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1、小儿普通外科甲状舌管囊肿和瘘鳃源性囊肿和瘘小儿肠套叠斜疝及嵌顿性疝小儿急性阑尾炎性胆总管囊肿 第一节 甲状舌管囊肿和瘘甲状舌管囊肿和瘘甲状舌管囊肿系由胚胎期甲状舌管不全形成因破溃或手术切开而形成瘘胚胎学：口腔端位于舌根部盲孔，如果甲状腺舌管发育过程中两端闭合，中间未能完全，就可在盲孔与胸骨切迹间、颈中线上的某一部位形成甲状舌管囊肿。并仍能分泌甲状舌管囊肿和瘘：病理甲状舌管囊肿囊壁或瘘管壁由结缔组织，有时可见少量甲状腺组织，无淋组织。内壁有复层扁平上皮或柱状上皮细胞覆盖。囊内有样内容物。甲状舌管囊肿和瘘：临床表现颈正中线上直径 23cm 的圆形肿物，常位于舌骨前下方和甲状舌骨膜前方。表面光滑、界

2、限清楚，可随吞咽或伸舌上下活动。当肿物时，局部红、肿、热、痛。破溃或手术切开后形成瘘，从瘘口经常排出透明，瘘口结痂后可暂时闭合。在婴儿期多数为囊肿，很少成瘘。男婴较女婴略多。甲状舌管囊肿和瘘：鉴别皮样囊肿：表浅，肿物不随吞咽及伸舌时活动。囊内含有皮脂样物，张力较小，与舌骨多无关联。异位甲状腺：位于舌骨和环状软骨之间的中部或近中线部位，呈圆形、较固定。怀疑时需放射性核素扫描确定。70%以上的异位甲状腺切除后，出现甲低。切除位于甲状腺下降途中的颈部肿块时需持慎重态度，若术中切除。甲状舌管囊肿和瘘：治疗不明，需作冷冻切片，绝不能盲目争取在发生前手术切除，一般在 2 岁左右施行。要求完整切除囊肿及瘘管

3、，瘘管的分离应达盲孔，并切除舌骨中段。发生时，应待控制 23 个月后再行切除术。为防止术后复发，术中应：切除舌骨体；分离瘘管达盲孔；全部切除囊壁；全部切除瘘管特别是舌骨以上的瘘管。第二节 鳃源性囊肿和瘘鳃源性囊肿和瘘：位于颈侧，又称颈旁侧鳃囊肿较瘘管少见。性囊肿及瘘管。平行鳃弓之间有凹沟，称为鳃裂。颈部鳃源性瘘管多开口于胸锁乳突肌前缘中下 23 附近、舌骨水平以下，经舌咽神经之上方，穿过颈内、外动脉之间而进入扁桃体窝，鳃囊肿也多位于这个区域内。认为鳃囊肿和鳃瘘管的来源是由第 2 鳃裂未完全之遗留组织发育而成的。鳃源性囊肿和瘘：病理鳃囊肿和瘘管的内层为复层鳞状上皮细胞，或柱状上皮。囊内容物的性质

4、根据各种内层上皮细胞而不同：如为鳞状上皮细胞，则囊内容物为浑浊的水样或乳状液体；如为柱状上皮细胞，则内容为黏稠的液体。发生时，内容物就变成脓性液体。鳃源性囊肿：临床表现多在 10 岁左右发生，位于胸锁乳突肌前缘的任何部位，一般比瘘管开口位置高。为圆形肿块，平均直径 35cm，质软、不能移动。囊肿体积多不变，当有小细管与咽部相通时，使囊内容物能自动缓慢地从此排出，体积即缩小。囊肿可发生化脓。大多数囊肿既不与皮肤，也不与咽部相通。较鳃源性囊肿多见，一般认为单侧瘘管占 90%，双侧只占 10%。瘘口在出生时即存在，从瘘口间歇地排出性透明液体，在继发时可排出脓性液体。瘘口周围皮肤也有炎症现象。瘘管分为

5、完全性和不完全性两种：完全性者，瘘管从上行进入扁桃体窝，开口于咽部；不完全性瘘管从开始，进入颈部组织一定距离即终止。长度不一。提起瘘口上面的皮肤，多能扪及一条硬的向上行走的索状组织。第 3 鳃裂残留的瘘管多位于附近，略偏一侧，表现为米粒状小孔，常有复发染。第 1 鳃裂闭合不全残留的窦道要少见得多，瘘位于下颌缘，距中线较远，接近下颌骨角处，极少数为通到外耳道的瘘管。可反复鉴别鳃源性囊肿：急性淋炎 结核性淋炎淋巴管囊肿鳃源性瘘管：，有时误诊为颌下脓肿。颈淋巴腺结核瘘管第 1 鳃裂瘘管鳃源性囊肿和瘘管：治疗确诊应行手术治疗，多在 2 岁后进行。如囊肿或瘘管反复发生均应及时采取手术切除。，在控制后，局

6、部情况良好时，为防止术后鳃囊肿或瘘管复发，术前要控制局部，要了解鳃囊肿的位置，其上极有无瘘管通向咽部。对鳃瘘要了解瘘管的位置、长度，是完全性或不完全性瘘管，必要时可行造影检查。术中要完整切除瘘管、囊肿壁及囊肿上极的瘘管。第三节 小儿斜疝及嵌顿疝小儿小儿斜疝及嵌顿疝：疝均为斜疝。较女性为多，约 l0:120:l，左、右侧比 2：3。 2 岁以内婴幼儿常发生嵌顿性疝。病因：腹壁强度降低和腹内压增高。病理：右侧下降的时间较左侧晚，因此鞘状突的闭合亦较左侧晚，这可能是造成右侧斜疝高的原因。小儿斜疝多见的原因与斜疝及嵌顿疝：下降有关。病理：进入疝囊的腹腔脏器在婴儿最多见的是小肠。空肠和阑尾多数进入右侧疝

7、囊中。也可见到、嵌闭发生率高。婴幼儿易发生嵌闭性疝的原因是由于外环口狭小，加上婴儿剧哭时腹壁肌肉痉挛性收缩，脱出肠管充分和组织充血、水肿所致。小儿斜疝及嵌顿疝：临床表现易复性疝：凡疝内容物很容易回纳腹腔的称为易复性疝。难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者。疝内容物多数是大网膜。盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或属于难复性疝。随腹膜下移而成为疝囊壁的一部分，这种称为滑动性疝，也嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩又将内容物卡住，便不能回纳。形成嵌顿性疝。绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可致

8、动脉血流减少，最后导致完全性阻断，即为绞窄性疝。儿童因疝环组织比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或 Richter 疝。若嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是憩室），则称 Littre 疝。有些嵌顿肠管可包括几个肠袢或呈W 形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿。小儿1.生后斜疝及嵌顿疝：部或阴囊内出现包块2.包块为一蒂柄可复性肿块，哭闹活动时增大，平卧安静时。包块回纳腹腔时，可听到咕噜声。透光试验3.嵌顿性。疝的（1）包块不能回纳，疼痛，长时间后可有肠梗阻表现。（2）或阴囊内见

9、椭圆形包块，有触痛，皮肤可红肿。（3）腹部 B 线检查可见肠管扩张及液平面，可见肠曲影。（4）体检可扪及内环处柄蒂，有助于鉴别疝与其他包块。小儿1.2.小儿1.斜疝及嵌顿疝：鉴别积液：透光试验阳性。下降不全：阴囊内无。斜疝及嵌顿疝：治疗斜疝：正确后行手术治疗。手术时间不受限制，以防发生嵌顿。手术方法以结扎疝囊为原则，因其并无管肌肉薄弱的。年长儿童或巨大疝病例根据腹壁的薄弱部分施行修补手术。2.嵌顿性疝：原则上是手术，但由于小儿嵌顿性疝易于复位，不似成人易发生肠坏死，所以嵌顿时间在 12 小时以内者，先行保守治疗。嵌顿时间较久，局部红肿、触痛、发热、腹胀等情况差者，禁用手法复位，及时手术治疗。术

10、中判定肠袢，方可后回纳入腹腔，肠段坏死作肠切除。第四节 肠套叠急性肠套叠：婴儿时期最常见的急腹症。常见于 2 岁以下婴幼儿，尤其是 410 个月的婴儿。男：女为 23：1。春秋季较高，可能是与此时期小儿上呼吸道炎症和腺较多有关。急性肠套叠：病因至今未完全明了。95%的小儿肠套叠属于型，在腹腔内发生肠套叠的肠段及其附近肠管找不出显著的器质性。5%左右的病例为继发型，多数是儿童，由于肠管有明显的机械原因：肉、肿瘤、腹部紫癜之肠壁血肿等。憩室翻入回肠腔内，肠息肠套叠促发：肠蠕动正常节律紊乱；。一般为顺行套叠，极少数为逆行套叠。类型：回盲型：50%60%；回结型：30%；回回结型：10%左右；小肠型：

11、即小肠套入小肠，比较少见；结肠型：结肠套入结肠，也很少见；多发型肠套叠，罕见。肠套叠很少能自动复位。鞘部的收缩，尤其是颈部婴儿肠套叠（2 岁以内）：临床表现发病急骤、阵发哭闹不安、异常痛苦表情。套人部而堵塞肠腔，引起肠梗阻。疼痛开始后腹痛、发生。后可有血便：稀薄黏性果酱样便。查体：右髂窝空虚感。右上腹腊肠样肿块，稍活动，有压痛。晚期肿块可至左侧、直肠，甚至脱出。发病时间长者可有腹胀、肠坏死及腹膜刺激征。急性肠套叠：4 个主要症状体征：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部触及腊肠样包块。X 线空气灌肠：充气前可见结肠充气不连续或在腹中部有一片均匀致密阴影。充气后套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形，向充气的

12、结肠内突出，气柱前端形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。当气体到达回盲部，可见到巨大充盈缺损。腹部 B 超：可了解腹部包块位置、形状等。急性肠套叠：鉴别细菌性痢疾：早期肠套叠病例可误诊为菌痢。蛔虫肠梗阻：其症状可与肠套叠相似，腹内肿块多在脐下、腹套叠有所不同。，有时呈索条状。这些都与肠（3）过敏性紫癜：腹部紫癜可伴发肠套叠，故当腹部症状越来越严重时，则需警惕肠套叠的可能。（4）直肠脱垂：直肠脱垂时，可以清楚地看到肠黏膜一直延续到周围的皮肤；而肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟，可以通过此沟将手指直肠内，而且直肠脱垂并无急腹症症状。（5）其他：憩室并发、结肠息肉脱落及肠内外肿瘤等引起的或肠梗

13、阻，都可能与肠套叠，必须特别警惕。急性肠套叠：治疗非手术疗法：钡剂灌肠空气灌肠：我国最常用。B 超监视下水压复位手术疗法：晚期比较严重的病例，或空气灌肠未复位的病例 。空气灌肠复位法：适应证及证适应证：病程不超过 48 小时而全身情况尚好的病例。证：发病超过 48 小时（少数不到 48 小时）而全身情况显著不良者；腹部有压痛、肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征；腹部异常膨胀，X 线可见小肠严重积气，并有多数张力性液平面者；试用空气灌肠时如逐步加压至 60mmHg、80mmHg 及 100mmHg，而肠套叠阴影仍不移动、形态不变者，应放弃注气法而改用手术治疗。空气灌肠复位法：复位鉴定X 线表现：拔出气囊

14、后，小儿排出大量臭气和一些紫红色，并夹带大量黄色粪液；患儿很快入睡，不再有阵发性哭闹；腹部扪诊原有肿块不能再触及；碳剂试验：口服 0.51g 活性炭，在肠套叠已复位的患儿，炭末将于 68 小时后由小时后灌肠液中找到黑色炭末。空气灌肠复位法：并发症复位率可达 90%以上。空气整复法可并发肠穿孔。发现穿孔后应立即于剑突下插针排气，然后手术修补。急性肠套叠：手术治疗如肠管未坏死，即行手法挤压复位术。阑尾有轧伤，呈现水肿和淤血时，可将其切除。排出，或于 6晚期肠套叠肠管已坏死或高度水肿，往往不能复位，或复位后发现肠管已坏死，应该尽力争取做肠切除一期吻合术。慢性肠套叠：病期延续 2 周以上至几个月者。

15、一般多发生于大龄儿童及成年人。多发生于肠管有器质变者：紫癜、血肿，尤其是息肉和肿瘤。回结型肠套叠时，回肠血运慢性肠套叠：临床表现不明显，可自行复位，亦可反复发作。发病期腹痛，可为较轻的隐痛或间隔期不定的绞痛。部分病例绞痛时有反射性，或有间歇性、不规则。粪便可长期无血或仅有少量带血。腹部检查：一般腹胀不明显，绞痛发作时触诊常能扪及肿块，肿块的位置多处于沿结肠所在区域，在不同的时间检查，位置可能发生改变。慢性肠套叠：及治疗：钡剂灌肠 X 线检查可确诊，多能见到典型的肠套叠阴影，如杯口状、钳状、细长条状或螺旋状等。有带血者有时考虑为结肠炎、菌痢或阿米巴痢疾；有阵发性腹痛者可能想到胆道蛔虫；有肿块者往

16、往怀疑为肿瘤、蛔虫团或结核性肿块等。治疗：慢性肠套叠应施行手术治疗，因多有器质手术。变，往往需做肠切除术；无器质性者只需做整复第五节 小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎：婴幼儿阑尾炎发生较少：基底宽、不易梗阻，淋巴组织增生少。误诊率高穿孔率高：40%并发症多：小儿网膜短而薄、发育差、未能覆盖阑尾，穿孔后炎症很难局限，扩散到整个腹腔。小儿急性阑尾炎：病因主要原因：阑尾腔梗阻和病原菌。病原菌大多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌。阑尾炎多为混合，脓液中可同时培养出需氧菌和厌氧菌。常见的厌氧菌菌株为脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌和梭形杆菌。小儿急性阑尾炎：病理卡他性化脓性坏疽性小儿急性阑尾炎：临床表

17、现早期症状不明显，患儿仅有腹痛、精神萎靡，有时渐升高。，食欲减退，体温常在 38左右，随后体温逐腹痛多从脐部周围开始，疼痛转向右下腹引起持续性疼痛，偶有粪石在阑尾腔存留或有蛔虫梗阻，疼痛呈阵发性加剧。持续性或间断性高热提示阑尾穿孔，穿孔后腹部呼吸减弱，肠炎症刺激乙状结肠促使排便次数增加。小儿急性阑尾炎：，全腹肌紧张、压痛、反跳痛。小儿急性腹痛伴尾炎。、，持续 6 小时以上，腹部怕、触碰，影响其行走及活动，均应考虑阑局限性右下腹压痛、腹肌紧张。血 WBC 多数升高，中性粒细胞达 85%以上多反映病情较重，有时可见毒性颗粒。WBC 不高不能除外阑尾炎。查尿常规除外泌尿系。B 超检查可见阑尾增粗、变

18、形，局部有炎性包块，对疑难病例应作腹腔穿刺。小儿急性阑尾炎：鉴别1.肠系膜淋炎：多与上呼吸道同时存在，炎症累及回盲部的淋。右下腹虽有轻微压痛，但腹肌紧张不存在，且右下腹压痛不固定。2.憩室炎：憩室的位置与阑尾接近，但靠近脐部，憩室炎的疼痛、腹肌紧张与阑尾炎相似，略为轻微。憩室炎可合并憩室的、穿孔与肠梗阻。3.急性胃肠炎：多因脓球。饮食引起，腹痛多不固定，肠蠕动活跃，腹部轻度膨隆，大便内有白细胞和4.过敏性紫癜：早期出现剧烈腹痛，继发散在性的并便血。斑点，关节肿胀，压痛不局限在右下腹，可合5.右侧：右下腹轻度压痛，腹肌紧张不明显，胸部检查及胸透可确定有无。6.肠痉挛：学龄儿童的肠痉挛可反复发作，

19、病因不明，每次持续 1020 分钟，无明显压痛点。短暂腹痛可自行缓解，不需要特殊治疗。小儿急性阑尾炎：治疗原则上均应及早手术治疗。遇有小儿急性阑尾炎：治疗以下情况可试行保守治疗：、不能排除急性阑尾炎或其他急腹症的病例，亦应探查。发病超过 3 天、病情稳定，局部有炎性包块，阑尾脓肿已经形成。腹膜炎有局限趋势，下腹压痛及右下腹炎性浸润已有减轻者。密切观察病情发展，如炎性包块不断扩大或软化、疼痛未见减轻、高热持续不退、症状更趋严重，需迅速中转手术，将阑尾脓肿切开。第六节性胆总管囊肿性胆总管囊肿：病因学说（1）性胰胆管连接处异常；（2）胆道上皮增生不平衡；（3）；（4）胆总管远端神经节细胞发育异常与胆

20、管下端狭窄阻塞。性胆总管囊肿：病理分型囊肿型；柱状或棱状扩张型；憩室型；脱垂型；（5）Caroli 病：性肝内胆管扩张。性胆总管囊肿：病理结局（1）胆汁淤积，久之肝硬化。（2）门静脉高压：囊肿肝外门静脉，肝硬化。（3）胆系：反复发作胆管炎、胆囊炎。（4）胰腺炎：胰胆合流异常，引起急、慢性胰腺炎，胰管扩张。（5）胆系形成。（6）胆总管穿孔：多在胆囊管与胆总管交界处附近。（7）囊肿壁：率 2.5%4%。性胆总管囊肿：临床表现腹痛；黄疸；腹部肿块。三联征同时存在者占 20%。上述症状反复发作，可伴有发热 。性胆总管囊肿：腹痛、黄疸、腹部包块，伴发热；检查：血T-Bil、ALP、ALT、AST 及 A

21、MY；X 线钡餐：直径大于 5cm 者可见十二指肠受压移位；B 超：无创，首选检查；CT：可显示胆总管直径、形态；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：观察胰胆管有无异常；经皮肝胆道造影（PTC）：有创。性胆总管囊肿：鉴别右侧肾积水：肾积水多偏侧方，静脉肾盂造影、CT 两者很易鉴别。右侧腹膜后畸胎瘤：可有钙化。大网膜或肠系膜囊肿：多位于中腹部，CT 可鉴别。肝包虫囊肿：病程缓慢，牧区多见，多伴有嗜酸性粒细胞计数增多。Casoni 试验阳性率高达 80%95%，80%补体结合实验阳性。胆道闭锁：对出生后 23 个月内出现黄疸、大便发白、肝大的婴儿，症状两者极相似，可行B 超、CT 检查以鉴别。性胆总管

22、囊肿：治疗确诊后应及时行胆肠内手术。小儿胆肠吻合手术的原则：1.手术的关键是恢复胆汁向肠道通畅排泄，符合生理要求，避免吻合口狭窄；2.尽量避免肠内容逆流；3.消除胆胰合流，切除扩张的胆总管。性胆总管囊肿：手术方法囊肿切除、Roux-en-Y 胆道重建术：不太符合生理，但术后反流、囊肿切除、空肠间置肝管十二指肠吻合术：符合生理，术后反流、率低。率高。囊肿切除的意义：消灭潜在的炎灶；消除胰胆合流的不正常解剖；可消除受长期慢性刺激诱发的可能。3.肝总管十二指肠吻合术、囊肿十二指肠吻合术：现较少采用。【练习题】小儿斜疝发病相关为A.生后腹膜鞘突未闭B.区解剖结构薄弱C.剧烈哭闹等腹压增高D.小儿多仰卧

23、，双髋屈曲，是腹肌松弛 E.以上都是正确E【练习题】性胆总管囊肿的三个典型症状是A.腹痛、黄疸、发热 B.腹痛、腹块、发热 C.腹痛、黄疸、腹块 D.腹块、黄疸、发热E.腹痛、黄疸、正确C【练习题】颈部正中随伸舌移动的小肿块是A.甲状舌管囊肿 B.皮脂腺囊肿 C.舌下腺囊肿 D.腮源性囊肿E.错构瘤正确A【练习题】甲状舌管囊肿向上延伸到A.扁桃体窝 B.舟状窝 C.盲孔D.外耳道E.气管软骨正确C【练习题】患儿，3 岁，右区出现可复性包块 1 年余，此次哭闹伴区，有触痛，不能还纳，可能是6 小时来诊，查体：右侧阴囊内见蒂状肿块，延伸至A.B.C.股疝直疝斜疝嵌顿D.滑动性疝 E.右侧正确扭转B

24、【练习题】（共用题干），9 岁，1 年前发现右胸锁乳突肌前缘一圆形肿物，逐渐增大，现肿物直径 2cm，囊性。既往反复史。（1）初步是哪种病：A.甲状舌管囊肿 B.鳃源性囊肿 C.肿大淋D.颌下腺囊肿E.囊性畸胎瘤正确B（2）应选择何种方式治疗A.应用抗生素 B.穿刺注药C.理疗D.手术切除 E.保守观察正确D（3）如需手术治疗，下列哪项不正确术前要控制局部要了解囊肿有无瘘管 C.术前要抽出囊内液体 D.术中要完整切除囊壁E.术中要完整切除瘘管正确C【练习题】（共用题干），6 岁，腹痛 18 小时伴2 次，物为胃内容物，发热 6 小时，体温 38，排稀3 次。WBC 13x109/L，中性腹部查体：腹平，双下腹压痛及肌紧张，以右下腹为著，无反跳痛，未触及包块。血