支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作时的应用

1、2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗临床医师流动学习站支气管舒张剂在支气管哮喘急性发作时的应用1AD06正常情况异常情况上皮细胞黏膜下层气道平滑肌管腔广泛，多变，可逆的气流受限哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时：及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性提高治疗的效果避免在短时间内恶化减少住院，甚至气管插管、机械通气避免哮喘死亡支气管舒张剂2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入支气管舒张剂2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使

2、用的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入作用机制：激活肾上腺受体 松弛平滑肌解痉平喘 分类：2受体激动剂的作用机制和分类起 效 时 间作 用 维 持 时 间短 效长 效速 效沙丁胺醇特布他林丙卡特罗福莫特罗慢 效沙美特罗手揿式定量气雾剂沙丁胺醇 100200g 必要时每4-6小时一次特布他林 250500g 必要时每4-6小时一次溶液持续雾化吸入沙丁胺醇 ，每日3-4次特布他林 5mg/2ml，每日3-4次哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑

3、或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590PH降低吸入疗法的方法定量气雾剂定量气雾剂+储雾罐干粉

4、剂雾化溶液吸入剂急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置中度以上发作应联合吸入2激动剂和抗胆碱能药物注意点最大程度缓解支气管痉挛通过多途径，控制哮喘的发病环节提高疗效减少不良反应避免过量使用单一成份药物的副作用发生联合使用支气管舒张剂的重要性支气管舒张剂2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂20ug/吸溶液剂作用机制：哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧 抗胆碱药物及其作用机制353025201510 5 0012345678时间

5、(小时)FEV1改善率%联合用药沙丁胺醇异丙托溴铵联合用药对肺功能的改善Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213随机双盲安慰剂对照试验沙丁胺醇异丙托溴铵安慰剂55例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)每20分钟雾化吸入1次，共用3次观察肺功能、住院率、激素使用联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇PEFRL/min% Predicted分钟分钟P=0.001P0.001Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-2

6、13联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇住院率 %静脉使用激素 %Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作严重哮喘发作（FEV1 低于预计值的50%），120 例（年龄从 5 -17岁），随机分组组 1: 沙丁胺醇+异丙托溴铵，每20分钟一次3次组 2: 沙丁胺醇，每20分钟一次3次，首次+异丙托溴铵组 3: 沙丁胺醇，每20分钟一次3次每隔20分钟观察肺功能及临床指标1次，至少120

7、分钟Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）*图 1. FEV150% 预计值的患儿 1015202530020406080100120改善率% FEV1时 间 （分）*联合用药3次联合用药1次单用沙丁胺醇* p0.01 p0.05Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作图 2. 严重发作者（FEV130% 预计值）治疗后的变化010203040020406080100120FEV1改善率

8、%时 间 （分）*联合用药3次联合用药1次单用沙丁胺醇* p0.01 p0.05沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）LanesSF, et al. Chest 1998资料来源：美国、加拿大和新西兰1064例哮喘急性发作患者治疗分组：单用沙丁胺醇联合沙丁胺醇 2.5mg 和异丙托溴铵 联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析45分钟时平均FEV1改变值FEV1t45(ml)加拿大 新西兰 美国 总计联合用药更好单用药更好0-10-60-110-16

9、04090140190240LanesSF, et al. Chest 1998联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析荟萃分析1978-1999年发表或未发表的文献成人急性哮喘发作患者1483例治疗分组：单用2受体激动剂组 联合用药组(2受体激动剂+异丙托溴铵)Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370资料来源： 人数Brant28Rebuck et al97Higgins et al40ODriscoll et al55Summers & Tarala76Karpel et al384FitzGeald et al342Garre

10、tt et al338Lin et al55Weber et al67总计：-1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5联合用药组好 单用药组好标准偏差单位用药90分钟时对肺功能的影响Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370资料来源：Karpel et alFitzGeald et alGarrett et alLin et alWeber et al总计：0.01 0.1 1 10联合用药组好 单用药组好机会比例 (95% CI)Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370对住院率的影响10090

11、807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间(分钟)PEF(占预计值%)*10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间(分钟)FEV1(占预计值%)* p0.01*联合用药组单用沙丁胺醇组对肺功能的影响10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间(分钟)FEV1(占预计值%) 联合用药组(N=40) 单用沙丁胺醇组(N=44)10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间(分钟)FEV1(占预计值%)* p0.5*

12、p0.01* 联合用药组(N=48) 单用沙丁胺醇组(N=48)发作持续24小时：发作持续24小时：10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间(分钟)FEV1(占预计值%)* p30：联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性哮喘发作，具有明确治疗优势，尤其是FEV130%的患者持续症状超过24小时以上的患者Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析支气管舒张剂2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物硫酸镁静

13、脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入茶碱类药物的种类形成复盐-氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%不同基团取代N-7位的衍生物二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱)二羟丙基胃刺激性小心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱口服生物利用度低多索茶碱(Doxofylline)1,3二氧环戊基-2-甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍镇咳作用较强对胃肠道、中枢、心血管影响小1988年意大利上市(Ansimar)我国1998年上市(安赛玛、枢维新)HNNNCH3NOCH3OCH2CHO ONNNCH3NOCH3O茶碱多索茶碱在茶

14、碱N-7位上增加了二氧戊环结构 平喘、解痉茶碱类作用机制扩张支气管抗炎作用免疫调节作用氨茶碱负荷剂量：46mg/kg维持剂量：有效、安全的血药浓度范围：615mg/L茶碱有效、安全的血药浓度范围615mg/LPEFR16000400正常哮喘患者生理节奏下 PEFR的变化DAlonzo, ARRD ，142: 19902.01.00-1.0-2.02:00 - 6:00 am410204201002:00 - 6:00 pmAvg. FEV1 (L)平均血浆茶碱浓度(mg/L)r = .29p = n.s.r = .65p = .001STC STC时间相关性茶碱反应临床医师应予重视影响茶碱代谢

15、的因素发热妊娠肝脏疾患充血性心力衰竭合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物多索茶碱适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法静注：200mg+25%GS 40ml， Bid 静滴：300mg+5%GS 100ml， Qd口服：0.20.4,Bid茶碱类不良反应早期症状胃部不适厌食反酸恶心呕吐失眠易激动茶碱浓度大于35mg/L时心动过速心律失常发热谵妄严重腹痛、腹泻精神失常惊厥、昏迷支气管舒张剂2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注 前列腺素E1(PGE1)雾化吸入作用机制与钙离子竞争、抑制平滑肌对Ca2+的摄入和肌浆网的Ca2+释放，使细胞内Ca2+浓度下降抑制乙酰胆碱对