医疗机构门诊质量管理制度要点和质量管理常用指标

1、重疗机构门诊质量管理制度要点与门诊医疗质量管理常用指标解析门诊管理者的初心和使命努力减轻患者“苦”与“痛”提高医疗质量改善服务品质优化医院流程保障患者安全医疗机构门诊质量管理制度要点门诊医疗质量管理常用关键指标医疗质量管理办法第三章医疗质量保障第二十一条医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急 诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化 门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把 门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。医疗质量管理办法第八章附则第四十七条本办法下列用语的含义:（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下， 医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程

2、中，按照职 业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理办法第八章附则第四十七条本办法下列用语的含义:（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量管理办法第八章附则第四十七条本办法下列用语的含义:（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员 在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊 负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值 班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制 度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手

3、术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。III医疗质量管理办法第八章附则第四十七条本办法下列用语的含义:四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾 病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径 管理等。重疗质量管理一三级质量结构-结构质量环节质量终末质量结构质量贯穿于质量管理的始末，终末质量是基础质量和环节质量的综合结果，而终末质量又对=结构和环节质量起反馈作用。重疗质

4、量管理一三级质量结构结构质量=结构质量是由符合质量要求，满足医疗 工作需求的各个要素构成，是医疗服务的基 础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基 础和必备条件。如果离开扎实的基础医疗质 量谈医疗质量就是一句空话。巨疗质量管理一结构质量医疗质量管理一结构质量-规章制度医疗质量管理必须以规章制度为准则。就是指医疗工作必须严格的执行各级各类规章制度，按章办事。门诊质量管理制度指医疗机构及其医务人员在门诊诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括首诊负责制度.医师出诊管理制度、预约挂号制度、预检分诊制度、门诊医疗文书管理制度、MDT（多学科）门诊制度、特需门诊制度、门诊转诊制度,危急值报告制度以及门诊

5、突发事件应急处理制度。门诊突发事件应急处理制度首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求=1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其围法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。（二）解析特点：既是一项医院工作制度，也是一项法律义务。勺：消除推诿、拒绝患者就诊的不良情况发生。:门诊、急诊患者的诊疗过程。围核心：明确患

6、者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。（二）解析日常工作中常见问题：1. 患方不配合。2. 患者欠费。3. 遇到复杂病例或诊断未明的患者。4. 对复合伤或涉及多学科的危急重患者。5. 患者病情突然变化。首廓医科大学附II北京朝阳医院管理规童制度汇始医政管理制度门诊部分册二、首诊负责制度为保证医院诊疗工作的及时性、有效性、连续性和安全性.提高医疗质量， 保障患者安全.特制定本制度.一、 患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患 者进行必要的检査、作出初步诊断与处理.并认真书写病历.二、 诊断为非本科疾患,需请其它科室会诊.若舄危重抢救患者，首诊医 牌必须及时抢教息者，同时向上级医

7、师汇报.坚决杜绝科室冋，医师间推逐患 者.三、 被蜜请会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度.会诊意见必 须向童清科室医师书面交侍.四、 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师査看患者并同意.被 邀请科室须有二线医师以上人员參加会诊.五、 两个科室的医师会诊意见不一致时.须分别诺示本科上级医师，直至 本科主任.若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理 部门或总值班协调解决，不得推诿.六、 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救.在未明确由囑一科室主管之前， 除首诊科室负贵诊治外，所有的有关科室须执行危重息者抢救制度，协同抢救， 不得推准.不得擅自高去.各科室分别进行相应的处

8、理并及时做痛历记录.七、 首诊医师对需要紧急抢救的患者.须先抢教，同时由患者陷同人员办 理挂号和交费等手续、不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机.八、 门诊患者因病情需要需立叩住院或转急诊科诊疗的，首诊医师必策与 有关科室的医师取得联系并做好病情交接工作.九、 首诊医师抢救急、危、重症患者.在患者稳定之前不得转院.对因医 院病床、设备和技术条件所限且病情允许的需要转院的患者，条由二线医师以 上人员亲自察看痛情.决定是否可以转院（必要时上报医疔管理部门或总值 班），并对转院患者的病情记录、途中注意事项.护送等均须做好记录和交代.十、首诊医师应对息者的去向或转归进行登记备査.十一.凡在接诊、诊治

9、、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推涉患 者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任.2018年3月1日修订医师出诊管理制度（一）定义指医疗机构对医师出诊进行管理的制度。（二）基本要求=1.明确医师出诊资格，保证医师依法执业。2.明确医师出诊审批流程。3.明确各专业不同年资医师出诊单元数以及最高单元接诊人次。4.严格落实首诊负责制。5.出诊过程中严格执行诊疗规范，遇有疑难病例应当及时转（会）诊。6.明确医师出诊纪律及停诊管理。北京大学第一医院首都医科大学附属北京朝阳医院管理规章制度汇编医政管理制度门诊部分册附件1 门诊医务人员应知应会（考题）1. 门诊医师出诊时间为上午8: 00-12: 0

10、0,下午1: 00-5:00。每年7、8月 实行夏时制门诊，工作时间为上午7: 30-12: 00,下午1: 00-5: 00。不得无故迟 到、早退、脱岗、离岗。2. 门诊医师应本着以患者为中心的原则,切实根据病情需要，制定合理的 检查、用药和治疗方案,不得以各种理由盲目开具各种不必要诊疗项目,也不 得非适应症滥用药物,增加患者负担。3. 原皿上主治医师承担科室普通门诊工作,低年住院医师、进修医师不得 单独出诊（未设病房的相关临床科室除外）.4. 已取得执业医师资格并依法执业注册的专业人员,可开具本执业类别和 执业范围内的病假证明书。医师开具病假证明书时，病假时间应记录在门（急） 诊病历中进修

11、医师、实习医师不得开具门（急）诊病假证明书。5. 所有出诊医师不得与商业公司合作、不得通过预约挂号、加号等方式谋 取不正当利益,一经发现，立即终止门诊工作,并给予相应处罚。6. 门诊实行首诊负责制,出诊医师不得以任何理由推诿患者，但因病情需 要确需转诊，可将患者转往西院或我院医联体内医院。非公益性医院、非协作 医院及私人医院不能转诊患者7. 我院实行实名就医，门诊医生在接诊患者时应核对患者身份，患者身份 信息旬括姓名、性别、年龄,对于无身份信息的儿童，应核实患儿监护人身份 信息。8. 我院门诊医疗文书为门诊电子病历,出诊医师应在接诊患者时认真书写 主诉、现病史、既往史、查体、初步诊断、辅助检查

12、、处置意见等,电子病历首都医科大学附属北京朝阳医院管理规章制度汇编医政管理制度门诊部分册书写、打印完毕后应交予患者,每份门诊电子病历只能打印一份,不可补打。9. 门诊医师在接诊患者时应进行有效沟通，对患者病情、治疗方案、预后、 相关政策等解释到位.10. 医师开具门（急）诊病假证明书应科学、严谨、务实。原则上，急诊 病假时限不超过1A，门诊不超过7天,慢性病不超过11五，特殊情况不超 过1个月。确须长期连续病休的患者，应由本科室高级职称医师诊疗后开具门（急）诊病假证明书。医师开具的门（急）诊病假证明书应盖科室门诊专用章。11. 医师须在接到门诊办公室审核签发意见的介绍信后,方可出具相应疾 病诊

13、断证明书开具门（急）诊诊断证明书，须在患者挂号后由具有高级职称 的医师诊断并开具。患者持诊断证明书于工作日的工作时间到门诊办公室接待 窗口（地址：门诊楼一层一站式服务中心）审核盖章后生效。12. 门诊首诊医师发现患者病情较危重或存在病情恶化风险，不适宜在门 诊诊疗时,应将患者转至急诊科就诊，并亲自陪同向急诊科医师当面交代病情。13. 患者在院内公共区域内（包括不明归属患者在门诊大厅、特需门诊、 体检中心、医院行政楼和社会工作办公室等区域）出现需急救情况，应遵守異 发现谁负责”的原则,由首先发现患者的医务人员开展现场抢救，并在抢救不 间断的情况下联系急诊抢救室,急诊抢救室应即刻派医护人员到达现场

14、参加抢 救工作，如患者病情需要应转运至急诊抢救室行进一步诊疗。14. 门诊医师为患者办理退费时，应由开单医师在OCS系统中埴写退费 申请单（开单医师不出诊时门诊组长代为埴写）并经门诊组长签字后,直接 前往退费窗口,门诊办公室定期对退功情况进行公示。15. 为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换。如患者已交费未取重师出诊管理制度夢通知事项發通知事项管理查询（1）选择撤销（C）新通知输入Q）通知日期题：|2019年4月10日门诊出诊滲到医生通报标:|2019-04-1016:10:23通知曰期2019年4月10日门诊出诊退到医生通报针对门诊满意度调查中患者提出的门诊医生不按时开诊问题，门诊部每

15、曰对此情况进行持续督导，现通报2019年4月10日出诊退到的医生:上午：倒数第一名产科李湛、倒数第二名骨科刘玉増下午：一特此通报。门诊部2019年4月10日02019-04-1016:10:232019年4月10日门诊出诊诅到医生jj医技科室（超声医学、池射科）预竺 2019年4月9日门诊出诊退到医生通1 医技科室（超声医学、放射科）预竺 2019年4月8日门诊出诊退到医生通1 医技科室（超声医学、放射科）预竺 2019年4月4日门诊出诊诅到医生通1 检验科2。19年劳动节期间不检测项 医技科室（超声医学、放射科）预竺 2019-04-2415:12:31 2019-04-2316:12:37

16、 2019-04-2316:12:21 2019-04-2313:31:28 2019-04-2216:31:01 2019-04-2215:41:07 2019-04-22 08:49:19 2019-04-1914:53:41 2019-04-1816:38:58 2019-04-1815:42:55 2019-04-1716:39:32 2019-04-1716:06:20 2019-04-17 09:49:35 2019-04-1616:20:23 2019-04-1614:39:56 2019-04-1516:44:04 2019-04-1516:01:46 2019-04-1216

17、:30:21 2019-04-1216:02:21 2019-04-11 16:41:46 2019-04-11 16:35:33 2019-04-1016:36:16 2019-04-0916:34:08 2019-04-0916:15:12 2019-04-0816:55:25 2019-04-0815:57:47 2019-04-0416:30:03 2019-04-04 15:49:12 2019-04-04 09:38:30 2019-044)316:46:45结束日期：1259-04-17 HJI16:08:12通知内容:即退出（X）L5.2019年4月24日门诊出诊退到医生道 医

18、技科室（超声医学、放射科）预竺25 9年4月23曰门诊出诊退到医生通美国警告非布司他心血管和全因死亡 医技科室（超声医学、放射科）预竺 2019年4月22日门诊出诊退到医生道 关于血液科暂停T细胞亚群检测的通 2019年4月18日门诊出诊退到医生道 医技科室（超声医学、放射科）预竺25 9年4月19日门诊出诊退到医生通 医技科室（超声医学、诫射科）预药 2019年4月17日门诊出诊退到医生道 关于超声医学科为住院患者加做检宜 医技科室（超声医学、放射科）预箜2019年4月16日门诊出诊退到医生道 医技科室（超声医学、放射科）预竺25 9年4月15日门诊出诊诅到医生通2019年4月12日门诊出诊

19、退到医生道 医技科室（超声医学、放射科）预竺 医技科室（超声医学、放射科）预统 2019年4月11日门诊出诊退到医生通 医技科室（超声医学、放射科）预竺X选择删除）X6e向前（）保存删除取消向后Q）预约挂号管理制度（一）定义指医疗机构对预约挂号进行管理的制度。2.明确预约挂号范围。=3.应当采取多种形式定期公布并及时更新门诊诊疗科目医务 人员的专业特长和出诊时间，及时公布节假日的值班安排。（二）基本要求1.预约挂号采取实名制。4.按照物价管理部门和卫生健康行政部门规定的标准收费。公 立医院不得与任何社会中介机构合作开展向患者收取费用的预约 挂号服务。5.推广多种预约挂号方式，提倡实行分时段预约

20、。北京积水潭医院门诊突发事件应急处理制度（一）定义指医疗机构保障门诊全流程服务中迅速处理危及门 诊患者安全和影响医疗秩序等突发事件的制度。应急预案（二）基本要求=1. 应按照危害患者安全和影响医疗秩序的程度等因素，为 门诊突发事件进行分级，明确门诊突发事件的种类和名称。2. 应建立门诊突发事件应急处理管理体系，明确管理部门 和工作职责。3. 应建立各类门诊突发事件处置流程，制定应急预案。北京朝阳医院加强门诊质量管理制度建设建章立制，按章办事写你所做的，做你所写的医疗机构门诊质量管理制度要点门诊医疗质量管理常用关键指标门诊医疗质量关键指标年门诊人次专家门诊人次占比特需门诊人次占比 MDT（多学科

21、）门诊人次占比预约号源投放比例预约挂号率停诊率门诊患者预约后平均等待时间门诊（电子）病历书写率门诊患者静脉输液使用率每门诊人次费用以及其中的药品费用年门诊人次定义：指医疗机构年度内接诊门诊患者的总数量。 计算公式：各类门诊人次之和。意义：反映了医疗机构门诊整体服务量。年门诊人次2015年度门诊量数据分析图（全部科室）专家门诊人次占比定义：医疗机构专家门诊（不含特需）人次占同期总门诊 人次的比例。专家门诊：收取副高及以上级别医事服务费/挂号费为患 者提供诊疗服务的门诊形式。计算公式：专家门诊人次占比=专家门诊人次/同期总门 诊人次xlOO%。意义：体现了不同级别医疗机构专家门诊服务体量，反映 了

22、不同级别医疗机构门诊医疗资源的分配情况，间接反映 门诊分级诊疗工作情况。特需门诊人次占比定义：医疗机构特需门诊人次占同期总门诊人次的比例。特需门诊：经北京市物价局批准设立的为特需患者提供诊 疗服务的门诊形式。计算公式：特需门诊人次占比=特需门诊人次/同期总门 诊人次xlOO%。意义：体现了医疗机构在保证基本医疗服务需求的基础上， 满足群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动情况。MDT（多学科）门诊人次占比定义：医疗机构MDT（多学科）门诊人次占同期总门诊 人次的比例。 MDT（多学科）门诊：是由多个学科的专家围绕某一疾 病进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人提供全 方位、个性化、连续性、高

23、质量、可执行诊疗方案的门 诊形式。计算公式：MDT（多学科）门诊人次占比=（MDT （多 学科）门诊人次）/同期总门诊人次xlOOOO%。意义：反映了MDT （多学科）门诊服务体量。预约号源投放比例定义：预约号源投放比例指医疗机构投放的预约号源数量占同期全部号源数量的比例。预约号源指医疗机构投放在网络、电话、自助机、手机客户端等预约途径可供网患者预约挂号的号源。计算公式：预约号源投放比例=预约号源投放数量/同期 可供挂号的总号源数xlOO%。意义：反映了预约号源的供给情况。预约挂号率定义：指医疗机构各种预约挂号途径挂出号的人次占 同期门诊人次的比例。计算公式：预约挂号率=各种预约挂号途径挂出号

24、的人 次/同期门诊人次xlOO%。意义：直接反映了预约挂号工作情况。停诊率定义：指医疗机构医师停诊单元数占同期计划出诊单元 数的比例。停诊指医师未能按照计划安排出诊的行为。 计算公式：停诊率=停诊单元数/同期计划出诊单元数 xlOO%。意义：反映了医疗机构对医师出诊的管理情况。停诊率五、门诊停（补）诊质控分析2019年5月.专家门诊停诊92诊次.补诊59诊次.欠诊S3涉次.具体如下.表5 2019年5,专家门诊停（补）诊统计姓纟停诊时何时间段停诊 次敏补诊时冋补诊 次敏欠诊 次數欠诊停诊康因副主任医择2019/5/29下1无01在职外出开会呼嗷科副主任医仲2019/5/31下1无|1在职呼嗷料知名會衣2019/5/21下12019/6/410在职开会呼吸料如名會家2019/5/2212019/5/1310在职公派开会呼嗷科如名*家2019/5/20上12019/6/310在职开会哼吸科副主任围质2019/5/24下12019/5/2410在职开会呼吸拜主任医师2019/5/222无02在职外岀开会呼吸帑副主任，帝2019/5/13上12019/5/1610在职公JR开会咛吸科副主任医常2019/5/10上12019/5/910在职外出开会f吸凹副主任医彈2019/5/21上12019/5/3110在职1顷开展门诊质量控制月