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产权交易中介机构备选库入库申请表申请单位：申请日期：烟台联合产权交易中心制机构名称社会信用代码组织形式合伙人（股东）总数个批准机构批准日期及批准文号出资总额（注册资本）万元工商登记日 期办公地址邮 编联系人姓 名电子信箱固定电话传 真手机专业执业类别专业执业人员人数合伙人（股东）情况首席合伙人（法定代表人）专业执业资格证书证书编号办公电话手机公司简介其他合伙人（股东）名称现从业范围分支机构情况名 称所在地专业执业类别及人数近三年业务收入情况2015 年2016 年2017 年力兀万元力兀内部管理制度建设情况受省级以上表彰奖励情况受刑事处罚、行政处罚情况我机构自愿申请进入烟台联合产权交易中心中介机构备选库，保证所有 申报资料内容全部属实。如有不实，我机构愿承担由此而产生的一切责任。首席合伙人（法定代表人）签名：（中介机构盖章）年 月 日烟台联合产权交易中心审核意见:（盖章）年 月 日填表说明：.由授权代理人签字的需提供法定代表人授权委托书；.同时具有审计、评估等资质的中介机构，须分别填写入库申请表，并按要求报送材料；.“专业执业类别”栏，填写所申报中介机构类别 （资产评估机构、会计师事务所、税务师事务所、 律师事务所），并在“专业执业人员人数”填写所具备的执

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