建筑施工现场安全管理资料规程

1、PAGE - 235 -附录A 建设单单位施工工现场安安全管理理资料表表格建设单位位施工现现场安全全管理资资料文件件目录序号归档文件件名称归档时间间备注LJA-A-11建设工程程施工合合同建设单位位：工程名称称：日期期：LJA-A-22地上、地地下管线线及建（构）筑筑物资料移交交单建设单位位：工程名称称：日期期：LJA-A-22-1地上、地地下管线线及建（构）筑筑物资料料移交单单工程名称称建设单位位施工单位位移交日期期移交内容容：建设单位位（章）：施工单位位（章）：移交人（签章）：年月日接受人（签章）：年月日监理单位位（章）：监理理工程师师（签字字）：年月日注：本表表由建设设单位填填写，建建设

2、单位位、施工单单位、监理单单位各存存一份。LJA-A-33安全施工工措施备备案资料料建设单位位：工程名称称：日期期：LJA-A-44施工许可可证建设单位位：工程名称称：日期期：LJA-A-55安全防护护、文明明施工措措施费用用支付证证明建设单位位：工程名称称：日期期：LJA-A-55-1安全防护护、文明明施工措措施费用用支付证证明工程名称称支付时间间致（施工工单位）根据有关关规定，同意支支付安全全防护、文明施施工措施施费用，共计（大写）（小写）附：支付付凭证复复印件建设单位位（章）：建设设单位项项目负责责人（签签字）：年月日监理单位位（章）：总监监理工程程师（签签字）：年月日施工单位位（章）：

3、施工工单位项项目负责责人（签签字）：年月日注：本表表由建设设单位填填写，建建设单位位、监理理单位、施工单单位各存存一份。附录B 监理单单位施工工现场安安全管理理资料表表格监理单位位安全管管理资料料文件目目录序号归档文件件名称归档时间间备注LJA-B-11专（兼）职监理理安全管管理人员员授权书书监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-11-1专（兼）职监理理安全管管理人员员授权书书工程名称称：编号号：致：（建建设单位位）（施工单单位）总监理工工程师同同意，现现授权同同志担任任本工程程专（兼兼）职监监理安全全管理人人员。授权内容容：项目监理理机构：总监理工工程师（签字）：日期：注：本表表一式三

4、三份，项项目监理理机构、建设单单位、施施工单位位各一份份。LJA-B-22工作联系系单监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-22-1工作联系系单工程名称称：编号号：致：发文单位位：负责人（签字）：年月日LJA-B-33监理通知知单监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-33-1监理通知知单工程名称称：编号号：致：（施施工项目目经理部部）事由：内容：项目监理理机构（盖章）总监理工工程师或或专业监监理工程程师（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建设单单位、施施工单位位各1份。LJA-B-44监理通知知回复单单监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-44-1监理通

5、知知回复单单工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）我方接到到编号为为的监监理通知知单后后，已按按要求完完成相关关工作，请予以以复查。附件：需需要说明明的情况况施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）：年月日复查意见见：项目监理理机构（盖章）总监理工工程师或或专业监监理工程程师（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建设单单位、施施工单位位各1份。LJA-B-55工程暂停停令监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-55-1工程暂停停令工程名称称：编号号：致：（施施工项目目经理部部）由于原因，现现通知你你方于年年月日时起，暂停 _部部位（工工序）施施工，并并按下

6、述述要求做做好后续续工作。要求：项目监理理机构（盖章）总监理工工程师（签字、加盖执执业印章章）年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建设单单位、施施工单位位各1份。LJA-B-66监理报告告监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-66-1监理报告告工程名称称：编号号：致：_（住住房城乡乡建设主主管部门门）由_（施工工单位）施工的的_ _（工程部部位），存在安安全事故故隐患。我方已已于年月日发出出编号为为的监监理通知知单或或工程程暂停令令，但但施工单单位未整整改/停工。特此报告告。附件：监监理通知知单工程暂停停令其他项目监理理机构（盖章）总监理工工程师（签字）：年月日注：本表表一式四

7、四份，住住房城乡乡建设主主管部门门、建设设单位、工程监监理单位位、项目目监理机机构各11份。LJA-B-77工程复工工报审表表监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-77-1工程复工工报审表表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）编号为工程暂暂停令所停工工的部位位（工序序），已已满足复复工条件件，我方方申请于于年月日复工工，请予予以审批批。附：证明明文件资资料施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）：年月日审核意见见：项目监理理机构（盖章）总监理工工程师（签字）：年月日审批意见见：建设单位位（盖章章）建设单位位代表（签字）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建设单

8、单位、施施工单位位各1份。LJA-B-88安全日志志监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-88-1安全日志志年月日星星期累计施工工天数天气情况最高温度度风向：施工部位位最低温度度风力：施工现场场安全生生产管理理情况：安全事故故隐患防防范情况况：项目监理理机构监监理记录录：专（兼）职安全全管理人人员（签签字）：LJA-B-99安全巡视视记录监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-99-1安全巡视视记录工程名称称：编号号：巡视相关关内容施工单位位巡视时间间巡视部位位施工情情况：1、前期期条件、施工方方法、材材料准备备、人员员准备、机械准准备情况况描述。2、安全全措施落落实情况况。3、施工

9、工过程中中的巡视视节点简简介。4、施工工完成后后的判定定。发现的问问题及处处理情况况：应注明所所发现问问题的产产生原因因、处理理过程及及处理结结果。专（兼）职安全全管理人人员（签签字）：年月日注：本表表一式一一份，项项目监理理机构留留存。LJA-B-110安全例行行检查记记录监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-110-11安全例行行检查记记录工程名称称：编号号：检查项目检查内容容施工安全生产管理情况安全设施配备情况重点需关注的安全隐患前期问题整改情况专（兼）职安全全管理人员员检查时间间年月日LJA-B-111本月施工工安全生生产管理理工作评评析监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B

10、-111-11本月施工工安全生生产管理理工作评评析本月施工工安全生生产管理理工作情情况登记记本月安全全检查次次数次发出监监理通知知单（安全控控制类）份工程施工工安全生生产管理理工作简简析（文文字或图图表）施工单位位安全生生产管理理状况：监理单位位履行监监理安全全责任情情况：下月施工工安全生生产管理理工作展展望和目目标专（兼）职安全全管理人人员（签签字）：年月日附录C 施工单单位施工工现场安安全管理理资料表表格施工单位位施工现现场安全全管理资资料文件件目录序号归档文件件名称归档时间间备注LJA-C1基本管理理资料1、企业业安全生生产管理理制度2、主管管部门下下发的有有关文件件3、法律律、法规规、

11、规章章和规范范性文件件4、安全全技术标标准5、收、发文件件记录LJA-C1-1收、发文文记录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C1-1-11收文记录录表序号收文日期期来文单位位文件编号号文件标题题份数收件人备注LJA-C1-1-22发文记录录表序号发文日期期收文单位位文件编号号文件标题题份数收件人备注LJA-C2安全生产产管理机机构、安安全生产产责任制制及目标管管理1、工程程概况表表2、工程程项目安安全生产产管理机机构（1）施施工总承承包单位位安全生生产管理理机构（2）劳劳务分包包单位安安全生产产管理机机构（3）专专业承包包单位安安全生产产管理机机构3、

12、施工工资质与与安全生生产许可可证（1）施施工总承承包单位位施工资资质与安安全生产产许可证证（2）劳劳务分包包单位施施工资质质与安全全生产许许可证（3）专专业承包包单位施施工资质质与安全全生产许许可证4、安全全生产考考核合格格证书（1）施施工总承承包单位位管理人人员安全全生产考考核合格格证书（2）劳劳务分包包单位管管理人员员安全生生产考核核合格证证书（3）专专业承包包单位管管理人员员安全生生产考核核合格证证书5、特种种作业人人员操作作资格证证书6、安全全生产、文明施施工协议议7、管理理人员花花名册及及管理人人员上岗岗证8、安全全生产管管理目标标及责任任分解9、安全全生产责责任制与与责任目目标考核

13、核记录LJA-C2-1工程概况况表施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-1-11工程概况况表工程名称称建筑面积积（）工程造价价（万元）结构类型型层数开工日期期计划竣工工日期建设单位位项目负责责人及联联系方式式勘察单位位项目负责责人及联联系方式式设计单位位项目负责责人及联联系方式式监理单位位总监理工工程师及及联系方方式施工单位位项目负责责人及联联系方式式备注LJA-C2-2工程项目目安全生生产管理理机构施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-2-11施工总承承包单位位工程项项目安全全生产管管理网络络注：各岗岗位名称

14、称可结合合实际情情况予以以调整。LJA-C2-2-22劳务分包包单位工工程项目目安全生生产管理理网络注：各岗岗位名称称可结合合实际情情况予以以调整。LJA-C2-2-33专业承包包单位工工程项目目安全生生产管理理网络注：各岗岗位名称称可结合合实际情情况予以以调整。LJA-C2-3建筑业企企业资质质证书与与安全生生产许可可证施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-4安全生产产考核合合格证书书施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-4-11施工总承承包单位位管理人人员安全生产产考核合合格证书书LJA-C2-4-22专业

15、承包包单位管管理人员员安全生产产考核合合格证书书LJA-C2-4-33劳务分包包单位管管理人员员安全生产产考核合合格证书书LJA-C2-5特种作业业人员操操作资格格证书施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-5-11特种作业业人员花花名册工程名称称：年月日序号姓名性别工种（职务）证件编号号发证机关关发证时间间有效期截截止时间间备注项目负责责人（签签字）：填填表人（签字）：LJA-C2-5-22特种作业业人员证证件管理理施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-6安全生产产、文明明施工协协议施工单位位：工程名称称：日期

16、期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-7管理人员员花名册册及管理理人员上上岗证施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-7-11管理人员员花名册册工程名称称：年月日日序号姓名性别年龄职务证件名称称证件编号号发证时间复审时间从事本岗岗位起始始时间项目负责责人（签签字）：填表人人（签字字）：LJA-C2-8安全生产产管理目目标及责任分分解施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-8-11安全生产产管理目目标及责责任分解解示意图图LJA-C2-9安全生产产责任制制与责任目标标考核记记录施工单位位：工程名称称：日

17、期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-9-11月份安全全生产责责任制与与责任目目标考核核记录部门岗岗位：被考核人人：考核日期期：考核项目目考核内容容扣分标准准分值扣减分数数实得分数数合计100考核结果果备注：11、90分以以上为优优秀，880分以以上900分以下下为良好好，700分以上上80分以以下为合合格，770分以以下为不不合格。（“以上”含本数数，“以下”不含本本数。）2、考核核项目根根据实际际自行设设定。33、考核核单位与与被考核核部门（人）各各一份。LJA-C3施工组织织设计与与专项施施工方案案1、施工工组织设设计2、专项项施工方方案3、专项项施工方方案专家家论证审审

18、查报告告LJA-C3-1施工组织织设计施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C3-2专项施工工方案施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C3-2-11专项施工工方案审审核表工程名称称工程地点点开、竣工工日期建筑面积积m2 工程造价价结构类型型层数高度度/建筑物物跨度m 设计单位位建设单位位监理单位位编制人项目负责责人项目技术术负责人人参加会审审人员签签字单位施工技术术部门安全部门门质量部门门设备部门门工会签名审核结论企业技术术负责人人（签字字）：（公章）年月月日日监理单位意见总监理工工程师（签字）：（盖章）年月日建设单位意

19、见项目负责责人（签签字）：（盖章）年月月日日注：此表表适用于于总承包包单位专专项施工工方案审审核。LJA-C3-2-22专项施工工方案审审核表工程名称称工程地点点开、竣工工日期建筑面积积m2 工程造价价结构类型型层数高度度/建筑物物跨度m 设计单位位建设单位位监理单位位编制人项目负责责人项目技术术负责人人参加会审审人员签签字单位施工技术术部门安全部门门质量部门门设备部门门工会签名专业承包包单位审审核结论企业技术术负责人人（签字字）：（公章）年月月日日总承包单单位意见见企业技术术负责人人（签字字）：（公章）年月月日日监理单位意见总监理工工程师（签字）：（盖章）年月日建设单位意见项目负责责人（签签

20、字）：（盖章）年月月日日注：此表表用于专专业承包包单位专专项施工工方案审审核。LJA-C3-3专项施工工方案专专家论证证审查报报告施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C3-3-11专项施工工方案专专家论证证审查报报告工程名称称工程地址址结构类型型/层数建筑面积积m2 建设单位位设计单位位施工单位位监理单位位专项施工工方案名名称论证会时间年月日论证会地点专家论证证意见专家论证证结论专家组成成员签字字年月日注：专家家论证意意见内容容较多时时，可增增加附页页。LJA-C4安全技术术交底分部（分分项）工工程安全全技术交交底（1）基基础工程程（2）主主体工程程（3）

21、屋屋面工程程（4）装装饰工程程（5）门门窗工程程（6）脚脚手架工工程（7）模模板工程程（8）水水暖工程程（9）通通风工程程（10）电气安安装工程程（11）防火工工程（12）临时用用电工程程（13）起重机机械（14）起重吊吊装（15）季节性性施工（16）其它工工程LJA-C4-1安全技术术交底施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C4-1-11单位工程程名称施工单位位日期施工部位位施工内容容安全技术交底内容总承包单单位有关关技术人人员签名名总承包单单位专职职安全生生产管理理人员签签名分包单位位工程项项目相关关技术人人员签名名安全技术术交底注：本表表一式两两份。

22、LJA-C4-1-22单位工程程名称施工单位位日期施工部位位施工内容容安全技术交底内容分包单位位工程项项目相关关技术人人员签名名分包单位位专职安安全生产产管理人人员签名名施工作业业班组长长签名安全技术术交底注：本表表一式两两份。LJA-C4-1-33单位工程程名称施工单位位日期施工部位位施工内容容安全技术交底内容施工作业业班组长长签名分包单位位专职安安全生产产管理人人员签名名作业人员员签名安全技术术交底注：本表表一式两两份。LJA-C4-2起重机械械安拆、使用安全技术术交底施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C4-2-11安装（拆拆卸）安安全技术术交底单位

23、工程程名称施工单位位日期设备编号号设备型号号生产厂家家安全技术交底内容总承包单单位有关关技术人人员签名名总承包单单位专职职安全生生产管理理人员签签名分包单位位工程项项目相关关技术人人员签名名安装拆卸卸单位名名称：注：本表表适用于于塔机、物料提提升机和和施工升升降机等等起重机机械。LJA-C4-2-22安装（拆拆卸）安安全技术术交底单位工程程名称施工单位位日期设备编号号设备型号号生产厂家家安全技术交底内容分包单位位工程项项目相关关技术人人员签名名分包单位位专职安安全生产产管理人人员签名名施工作业业班组长长签名安装拆卸卸单位名名称：注：本表表适用于于塔机、物料提提升机和和施工升升降机等等起重机机械

24、。LJA-C4-2-33安装（拆拆卸）安安全技术术交底单位工程程名称施工单位位日期设备编号号设备型号号生产厂家家安全技术交底内容施工作业业班组长长签名分包单位位专职安安全生产产管理人人员签名名作业人员员签名安装拆卸卸单位名名称：注：本表表适用于于塔机、物料提提升机和和施工升升降机等等起重机机械。LJA-C5安全检查查1、隐患患整改通通知书与与报告书书2、安全全检查评评分表（JGJJ59）3、建筑筑施工企企业及项项目部领领导施工工现场值值班带班班交接班班记录4、有关关主管部部门、企企业内部部的安全全检查记记录LJA-C5-1隐患整改改通知书书与报告告书施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生

25、产管管理人员员（章）：LJA- C55-1-1隐患整改改通知书书编号：施工单位位工程名称称送达时间间工程地点点存在隐患整改期限限被查单位位意见负责人（签字）：年月日检查单位位意见检查单位位（章）：负责责人（签签字）：年月月日日注：1、检查单单位、被被检查单单位各留留存1份； 2、整整改后写写出隐患患整改报报告书，报检查查单位。LJA- C55-1-2隐患整改改报告书书报告单位位（章）：原原隐患整整改通知知书编号号：工程名称称工程地点点整改情况被查单位位负责人人（签字字）：年月日复查情况况被查单位位复查人人（签字字）：年月日检查单位位意见检查单位位（章）：负责责人（签签字）：年月月日日注：1、附

26、原隐隐患整改改通知书书；2、整改改情况要要有整改改人、整整改时间间、整改改措施等等内容。LJA-C5-2安全检查查评分表表（JGJJ59）施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C5-3建筑施工工企业及及项目部部领导施施工现场场值班带班班交接班班记录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C5-3-11建筑施工工企业及及项目部部领导施施工现场场值班带班班交接班班记录表表单位名称称/工程项项目时间班次带班人职务带班工作作情况存在问题题和需注意意事项现场问题题整改：班组长签签认：接班人签字注：1.本表可可印制成成记录本本，以方方便

27、现场场随身携携带。2. 记记录本封封面需有有施工单单位名称称、记录录本编号号栏目，并加盖盖单位公公章。LJA-C5-4有关主管管部门、企业内内部的安安全检查查记录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C6安全教育育1、安全全教育培培训花名名册2、安全全教育档档案LJA-C6-1安全教育育培训花花名册施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C6-1-11安全教育育培训花花名册年月月日日序号姓名性别入场时间间工种岗位证书书编号档案编号号LJA-C6-2安全教育育档案施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）

28、：LJA-C6-2-11档案编号号：XXX身份证复印件企业名称称：姓名：入入场时间间：班组组（岗位位）：档案编号号：XXX身份证复印件企业名称称：姓名：入入场时间间：班组组（岗位位）：LJA-C6-2-22项目新入场工工人三级级安全教教育记录录序号教育内容容时间授课人课时上岗意见见及负责人签签字1一级教育育负责人（签字）：年月日日受教育班班组人员员（签字字）：年月日2二级教育育负责人（签字）：年月日受教育班班组人员员（签字字）：年月日3三级教育育负责人（签字）：年月日日受教育班班组人员员（签字字）：年月日注：一级级教育为为施工总总承包单单位，二二级教育育为专业业承包单单位或劳劳务分包包单位，三

29、级教教育为班班组。LJA-C6-2-33特种作业业人员安安全教育育记录项目年月班组工种教育内容容授课人课时授课地点点受教育班班组人员员（签字字）：年月日LJA-C6-2-44安全教育育记录项目年月教育内容容授课人课时授课地点点受教育人人员（签签字）：年月日注：本表表适用于于转场、换岗、“四新”、季节节性、节节假日前前后的安安全教育育。LJA-C6-2-55班前安全全教育活活动记录录班组名称称：班前安全全教育活活动内容容日期班组长签签名备注LJA-C7应急救援援与事故故处理1、重大大危险源源管理2、生产产安全事事故应急急救援预预案3、应急急救援培培训和演演练记录录4、事故故报告5、事故故调查处处

30、理资料料6、工伤伤保险LJA-C7-1重大危险险源管理施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C7-1-11建筑施工工现场重重大危险险源目录录序号分部分项项工程危险部位位及内容容1土石方开开挖工程开挖深度度3m及以以上的基基坑（沟沟、槽）的土方方开挖工工程地质条件件和周围围环境复复杂的基基坑（沟沟、槽）的土方方开挖工工程2基坑支护护工程开挖深度度3m及以以上的基基坑（沟沟、槽）的土方方开挖工工程地质条件件和周边边环境复复杂的基基坑（沟沟、槽）支护工工程3基坑降水水工程需要采取取人工降降低水位位，且开开挖深度度3m及以以上的基基坑工程程需要采取取人工降降低水位位

31、，且地地质条件件和周边边环境复复杂的基基坑工程程4模板工程程及支撑体系系工具式模模板工程程，包括括滑模、爬模、飞模、大模板板等搭设高度度5m及以以上的；搭设跨跨度100m及以以上的；施工总总荷载110kNN/m22及以上上的；集集中线荷荷载155kN/m及以以上的；高度大大于支撑撑水平投投影宽度度且相对对独立无无结构可可连接的的用于钢结结构安装装等满堂堂承重支支撑系统统工程5脚手架工工程高度244米以上上的落地地式钢管管脚手架架；附着着升降脚脚手架；悬挑式式脚手架架；高处处作业吊吊篮；自自制卸料料平台、移动操操作平台台；新型型及异型型脚手架架6起重吊装装工程采用非常常规起重重设备、方法，且单件

32、件起吊重重量在110kNN及以上上的起重重吊装工工程采用起重重机械设设备进行行安装的的工程7起重机械械设备拆拆装工程程塔式起重重机的安安装、拆拆卸、顶顶升施工升降降机的安安装、拆拆卸物料提升升机的安安装、拆拆卸8拆除工程程建筑物、构筑物物拆除工工程；采采用爆破破拆除的的工程9其他危险险性较大的工工程挡土墙工工程地下暗挖挖、隧道道、顶管管施工及及水下作作业工程程人工挖扩扩孔桩工工程水上桩基基工程建筑幕墙墙安装工工程预应力结结构张拉拉工程钢结构及及网架工工程索膜结构构安装工工程外墙保温温工程（消防安安全）临时房屋屋安装工工程采用新技技术、新新工艺、新材料料，新设设备可能能影响工工程质量量和施工工安

33、全，尚无技技术标准准的分部部分项工工程，以以及其他他需要编编制专项项方案的的工程LJA-C7-1-22重大危险险源辨识表序号危险部位位及内容容潜在危害害/风险可能导致致何种事故故伤害后果果控制措施施注：控制制措施：a制定定目标、指标和和管理方方案； b制定专专项方案案； c执执行管理理规划和和程序； dd制定定应急预预案； e教教育和培培训； f加加强现场场监督检检查。LJA-C7-1-33重大危险险源管理理台账填报单位位（盖章章）：序号重大危险险源名称称作业、施施工阶段段是否编制制专项施施工方案案是否编制制专项应应急预案案是否给作作业人员员进行安安全技术术交底是否有书书面检查查验收记记录是否

34、经技技术负责责人审核核是否经监监理单位位总监审审核变更与消消除备注填报人（签字）：填报报日期：年月日LJA-C7-2生产安全全事故应应急救援援预案施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C7-3应急救援援培训和演练记录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C7-3-11应急救援援培训记记录工程名称称：培训时间间培训地点点培训课时时主讲人计划人数数实到人数数培训对象象培训目的的培训内容容培训人员员：培训记录录（可另另附页）：填表人（签字）：年月日LJA-C7-3-22应急救援援演练记记录预案名称称演练地点点组织单位位/部门总指

35、挥演练时间间参加单位位/部门演练过程描述存在问题题和改进措措施演练效果果评价预案适宜宜性充分分性评审审全部能能够执行行 执行行过程不不够顺利利 明明显不适适宜完完全满足足应急要要求 基本本满足需需要完善善 不充充分，必必须修改改填表人（签字）：年月日LJA-C7-4事故报告告施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C7-4-11事故简要要信息报报送表填报单位位（盖章章）：填报人员员（签字字）：联联系电话话：填报报时间：事故编号号：发生时间间：发生地点点：事故类型型：高高处坠落落物体体打击起重伤伤害坍坍塌触电机械伤伤害车车辆伤害害中毒毒和窒息息火灾和和爆炸其他类

36、类型，具具体是：死亡人数数（人）：重伤人数数（人）：事故简要要经过（2000字内）：事故初步步原因（2000字内）：工程项目目名称：建设单位位名称：项目负责责人：施工总承承包单位位名称：法定代表表人：项目经理理：施工专业业承包单单位名称称：法定代表表人：项目负责责人：监理单位位名称：法定代表表人：项目总监监：注：发生生生产安安全事故故，应在在1小时内内上报住住房城乡乡建设主主管部门门。LJA-C7-5事故调查查处理资资料施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C7-6工伤保险险施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C7-6-

37、11保险单及及发票一一览表工程名称称工程地点点建筑面积积m2保险合同同编号发票号码码合同生效效日合同期满满日附件：（保险单单及发票票复印件件）LJA-C8安全投入入1、安全全防护、文明施施工措施施费用拨拨付证明明2、安全全防护、文明施施工措施施费用计计划/实际投投入统计计表3、安全全防护用用具、机机械设备备备案登登记表及及备案证证明LJA-C8-1安全防护护、文明明施工措措施费用用拨付证明明施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C8-2安全防护护、文明明施工措措施费用用计划/实实际投入入统计表表施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）

38、：LJA-C8-2-11安全防护护、文明明施工措措施费用用投入计计划表工程名称称（章）：年月日序号施工阶段段投入项目目资金备注1基础阶段段2结构12阶段3结构封顶顶阶段4装修阶段段工程总造造价：提提取资金金：计划划资金：项目负责责人（签签字）：项目安安全负责责人（签签字）：LJA-C8-2-22安全防护护、文明明施工措措施费用用实际投投入统计计表序号工程名称称投入项目目名称资金（元元）购置时间间发票号备注工程造价价：投入入资金总总计：投投入比例例：LJA-C8-3安全防护护用具、机械设设备备案登记记表及备备案证明明施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C8-

39、3-11安全防护护用具、机械设设备备案案登记表表序号名称规格型号号数量生产厂家家供货单位位备案编号号进场时间间备注专职安全全生产管管理人员员（签字字）：LJA-C9验收与检检测记录录1、基坑坑工程验验收记录录2、临时时用电验验收记录录3、脚手手架验收收记录4、模板板工程验验收记录录5、高处处作业设设施验收收记录6、塔式式起重机机验收记记录7、物料料提升机机验收记记录8、施工工升降机机验收记记录9、施工工机具、设备验验收记录录10、起起重机械械设备运运行、交交接班记记录11、施施工现场场消防安安全验收收记录LJA-C9-1基坑工程程验收记记录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人

40、员员（章）：LJA-C9-1-11基坑工程程验收表表工程名称称施工单位位专业承包包单位深基坑m方案施工方案案（3mm以下）项目技术术负责人人签字企业技术术负责人人审核总监理工工程师审审核专项施工工方案（3m-5m）专家论证证结论（5m以上上或复杂杂土质）应急救援援预案基坑支护护变形监监测方案案总监理工工程师审审核临边防护基坑开挖挖深度大大于2mm时，按按规定搭搭设临边边防护设设施基坑内设设置上下下专用梯梯道，宽宽度11m，两两侧设护护栏边坡稳固基坑坡度度值符合合规范及及施工方方案要求求基坑壁支支护方式式符合设设计及施施工方案案支护结构构水平位位移已报报警已采取加加固防范范措施降排水措措施基坑边

41、沿沿周围地地面设排排水沟及及止水台台基坑底四四周按方方案设排排水沟和和集水井井基坑开挖挖深度范范围内有有地下水水按方案采采取有效效的降排排水措施施，降水水井口设设置防护护盖板或或围栏坑边荷载基坑边堆堆置土、料具等等荷载应应在基坑坑支护设设计允许许范围内内施工机械械与基坑坑边沿的的安全距距离应符符合设计计要求检查结论合格不合格格专业承包包单位负负责人（签字）：项目目安全负负责人（签字）：项目技术术负责人人（签字字）：项项目负责责人（签签字）：监理工程程师（签签字）：验收日期期：年月日LJA-C9-1-22人工挖孔孔桩防护护检查表表工程名称称施工单位位专业承包包单位检查日期期序号检查项目目检查内容

42、容与要求求检查情况况1资料具备专业业承包桩桩基施工工资质有经审核核的专项项施工方方案，孔孔深超过过16mm应由专专家论证证气体测试试记录有混凝土土护壁强强度检测测记录2井孔周边边防护第一护壁壁高出地地面200cm及及以上井孔周边边有防护护栏并符符合要求求夜间施工工有指示示灯成孔后有有盖孔板板3井内防护护井内有半半圆平板板（网）防护井内有上上下梯上下联络络信号明明确4送风送风管、设备数数量满足足并性能能完好风管材料料符合要要求不破破损孔深超过过5m施工工过程坚坚持送风风5护壁拆模模护壁及时时护壁拆模模应经工工程技术术人员同同意6井内作业业井内作业业，井上上有人监监护井内作业业人员必必须戴安安全帽

43、，系安全全带或安安全绳井内抽水水，作业业人员必必须脱离离水面作业人员员连续作作业不得得超过22h7现场照明明井孔内使使用366V（含含）以下下安全电电压照明明井孔内应应使用防防水电缆缆和防水水灯泡8配电箱配电系统统符合规规范要求求，漏电电保护器器动作电电流不大大于155mA9垂直运输输料斗和吊吊索材质质应具有有轻、软软性能，并应有有防坠装装置机具符合合规范要要求料斗装土土、料不不得过满满检查意见见专业承包包单位项项目负责责人（签签字）：项目安安全负责责人（签签字）：项目技术术负责人人（签字字）：项项目负责责人（签签字）：监理工程程师（签签字）：验收日期期：年月日注：1、在“”内，合格的的打“”

44、，不不合格的的打“”；缺缺项的留留空不填填。2、由项项目安全全负责人人、专业业承包单单位安全全负责人人每日组组织检查查。LJA-C9-2临时用电电验收记记录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C9-2-11临时用电电验收表表工程名称称施工单位位资料检查查方案5台及以以上设备备或总容容量在550KWW及以上上有用电电组织设设计并符符合规范范要求经过审核5台以下下设备或或总容量量在500KW以以下有安安全用电电及防火火措施外电防护护应有专专项方案案由专业电电气技术术人员编编制人员电工人，持证上上岗人。现场检查查外电防护最小安全全操作距距离：11kV以以下：44

45、m；110kkV：6m；351100kV：8m达不到最最小安全全操作距距离时，采取有有效防护护措施并并悬挂警警告牌在外电架架空线路路正下方方不得施施工、建建造临时时设施或或堆放材材料物品品接零与接地在施工现现场专用用的中性性点直接接接地的的电力线线路中，采用TTN-SS接零保保护系统统PE线（保护零零线）由由工作接接地线、配电室室或总漏漏电保护护器电源源侧零线线引出电气设备备不带电电的金属属外壳和和配电箱箱体与PPE线（保护零零线）做做电气连连接PE线为为绿/黄双色色绝缘多多股铜芯芯线与电电气设备备连接线线截面2.55mm22PE线与与N线不混混接，保保护零线线线路上上严禁装装设开关关或熔断断

46、器，严严禁通过过工作电电流保护零线线在总配配电箱处处、配电电系统中中间处和和末端处处作重复复接地施工现场场起重机机、物料料提升机机、施工工升降机机、脚手手架采取取防雷措措施，做做防雷接接地的设设备，保保护零线线应同时时做重复复接地工作接地地电阻4，重重复接地地电阻值值100，防防雷装置置的冲击击接地电电阻值30接地线采采用2根以上上导体，在不同同点与接接地体连连接，接接地体采采用角钢钢、钢管管或光面面圆钢，不得采采用螺纹纹钢三级配电电二级保保护使用总配配电箱、分配电电箱、开开关箱三三级配电电总配电箱箱和开关关箱装设设漏电保保护器，且参数数匹配，灵敏可可靠漏电保护护器安装装在配电电箱、开开关箱隔

47、隔离开关关的负荷荷侧开关箱内内的漏电电保护器器额定漏漏电动作作电流30mmA、潮潮湿环境境下115mAA；额定定漏电动动作时间间0.1S 电箱设置置配电箱、开关箱箱应符合合IP444、IP221防护护等级要要求分配电箱箱与开关关箱水平平距离30mm，开关关箱与固固定式用用电设备备水平距距离33m开关箱实实行“一机一一闸一漏漏”制动力力、照明明开关箱箱分设箱体用钢钢板或阻阻燃绝缘缘材料制制作，箱箱体内设设置系统统接线图图和分路路标记，并有门门、锁及及防雨措措施配电箱内内的电器器安装在在金属或或非木质质阻燃绝绝缘板上上箱内分别别设置NN线和PEE线端子子板，NN线与PEE线必须须通过各各自端子子板

48、连接接现场照明隧道、高高温、比比较潮湿湿、手持持照明灯灯等特殊殊场所使使用366V及以以下的安安全电压压照明电器、灯灯具的相相线经过过开关控控制照明变压压器采用用双绕组组安全隔隔离变压压器灯具金属属外壳应应接保护护零线配电线路线路及接接头应保保证机械械强度和和绝缘强强度，线线路设有有短路保保护和过过载保护护，导线线截面满满足线路路负荷电电流电缆架空空或埋地地敷设，架空线线路设在在专用电电杆上，用绝缘缘子固定定，穿越越建筑物物加防护护套管，严禁沿沿地面明明设，严严禁沿脚脚手架、树木敷敷设室内非埋埋地明敷敷主干线线距地面面高度不不得小于于2.55m或采采取穿管管防护措措施检查结论合格不合格格电工（

49、签签字）：项目安安全负责责人（签签字）：电气技术术人员（签字）：项目目负责人人（签字字）：监理工程程师（签签字）：验收日期期：年月日注：1、在“”内，合格的的打“”，不不合格的的打“”；缺缺项的留留空不填填。2、临时时用电工工程必须须经临时时用电组组织设计计编制、审核、批准部部门和使使用单位位共同验验收，合合格后方方可投入入使用。LJA-C9-2-22漏电保护护检测表表施工单位位仪表型号号工程名称称天气情况况检测人专职安全全生产管管理人员员序号用电设备备漏保型号号漏电动作作电流（mmA）漏电动作作时间（SS）按钮试验验年月日注：1、按钮试试验，动动作划，不动动作划，漏电电动作时时间应0.11S

50、。2、漏电电保护器器应每月月检测一一次。LJA-C9-2-33接地电阻阻检测表表工程名称称施工单位位天气气温（）检测人专职安全全生产管管理人员员仪表型号号检测时间间检测项目目设备名称称接地位置置电阻值（）工作接地地重复接地地防雷接地地注：1、工作接接地电阻阻值应4，重重复接地地电阻值值应110，防雷冲冲击接地地电阻值值应330。2、接地地电阻应应每半年年检测一一次。LJA-C9-2-44绝缘电阻阻检测表表工程名称称施工单位位天气气温（）检测人专职安全全生产管管理人员员仪表型号号检测时间间序号设备名称称型号规格格额定电压压（V）电阻值（M）外壳相间一、二次次绕组间间一次二次注：1、变压器器、电焊

51、焊机以及及绕线式式电动机机应检测测一、二二次绕组组间绝缘缘电阻。2、根据据设备的的绕组，填写一一次测、二次测测阻值。3、绝缘缘电阻应应每半年年检测一一次。LJA-C9-3脚手架验验收记录录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C9-3-11扣件式钢钢管落地地脚手架架搭设验验收表工程名称称施工单位位已搭设高高度 mm资料检查查检查项目目检查内容容检查结果果方案脚手架搭搭设是否否与专项项施工方方案编制制内容及及要求相相符专项方案案验算结结果方案是否否经施工工总承包包单位技技术负责责人、总总监理工工程师审审核H500m专家家论证意意见交底安全技术术交底符符合要求求

52、人员特种作业业人员持持证上岗岗情况现场检查查立杆基础础基础平整整、夯实实、有排排水措施施应设置底底座、垫垫板有纵、横横向扫地地杆，按按纵上、横下设设置在立立杆上，纵向扫扫地杆距距立杆底底端不大大于2000mmm处连续续设置杆件连接接立杆除顶顶层顶部部外不得得采用搭搭接剪刀撑搭搭接长度度不小于于1m，不不少于33个扣件件固定，各杆件件伸出扣扣件大于于1000mm，对接扣扣件交错错布置，拧紧扭扭力矩44065NNm连墙件刚性连接接，H 244m二步步三跨，H24mm三步三三跨连墙件应应从架体体底层第第一步纵纵向水平平杆处开开始设置置或采取取其他可可靠措施施固定架体封闭闭作业层满满铺脚手手板作业层脚

53、脚手板下下应采用用安全平平网兜底底，以下下每隔110m应应用安全全平网封封闭作业层11.2mm处设上上栏杆，中栏杆杆居中设设置，挡挡脚板1800mm作业层里里排架体体与建筑筑物楼板板之间15ccm应采采用脚手手板或安安全平网网封闭架体稳定定H244m，剪剪刀撑两两端设置置且净间间距115mH244m，剪剪刀撑全全高全长长连续设设置，剪剪刀撑拐拐角及中中间每隔隔6跨距设设置之字字型横向向斜撑剪刀撑宽宽度不小小于4跨且不不应小于于6米，斜斜杆与地地面倾角角应在44560之间架体高宽宽比不易易大于22。模板支架架、缆风风绳、泵泵送混凝凝土的输输送管等等，不得得固定在在脚手架架上卸料平台台自成受受力系

54、统统，不得得与脚手手架连接接横向水平杆在立杆与与纵向水水平杆交交点处必必须设置置，并且且无缺漏漏作业层按按铺设脚脚手板需需要增加加设置横横向水平平杆材质扣件有复复试检测测报告应采用外外径488.30.55 mmm，壁厚厚3.660.36mmm的钢钢管，无无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不不脆裂，扭力矩矩4065NNm可调托撑撑螺杆外外径 36mmm，支支托板厚厚5mmm，受受压承载载力440KNN通道有供人员员上下的的专用通通道（斜斜道），搭设符符合规范范要求检查结论论搭设负责责人（签签字）：项目安安全负责责人（签签字）：项目技术术负责人人（签字字）：项项目负责责人（签签字）：监理工程程师（签签

55、字）：验收日期期：年月日注：脚手手架及其其地基基基础应在在下列阶阶段进行行检查与与验收：基础完完工后及及脚手架架搭设前前；作业层层施加荷荷载前；每搭设设完68m高度度后；达到设设计高度度后；遇有六六级强风风及以上上风或大大雨后，冻结地地区解冻冻后；停用超超过一个个月。LJA-C9-3-22悬挑式钢钢管脚手手架搭设设验收表表工程名称称施工单位位已搭设高高度 mm资料检查查检查项目检查内容容检查结果果方案专项施工工方案编编制内容容及要求求专项方案案验算结结果项目技术术负责人人、施工工单位技技术负责责人、总总监理工工程师审审核H200m专家家论证意意见人员登高架设设作业人人员及持持证上岗岗情况现场检

56、查查立杆基础型钢悬挑挑梁宜采采用双轴轴对称截截面型钢钢，如工工字钢，截面高高度不小小于1660mmm，钢梁梁间距按按架体立立杆纵距距设置钢梁固定定端采用用直径16mmm 22个（对对）及以以上冷弯弯成型UU形钢筋筋拉环或或螺栓锚锚固于梁梁板结构构上，结结构强度度不低于于C200钢梁固定定段不小小于悬挑挑段长度度的1.25倍倍。钢梁梁外端宜宜采用直直径220mmm圆钢吊吊环设置置钢丝绳绳或钢拉拉杆与上上一层结结构作斜斜拉结型钢悬挑挑梁与建建筑结构构采用螺螺栓钢压压板连接接固定时时，钢压压板尺寸寸不应小小于1000mmm10mmm（宽宽厚）；采用螺螺栓角钢钢压板连连接时，角钢规规格不应应小于663

57、mmm63mmm6mmm杆件连接立杆除顶顶层顶部部外不得得采用搭搭接剪刀撑搭搭接长度度不小于于1m，不不少于22个扣件件固定，各杆件件伸出扣扣件大于于1000mm。对接扣扣件交错错布置，拧紧扭扭力矩44065NNm连墙件采用刚性性拉结，二步三三跨连墙件应应从架体体底层第第一步纵纵向水平平杆处开开始设置置架体封闭作业层满满铺脚手手板作业层脚脚手板下下应采用用安全平平网兜底底，以下下每隔110m应应用安全全平网封封闭作业层、斜道11.2mm处设上上栏杆，中栏杆杆居中设设置，挡挡脚板1800mm高高作业层里里排架体体与建筑筑物楼板板之间15ccm应采采用脚手手板或安安全平网网封闭架体稳定定剪刀撑全全

58、高全长长连续设设置，拐拐角及中中间每隔隔6跨距设设置之字字型横向向斜撑剪刀撑宽宽度不小小于4跨且不不应小于于6米，斜斜杆与地地面倾角角应在44560之间模板支架架、缆风风绳、泵泵送混凝凝土的输输送管等等，不固固定在脚脚手架上上卸料平台台自成受受力系统统，不与与脚手架架连接横向水平平杆在立杆与与纵向水水平杆交交点处必必须设置置，并且且无缺漏漏作业层按按铺设脚脚手板需需要增加加设置横横向水平平杆材质扣件有复复试检测测报告应采用外外径488.30.55 mmm，壁厚厚3.660.36mmm的钢钢管，无无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不不脆裂，扭力矩矩4065NNm可调托撑撑螺杆外外径 36mmm，支支

59、托板厚厚5mmm，受受压承载载力440KNN通道有供人员员上下的的专用通通道，搭搭设符合合规范要要求检查结论搭设负责责人（签签字）：项目安安全负责责人（签签字）：项目技术术负责人人（签字字）：项项目负责责人（签签字）：监理工程程师（签签字）：验收日期期：年月日注：脚手手架及其其地基基基础应在在下列阶阶段进行行检查与与验收：悬挑钢钢梁完工工后及脚脚手架搭搭设前；作业层层施加荷荷载前；每搭设设完68m高度度后；达到设设计高度度后；遇有六六级强风风及以上上风或大大雨后，冻结地地区解冻冻后；停用超超过一个个月。LJA-C9-3-33满堂钢管管脚手架架搭设验验收表工程名称称施工单位位架体类型型已搭设高高

60、度m资料检查查检查项目目检查内容容检查结果果方案脚手架搭搭设是否否与专项项施工方方案编制制内容及及要求相相符专项方案案验算结结果施工单位位技术负负责人、总监理理工程师师审核人员特种作业业人员持持证上岗岗情况现场检查查立杆基础础基础平整整、夯实实、有排排水措施施应有底座座、垫板板并符合合要求有纵、横横向扫地地杆并符符合要求求杆件锁件件立杆间距距、水平平杆步距距符合设设计和规规范要求求杆件接长长符合规规范要求求杆件节点点按要求求紧固架体防护护作业层满满铺脚手手板，并并设防护护栏杆，外侧设设不小于于1800mm挡挡脚板作业层脚脚手板下下采用安安全平网网兜底，以下每每隔100m采用用安全平平网封闭闭架