。B病案的建立和保存，能保证病案的完整性、连续性、安全性。医院有病历书写培训、考核的完整资料，每一位医师知晓病历书写相关要求。主管部门对病历书写质量，尤其是患

16、者评估记录、重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析评价记录、住院时间超过30天重点查房记录、术前讨论、手术记录、术后记录等落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改记录。病案首页主要诊断和主要手术操作选择符合相关规定要求，疾病诊断名称XX序准确，手术操作、并发症、不良反应等无遗漏。A主管部门对病历质量监管、评价与持续改进并有成效。甲级病历率90%，无丙级病历。2.6.2死亡医学证明书和出生医学证明管理C制定死亡医学证明书管理制度。1.查看死亡医学证明书和出生医学证明管理规定2.现场查看死亡医学证明书和出生医学证明存储情况和相关记录；抽查各5份，对书写情况进行评价。3.查看相关记录和分析报告，体现监管

17、。4.查看分析报告，体现书写合格率、管理规范情况呈正向趋势。制定出生医学证明管理制度和签发流程。B死亡医学证明书有专人负责；档案归纳清晰；储存安全，领取、使用、报废记录完整。死亡医学证明书网络直报及时，内容填写完整、准确。出生医学证明有专人负责；档案归纳清晰；储存安全，领取、使用、报废记录完整。出生医学证明网络直报及时，内容填写完整、准确。出生医学证明空白证管理规范。职能部门对死亡医学证明书和出生医学证明管理有监管、反馈。A持续改进并有成效。2.7医院感染管理2.7.1医院感染管理组织与制度C有医院感染管理部门，按规定配备专/兼职人员，负责医院感染管理工作；人员配置满足临床需求。 1.查看医院

18、感染管理部门工作制度，人员清单；访谈工作人员对工作职责、流程等的知晓情况。2.抽查2个临床科室，查看工作记录，了解科室医院感染管理质量控制人员工作情况。3.查看相关工作记录，体现科室院感自查、医院监管和检查。有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。科室有兼职的医院感染管理质量控制人员，有上述组织的工作制度与职责。有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。医院感染管理相关人员熟悉、岗位职责、相关制度、工作流程及所辖部门院感特点。B科室对院感制度落实有自查，医院有监督和检查。A持续改进并有成效，无重大医院感染

19、责任事件，2年内无重大院内感染暴发责任事件。2.7.2开展医院感染防控、职业安全防护知识的培训和教育C有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。1.查看培训相关记录、应急预案。2.抽查2个临床科室个2名医护人员对院感防控、职业防护知识的掌握情况。有职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度。按计划开展医院感染防控、职业安全防护培训并有考核，相关资料完整。相关人员掌握相关知识与技能。B院、科两级对培训效果进行追踪与成效评价，提出改进措施。A持续改进并有成效。2.7.3重点环节、重点人群与高危因素监测C有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围

20、符合医院感染监测规范要求。每年开展现患率调查，调查方法规范。1.查看重症医学科、呼吸科、血透室等部门院感监测计划、方案和针对性控制措施。2.查看院、科两级对重点环节、重点人群与高危因素监测情况分析报告。3.主要院感监测指标呈正向趋势。有针对重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划，并落实。导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措

21、施。B有院、科两级医院感染监测监督，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。A对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.7.4医院感染暴发报告流程与处置预案。C有医院感染暴发报告流程与处置预案。1.查看院感爆发处置应急预案。2.抽查2个临床科室医护人员对预案和流程的知晓情况。3.查看培训和演练相关记录。4.流程和预案动态更新。有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。按要求上报医院感染暴发事件。相

22、关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%B根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。有医院感染暴发报告的信息核查机制。A有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。2.7.5执行手卫生规范C根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。1.查看手卫生管理规范。2.现场查看手术室、新生儿室手卫生设施、用品情况；各抽查2名医护人员手卫生执行情况。3.查看相关工作记录和分析报告，体现院、科两级检查和监管。4.查看检查分析报告，手卫生依从性达到70%并逐年提高。手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品

23、等符合医务人员手卫生规范要求。手术室、新生儿等重点科室，医务人员手卫生正确率达到100%。医务人员手卫生知识知晓率符合规范要求。有全院手卫生依从性调查，手卫生依从性逐年提高。B科室有对手卫生落实情况的自查和改进措施。职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A全院全员手卫生依从性达到70%并逐年提高，符合规范要求。2.7.6多重耐药菌管理C针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。1.查看多重耐药菌管理相关制度和规范。2.查看相关工作记录和分析报告，体现院科两级对多重耐药菌控制措施落

24、实情况的检查和监管。3.抗菌药物合理使用监测指标呈正向趋势。有临床各科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、药剂科等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。有对多重耐药菌控制落实的有效措施（特别是耐甲氧XX金黄色葡萄球菌MRSA及耐万古霉素肠球菌VRE），包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。有细菌耐药监测、耐药趋势及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。B有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。主管部门、药事管理组织联合对细菌

25、耐药监测和预警，有干预措施。院科两级对抗菌药物多学科协助有联席会议，有监督。有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。A有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，有持续改进，并有成效。多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的要求。2.7.7应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。C有抗菌药物合理使用管理组织与制度。有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。1.查看抗菌药物合理使用管理制度。2.抽查归档病历5份，对抗菌药物使用合理性进行评价。3.查

26、看相关工作记录和分析报告，体现院科两级管理检查和监管。4.抗菌药物合理使用监测指标呈正向趋势。有抗菌药物分级管理制度及具体措施。相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。相关人员知晓并执行。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。B有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。A有信息化管理措施，提高管理效率和成效。抗菌药物合理使用

27、管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。2.7.8消毒隔离工作符合规范要求C有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。1.查看消毒与隔离工作制度文件。2.抽查两个重点部门消毒隔离制度落实情况；各抽查医护人员2名，了解对相关制度的知晓情况。3.查看相关工作记录和和分析报告，体现院科两级检查和监管。有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训与考核记录。有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿科、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施并执行。为医务人员提供合格的防护产品。相关人员知晓上述内容并落实。B有多部门与

28、科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。A医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。2.7.9有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。C有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。1.现场查看消毒供应中心设备、设施和耗材等情况。2.查看相关工作记录，体现定期监管。医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。定期对有关设备设施进行检测。定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。B主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进

29、行定期分析，有总结、反馈，及时整改。A主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。2.7.10医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。C有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。1.现场查看消毒供应中心设备、设施和耗材等情况。2.查看相关工作记录和检查报告。有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。消毒供应中心人员知晓相关规范并执行B消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，开展自查并有原始记录与检查报告。主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施A消毒供应中心质量达到相关规范，

30、灭菌合格率100%。2.7.11传染病管理工作C有专门部门负责传染病管理工作。1.查看传染病管理制度文件。2.访谈传染病管理部门人员对相关制度的知晓情况。3.查看相关工作记录，体现主管部门监督检查和培训。有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。B主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。A持续改进传染病管理，无管理原因导致传染病播散，无传染病漏报，持续改进有效果。2.8医技科室质量控制2.8.1医技科室质量控制C医

31、技科室，包括检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房等提供24小时急诊服务（有专人值班），满足临床需求。1.查看检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房工作记录，体现24小时服务。2.抽查检验、病理、医学影像、内镜等医技科室检查、操作指南；检3.查对院科两级对报告时间、诊断符合率、报告合格率等本质量指标定期分析情况。4.查看检验科、病理科质控记录。5.查看医学影像科、病理科疑难病例讨论记录；查看或询问与临床科室沟通制度落实情况。6.查看相关质改进案例。医技科室建立质量与安全管理小组并开展活动。制定医技科室操作SOP和质量指标。开展检查、检验全过程质量控制，进行室内、室间质量评价

32、。有疑难病例讨论和与临床沟通制度，并记录完整。B对本科室质量指标、室内和室间质控结果定期分析。职能部门对医科科室质量控制情况有监管、评价。A持续改进并有成效。2.8.2促进临床检查检验结果互认C制定实行检查检验结果互认的落实措施，有具体要求。1.查看检验检查结果互认的落实措施、成效衡量指标和宣教记录。2.抽查2名门诊医师对检查检验结果项目、范围的知晓情况。对检查检验检验结果互认的现有政策有宣教，医务人员知晓。B制定互认工作成效衡量指标，科室有定期检查互认工作成效自查和分析，医院有监管和检查。A持续改进并有成效，非病情需要的重复检查检验减少明显。2.9门急诊质量管理2.9.1门急诊质量管理C建立

33、门急诊管理制度、服务流程。1.查看门诊管理制度2.现场查看门诊流程、挂号收费取药排队人员情况、应急预案3.查看门急诊质量考评记录和分析资料4.门诊预约率、复诊预约率、患者等待时间、患者满意度等指标呈正向趋势，门诊服务能力不断提升。推行多途径预约诊疗服务。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。根据门急诊患者流量和突发事件调配医疗资源，有突发事件应急预案门诊布局结构和流程合理，减少就医等待，改善患者就医体验合理配备门急诊专业人员和技术力量B门急诊服务流程合理、便捷。推行分时段（精准到小时/分钟）预约诊疗服务。发挥信息管理手段，提供信息查询、推送、信息化结算支付等服务。将门急诊工作质量作为考核科室和医

34、务人员的重要内容。主管部门对门急诊质量情况有监管、评价和改进措施。A持续改进并有成效。2.10重点病种、手术（操作）质量控制2.10.1重点病种、手术（操作）质量控制C医院有指定部门负责收集重点疾病、重点手术或各科室年出院人次排名前5位疾病相关信息。查看院科两级重点病种、手术（操作）质量监测分析报告。住院重点疾病主要监测指标至少应包括：总例数、死亡率、重返住院率、平均住院日、平均住院费用。住院重点手术主要监测指标至少应包括：总例数、死亡率、非计划再次手术发生率、平均住院日、平均住院费用。B院、科两级每季度对重点疾病、重点手术或科室年出院人次排名前5位疾病主要指标开展趋势分析。A持续改进并有成效

35、，主要监测指标近三年呈正向变化趋势。2.11加强临床专科服务能力建设2.11.1加强临床专科服务能力建设C制订专科建设发展规划。1.查看专科发展规划文件、多学科诊疗相关制度和继续教育计划。2.查看相关工作记录或分析报告，体现措施落实和持续改进。推行多学科诊疗模式，制订相关制度、规范。加强继续医学教育，院、科两级制订继续教育实施计划并执行。B科室对专科能力建设有自查、分析，医院对专科能力建设措施落实情况有总结、分析。A措施有效，近三年专科技术水平、工作量提升。3.医疗质量安全核心制度3.1首诊负责制3.1.1首诊负责制度C有明确制度，有培训，医务人员对首诊负责制度知晓。1.抽查2个门诊科室及急诊

36、科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。2.抽查转科归档病历2份，在诊疗过程中能体现首诊医师职责，跨专业的有会诊记录及与接诊医师交接记录在诊疗过程中能体现首诊医师职责，跨专业的有会诊记录及与接诊医师交接记录。门急诊分诊合理，换号、转科流程便捷。B科室有自查，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。3.2三级查房制度3.2.1三级查房制度C有明确制度，有培训，医务人员对三级查房制度知晓。1.抽查3个科室6份运行病历（内、外、妇产，住院时间3-10天），评价病历是否体现三级医师查房。2.查看相关工作记录，体现科室自查和监管。3.三级医师查房及时、规范。医疗组结构合理，有三级医师。上级医师

37、能及时指导病人的诊疗过程，病历能体现三级医师查房意见。B科室有自查，医院有检查和监管。有开展医护联合查房制度。A持续改进并有成效。3.3会诊制度3.3.1会诊制度C制定院内、院外和远程会诊制度规范。1.查看会诊制度规范文件2.现场抽查2个科室急会诊是否在10分钟内到场，并各抽查2份运行病历会诊记录进行评价。3.查看外出会诊记录4.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。医务人员对会诊制度知晓。B急会诊、常规会诊及时。会诊人员资质符合要求；遇疑难复杂病例，能及时请上级医师协助会诊。会诊记录规范（摘要、目的、会诊意见、签名等）。科室有自查，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。3.4值班和交接班

38、制度3.4.1值班和交接班制度C制定值班和交接班制度。1.查看值班和交接班制度文件。2.抽查2个临床科室值班人员，交接班内容；查看交班记录本，对记录情况进行评价。3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。医务人员对值班和交接班制度知晓。值班人员资质符合要求，能独立承担病人处置工作。根据床位（患者）数量合理配备值班人员。交班内容、形式规范，重点病人床旁交班。值班人员对交班内容、病人情况熟悉。交接班记录规范（病情描述、处置记录、字迹、签名等）。B科室有自查，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。3.5疑难病例讨论制度3.5.1疑难病例讨论制度C制定疑难病历讨论制度。1.查看疑难病例讨论制度文集

39、。2.抽查2个临床科室疑难病例讨论记录本，对记录情况进行评价3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。医务人员对疑难病例讨论制度知晓。参加讨论的人员结构合理，有高级医师参加讨论。设立规范记录本，讨论记录规范（病情描述、处置记录、字迹、签名等），讨论意见记录全面。B科室有自查和分析，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。3.6急危重患者抢救制度3.6.1急危重患者抢救制度C制定科室和危重患者抢救预案和SOP文件。1.查看门急诊和住院危重患者抢救预案文件。2.抽查2份病危病历，评价抢救记录和制度执行情况。3.抽查2个科室查看急救设备和药品情况。4.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。5.

40、急危重患者抢救成功率呈上升趋势。医务人员对急危重患者抢救预案和SOP熟练掌握。生命支持类设备、急救药品配置合理。急危重患者抢救及时。向危重病人发出书面病危/病重通知及时、内容完整、签字有效。参加抢救人员、科室结构合理。抢救记录书写及时、内容完整。生命支持类设备运行正常，急救药品在有效期内。B科室有自查，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。3.7术前讨论制度3.7.1术前讨论制度C制定科室术前讨论制度。1.查看术前讨论制度文件2.抽查2个手术科室住院患者术后病历各2份，评价术前讨论记录和制度执行情况。3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。医务人员对术前讨论制度知晓。术前讨论及时。参加讨

41、论人员结构合理。术前讨论记录规范、手术风险评估充足、术中应急处理预案完备。B科室有自查和分析，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。3.8死亡病例讨论制度3.8.1死亡病例讨论制度C制定死亡病例讨论制度。1.查看死亡病例讨论相关制度文件。2.抽查检查一周之前死亡病历2份，评价死亡病例讨论制度执行情况。3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。医务人员对死亡病例讨论制度知晓。死亡病例讨论时间及时。参加讨论人员齐全，主持人资质符合要求。死亡病例讨论记录规范（病情、诊疗情况、死亡原因分析、总结意见等）。B科室有自查和分析，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。3.9查对制度3.9.1查对制度C制

42、定查对制度具体细则和规范。1.查看查对制度的细则和规范文件。2.抽查门诊和2个临床科室，现场查看查对制度执行情况。医务人员对查对制度知晓。在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份。B科室有自查和分析，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。3.10分级护理制度3.10.1分级护理制度C依据护理分级（WS/T431-2013）制定分级护理制度。1.查看分级护理制度文件。2.抽查2个临床科室各2名在院病人，评价分级护理制度执行情况。3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。进行分级护理制度培训并知晓。病情评估及时，分级护理病情依据把握准确。根据分级护理制度，实

43、施护理措施。B科室有自查和分析，医院有检查和监管。A持续改进并有成效。3.11手术安全核查制度3.11.1手术安全核查制度C制定手术安全核查管理制度与流程。1.查看手术安全核查制度文件。2.抽查检查前一日手术的病历2份，查看相关文书完成情况。3.抽查手术医师、麻醉师和护士各1名对手术安全核查制度的知晓情况。4.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。医务人员对手术安全核查管理制度与流程知晓。手术部位识别标示规范统一，标识完成及时。手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。手术安全核查表三方签字及时。B科室有自查和分析，医院有检查和监管。A

44、持续改进并有成效。3.12手术分级管理制度3.12.1手术分级管理制度C建立手术分级管理制度。1.查看手术分级管理制度文件和档案资料。2.抽查2个手术科室2名手术医师，对照科室授权记录查看手术分级目录以及主刀医生手术权限。3.查看查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。有界定各级人员手术范围的标准、流程，医师知晓相关规定。建立手术分级目录和医师权限档案。手术医生按照手术权限开展手术。B科室有自查和分析，主管部门有检查和监管。A持续改进并有成效，手术分级目录动态调整。3.13新技术和新项目准入制度3.13.1新技术和新项目准入制度C有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。

45、1.查看新技术和新项目管理制度。2.查看近三年新技术和新项目档案。3.查看相关工作记录体现科室自查和医院监管。申请诊疗新技术准入，有保障患者安全措施和风险处置预案。对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。B科室有自查和分析。主管部门有监管，根据监管评价。A持续改进并有成效，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。3.14危急值报告制度3.14.1危急值报告制度C制定危急值报告登记制度，并实施。1.查看危急值报告管理规定文件。2.抽查2个科室危急值记录本、病历记录；查看医学影像（放射、CT、超声等）科室

46、危急值登记本。3.查看相关工作记录和分析报告，体现科室自查和医院监管。4.危急值漏报率等指标呈正向趋势。医务人员知晓危急值的报告项目、范围及处理流程。检验及医学影像等部门按规定对危急值进行登记及报告，临床科室医务人员对危急值进行接收、登记及处理，有处理记录。B科室有对危急值漏报实行自查和分析。主管部门有监管，并对危急值漏报进行评价，对危急值的报告项目及范围进行动态管理。A持续改进并有成效。3.15病历管理制度3.15.1病历管理制度评价标准见2.6“病历质量管理”。检查方法见2.6“病历质量管理”3.16抗菌药物分级管理制度3.16.1抗菌药物分级管理制度C建立医院抗菌药物分级管理制度，并实施

47、。检查方法见2.7.7“应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物”在诊疗活动中，严格落实抗菌药物分级管理。B科室定期对I类切口手术预防使用抗菌药物、住院患者抗菌药物使用强度、门诊和住院患者抗菌药物使用率等指标进行分析。职能部门定期对I类切口手术预防使用抗菌药物、住院患者抗菌药物使用强度、门诊和住院患者抗菌药物使用率等指标进行分析、总结和反馈。A持续改进并有成效。3.17临床用血审核制度3.17.1临床用血审核制度C有输血申请审核登记和用血报批登记制度，并实施。1.查看临床用血管理制度文件。2.抽查输血病历和申请单各5份。3.查看相关工作记录或分析报告，体现科室自查和医院监管。紧急用血必

48、须履行补办报批手续。B职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告。A持续改进并有成效。3.18信息安全管理制度3.18.1信息安全管理制度C设立专职信息安全管理机构。1.查看信息安全组织机构成立和工作制度文件。2.查看信息安全管理规定文件和应急预案。3.查看相关工作记录和分析报告。有制定针对医院信息系统安全管理规定。有信息安全等级保护备案。建立信息系统应急预案。有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件。B有信息安全应急演练。医院定期进行信息系统运行维护评价。A持续改进并有成效。3.19患者知情告知制度3.19.1患者知情告知制度C建立患者知情告知制度，并

49、实施。1.抽查术后病历4份，查看各类知情同意书签署情况。2.抽查临床医师2名，询问特殊情况知情告知流程知晓情况。3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院动态管理。有特殊情况下的知情告知流程。落实知情同意制度，医患双方签署知情同意书，签署规范。B科室有自查和分析。职能部门对知情告知制度有检查、分析、反馈。职能部门对知情同意书的修订实施动态管理。A持续改进并有成效。4.医疗质量持续改进4.1医疗质量持续改进制度4.1.1医疗质量持续改进制度C有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。有医疗质量管理考核体系和管理流程。有院、科两级质量与安全监测指标与控制目标。院、科

50、两级能定期分析指标的变化趋势，衡量医院及科室的医疗服务能力与质量水平。查看相关制度文件、指标体系、分析报告、工作记录等资料。有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。各科室均成立质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。有小组工作职责、工作计划和工作记录。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。开展质量与安全管理培训与教育。B各科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。各职能部门履行监管职责，定

51、期进行检查、评价、分析和反馈。A有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.2临床路径与单病种质量管理4.2.1实施临床路径管理C开展临床路径管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一。1.查看临床路径管理制度文件。2.查看临床路径分析报告、工作记录，体现院科两级监管。3.临床路径主要检测指标呈正向趋势。有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用、经临床路径管理患者比例。临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。B科室对临床路径有管理和

52、对存在的问题有整改。主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。A临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。4.2.2实施单病种质量理C开展单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一。1.查看单病种管理规范和数据库2.查看分析报告和工作记录。3.单病种主要评价指标呈正向趋势。结合本院实际情况制定单病种管理要求和措施。建立有单病种质量指标数据库。有专人按规定负责上报单病种质量管理信息。B科室对单病种管理中存在的问题有整改。主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。A单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。4.3