子痫前期重度疑难病例讨论记录

1、疑难病例讨论记录讨论时间:2020-05-30讨论地点:产科医师办公主持人:记录者：参加人员:全体医护人员主任(副)医师:主治医师:住院医师:进修、实习医师:/患者姓名:xx 性别:女年龄:37 岁婚姻:未知职业:无业人员过敏史:未发入院时间:2020-05-2614:20入院诊断:1、子痫前期重度2、妊娠期糖尿病3G2P1 33+6 4、妊56、瘢痕子宫、慢性乙型病毒性肝炎住院经过(主要病史、体征、检查结果、诊治情况、抢救情况及有否尸检等):患者女,37 岁,以“停经 33+6 周,发现血压升高 1 天”为主诉入院。入院时查体 次/分,R:20 次/分,BP:152/0mmHg14cm,67

2、.3kg,神清, 精神可,结膜无苍白,心肺听诊无异常,腹隆,14cm陈旧性横形手术瘢痕,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及移动性浊音阴性,水肿(+),双膝反射正:腹部外形隆起,无宫缩,LOA,FHR134次/分,宫高29cm,94cm, 2000g:(2020-5-6)本院彩超:宫内妊娠,单活胎,头位,7.6cm,5.4cm,25.2cm,13.9cm,胎盘位于后壁,I 级。(2020-5-25)尿常规提示:尿蛋白+3，CRP(2020-05-26):C- 反应蛋白 9.56mg/L:+肾功能(2020-05-26):总胆汁酸19.90umol/L,33.7U/L,25.0U/L,159.0um

3、ol/L,肾小35.48ml/min/1.73m2,619.0umol/, D-二聚体(2020-05-26):D-二聚体 3.02ug/ml;血脂(220-05-26):甘油三酯 3.97mmol/L:糖化血红蛋白测定(2020-05-27):糖化血红蛋白 5.10%;心肌酶谱(2020-05-27):谷草转氨酶 67.6U/L, 518.0U/L,86.80U/L肌钙蛋白(2020-05-27):肌钙蛋0.04ng/mL:血常规()(2020-05-27):9.10109/L,中性粒细胞比81.8%,4.021012/L,121g/L,36.6%,血小板计数107109/L:24小时动态血

4、压:最大收缩压190mmHg最大舒张压110mmHg,收缩压140mmHg38 次,舒张压90mmHg36 次,肝胆彩超提示双侧胸腔积液(左侧已定位),瓣返流,左室壁收缩运动协调,LVEF ,左室舒张功能正常,微量心包积液:入院诊断:123、G2P1 33+6 4、妊娠期肝内胆汁淤积56,入院予解痉、降压、低分子肝素治疗及镇静、促胎肺成熟处理后,予待产观察,2020-5-27 因出现产兆, 予急诊备行二次剖宫产术术中见羊水清,55m,16:15 头位助娩取出活男婴,1 Apgar 评分:8 分,5 Apgar 评分:9 分，10 Apgar 评分:10 分,1940g,40 周,诊,胎盘胎膜娩

5、出完整,子宫切口无延裂,子宫收缩欠佳,探查双侧附件外观无异常,子宫收缩欠佳,予卡前列素氨丁三醇(欣母沛)0.25mg 宫体注射,子宫收缩良好,大网膜与腹壁腹膜粘连,手术顺利,术中麻醉效果好,术中出血约 500ml 术后诊断:1、子痫前期重度2、妊娠期糖尿病3G2P2 34 LOT 4、妊5、高龄妊6、瘢痕子宫7、慢性乙型病毒性肝炎8转:9(转儿科),严格控制液体入量,液体速度80m/H,24 ,预防感染,继续解痉、降压及补液及对症支持。讨论内容(参加人员发言记录):xx 主治医师:5 9 ,病情发展迅速,19 天内血压增加7.3g,3 25 ,144/94mmHg,既往无妊娠期高血压病史,高龄

6、妊娠,8g/L25 111/L,红细胞比积升高考虑血液浓缩所致肾功能提示受损血压高入院测血压152/100mmHg,故诊断子前期重度是明确的 ,入院予硫酸镁解痉及保护胎儿脑神经降压及镇静、低分子肝素皮下注射预防血栓处理。王主任医师:该患者术后复查血常规血红蛋白变化 93-84-64-68-62g/L术后提示93g/,考虑血液浓缩,40 64g/L,当时考虑由于补液导致血液稀释,不排除实验室误差等,予继续观察,3 62g/L,红细胞比积 18.2%,考虑中度贫血,术中失血多导致,有输血指征,需输血治疗:术后仍硫酸镁解痉及预防抽搐处理。燕主任医师:该患者年龄 37 岁,第一胎分娩至今已 12 年,

7、间隔时间长,高龄妊娠,孕24 周检查出妊娠期糖尿病,该患者有妊娠期高血压高风险因素,从该患孕期保健来分析:因两台妊娠间隔时间长,高龄妊娠,聪孕12 周开始应该予口服阿司匹林治疗,预及延缓妊娠期高血压发生,孕16周开始补铁补钙治,患者未治疗,孕30周查血常规提示中度贫血Hb98g/L,考虑中度贫血可检查铁蛋白筛查指标,注意应激状态及感染状态,该指标会升高,注意分析,孕妇缺铁长远可导致新生儿智商情商发育落后,后天补救用任何措施都不及,补钙是1 人补2 人用,缺钙后导致骨质疏松腰酸背痛甚至抽搐等,若溶骨利用钙障碍查血钙发现钙偏低,低血钙导致机体应激力差,缺铁缺钙可该患者孕期发病早,进展快,患者短时间体重增长快(19 天增加7.3kg),尿蛋白+3,急性肾功能损害,血红蛋白从98g/L 增至111,血液浓,均支持子痫前期重度诊断,诊断明确,分析机体水肿,子前期导致肝脏合成白蛋白障碍导致水肿,肾功能差都可导致水肿 ,产前予硫酸镁解痉及保护儿脑神经,可加用速尿10mg 缓慢静滴利尿减轻水肿,可减轻患者机体负担,产后仍需继续硫酸镁治疗予解痉及预防抽搐,因手术打击、机体应激、术后血容量增加可导致抽搐,术后仍需利尿,利尿剂可较产前稍加大剂量,尿量大于补液量,疏通患者微循环障碍,减轻患者机体负担后,术后病情会好转,