医院病种质量管理制度

1、 PAGE PAGE 8 / 14医院病种质量管理目的与适用范围制定本规章与流程的目的是明确病种质量管理组织架构及工作职责， 规矩各部门工作制度与流程，加强医疗进程质量管理和终末质量管理，规矩临床诊疗行为，提高医疗质量，保证患者安全。规章作为规矩临床诊疗行为的重要内容之一。医院有开展工作所必需的组织体系与职责，建立部门协调机制。发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。有单病种质量管理信息平台。关于单病种质量管理实时监测。济学分析评估。专人负责上报单病种质量信息。名词释义病种质量管理：以病种为管理单元，应用在诊断、治疗、转归方量管理评判，经过病种质量

2、管理、关于疾病诊疗进行进程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评判医师诊疗行为是否契合规矩，持续改进医疗质量。规程组织体系及工作职责领导小组职 责：决策病种质量管理工作计划、实施方案，审阅病种质量管理工作总结，协调节决各部门工作进程中遇到的疑难问题。工作小组组 员：各病种相关科室负责人秘 书 ：G职责：落实病种质量管理相关文件要求，依照病种质量管理工作度与流程处理日常工作，协调节决工作进程中遇到的问题。病种质量管理制度与工作流程种质量管理范围及监控指标，原则上从单一病种逐步过渡到复杂病种。病种质量管理范围内的病种应依据循证医学证据制订临床路径，并且依照临床路径进行诊疗活动。控制作用。病种

3、质量管理监测指标以从信息系统自动调取为原则。录单”中填写系统不能自动生成的项目。部单病种质量控制指标上报系统进行数据上报。种质量管理患者的基本信息，以邮件形式发给病种质量管理工作小组秘 书，由工作小组秘书转发给各临床科室，临床科室核查数据上报情况，避免漏报。临床科室每季度关于本科室病种管理指标结果进行分析，查找疗进程中的缺陷，必要时完备相应的临床路径，如果存在需要职能部门协调节决的问题，以书面形式（见附件1）提交病种质量管理工作小组秘书。流程中的缺陷，完备工作流程，如果存在需要领导小组协调节决的问题，以书面形式（见附件 1）提交病种质量管理工作小组秘书。病种清单及质量监测指标2。3。第三批病种

4、管理清单及监控指标，见附件4。参考文件卫生部三级综合医院评审标准实施细则）2009227909376文件保留1 年。附件1：医疗质量安全管理与持续改进工作记录单2：第一批病种管理清单及监控指标3：第二批病种管理清单及监控指标4：第三批病种管理清单及监控指标特别说明无。文件交付医疗副院长医务处处长护理部主任各临床科室主任各护理单元护士长存在的问题：部门负责人签字：日期：存在的问题：部门负责人签字：日期：整改措施：上级部门负责人签字：日期：医疗质量安全管理与持续改进工作记录单2：第一批病种管理清单及监控指标一、急性心肌梗死（IC10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）到达医院后使用阿

5、司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间。到达医院后首次心功能评判的时间与结果。24（右）X（LVEF），并且说明左（右）心室功能障碍程度。危险评分：STEMINSTEMINSTEMI实施再灌注治疗（STEMI）到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）。PCI（有适应证，无禁忌证）。PCI的诊疗服务。到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间。 5住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、受体阻滞剂、ACEI（证者）。住院期间血脂评判。出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、-受体阻滞剂、ACEI明示。住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。患者住院天数。患者住院费用。患者

6、关于服务满意度评判结果。二、急性心力衰竭（IC10 I05-I09，I11-I13，I20-25，伴 I50）到达医院后首次心功能评判的时间与结果。到达医院后使用血管紧张素转换酶（ACE）克制剂或-受体阻滞剂的时间（适应证，无禁忌证者）。出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）克制剂或-受体阻滞剂。住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。患者住院天数。住院费用。患者关于服务满意度评判结果。三、社区获得性肺炎（住院、成人）（IC10 J13-J15，J18.1）到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果ICUICU起始抗菌药物种类（经验性用药）选择入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间初

7、始治疗后评判无效，反复病原学检查的时间抗菌药物（输注、或注射）使用天数要契合指南要求住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机患者住院天数住院费用患者关于服务满意度评判结果四、脑梗死（IC10 I63）CT到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（tPA）或尿激酶应用的评估时间（发病 4.5 小时/6 小时内患者）到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间到院后实施吞咽困难评判的时间到院后实施血脂评判与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间住院期间接受血管功能评判的时间预防深静脉血栓的时间康复评判与实施的时间出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝

8、剂（华法林）的治疗住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机患者住院天数住院费用患者关于服务满意度评判结果五、髋关节置换术（IC9-CM-381.51-52）膝关节置换术（IC9-CM-38154）实施手术前关节功能评估的时间与结果预防性抗菌药物选择与应用时机实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间手术输血量术后康复治疗的时间手术后并且发症发生的时间住院期间为患者提供髋、膝关节置换术健康教育的内容与时机切口/甲级愈合患者住院天数住院费用患者关于服务满意度评判结果六、冠状动脉旁路移植术（IC9-CM-3 36.1）实施手术前风险评估的时间与结果契合手术适应证与急症手术指征使用乳房内动脉

9、预防性抗菌药物选择与应用时机术后活动性出血或血肿的再手术时间9 / 14 PAGE PAGE 14 / 14手术后发生并且发症的时间住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机切口/甲级愈合患者住院天数住院费用患者关于服务满意度评判结果3：第二批病种管理清单及监控指标一、类切口手术（一）手术名称及相应 IC9 编码1、单侧甲状腺叶切除术 IC-9-CM-3：06.22、膝半月板切除术 IC-9-CM-3：80.63、经腹子宫次全切除术 IC-9-CM-3：68.34、剖宫产术 IC-9-CM-3：74.0，74.1，74.25、腹股沟疝单侧/双侧修补术 IC-9-CM-3：53.0

10、，53.16、阑尾切除术 IC-9-CM-3：47.07、腹腔镜下胆囊切除术 IC-9-CM-3：51.238、闭合性心脏瓣膜切开术 IC-9-CM-3：35.00-35.049、动脉内膜切除术 IC-9-CM-3：38.110、足和踝关节固定术和关节制动术 IC-9-CM-3：81.11-81.1811、其他颅骨切开术 IC-9-CM-3：01.2412、椎间盘切除术或损坏术 IC-9-CM-3：80.50（二）质量监控指标1、手术前预防性抗菌药物选用契合规矩要求；2、预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；331500ml，术中可给予第二剂；424、48、72小时内停滞预防性抗生素使用的时

11、间；5、手术野皮肤准备与手术切口愈合。二、肺炎（一）IC10编码肺炎（儿童、住院），IC-10编码：IC-10 J13-J15，J18，不含1-12个月婴儿肺炎。（二）质量监控指标1、住院时病情严重程度评估；2、氧合评估；3、病原学检测；4、抗菌药物使用时机；5、起始抗菌药物选择契合规矩；672小时病情严重程度再评估；、抗菌药物疗程（天数）；、契合出院标准即时出院；9、疗效、住院天数、住院费用（元)4：第三批病种管理清单及监控指标一、剖宫产（一）适用手术与操作 IC-9-CM-3 编码，子宫下段剖宫产术 IC-9-CM-3：74.1。（二）质量监控指标1、剖宫产术前风险评估；2、剖宫产指征与手

12、术方式选择；3、预防性抗菌药物选择与应用时限； 4、新生儿 Apgar 评分；5、出血量评估；6、剖宫产并且发症与再次手术；7、剖宫产相关的新生儿并且发症；8、提供母乳喂养与产后康复健康教育；9、切口甲愈合；10、住院天数与费用、疗效；11、患者关于服务质量的评判12HBV（可选）二、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）（一）IC-10：J44.000IC-10： J44.100IC-10：J44.101性支气管炎伴急性加重。（二）质量监控指标1、病情严重程度评估与分级；2、收住院/或 ICU 契合指征；3、氧疗方法应用适当；4、抗菌药物选择与应用适当；5、支气管舒张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择契合指征（无禁忌症）；6、合并且症处理适当；有心功不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂、心律失常药物（症）有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）有气胸时可闭式引流术7、危重患者（PaCO2）指征；8、提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育服务；9、住院天数与费用、疗效；10、患者关于服务质量的评