围术期ICU患者高血压和心血管风险综合管理策略课件

1、围术期ICU患者高血压和心血管风险综合管理策略围手术期血压管理和不良事件静脉用降压药物和围术期不良事件尼卡地平在围术期的作用特性围术期ICU患者高血压和心血管风险综合管理策略外科手术患者术后约6%可出现围术期高血压1有术前高血压病史的外科患者25%可出现围手术期高血压2心血管外科、神经外科更为常见(30%80%)2围术期高血压是手术常见合并症围术期高血压:指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间，病人的血压高于正常血压30%，或收缩压(SBP)140mmHg、舒张压(DBP)90mmHg。不同手术类型急性术后高血压的发生频率21. Hogenson KD.J Post Anesth N

2、urs. 1992;7(1):38-44. 2. Haas CE,et al.Am J Health Syst Pharm. 2004;61(16):1661-73.术前高血压和术后不良事件发生率相关事件发生率(%)比值比 无ISH (n = 1457)ISH (n = 612)肾衰竭/功能不全6.78.81.3 (0.9-1.9)卒中6.310.11.7 (1.2-2.3)左室功能不全29.134.31.3 (1.0-1.6)肾衰竭/功能不全,卒中,左室功能不全, 死亡33.240.91.4 (1.1-1.7)Aronson S et al. Anesth Analg. 2002;94:10

3、79-84.N = 2069 冠脉搭桥术(CABG)ISH =孤立收缩期高血压围术期血压急性升高不加以控制可导致严重并发症心肌缺血或梗死左心衰竭和/或肺水肿手术部位出血脑出血Hogenson KD. Post Anesth Nurs. 1992;7(1):38-44.急性高血压的病理生理学血管壁机械压力 血压血管收缩因子释放血压升高内皮损伤激活凝血系统血管收缩因子进一步释放小血管纤维素性坏死压力性利钠血容量降低RAAS 激活血管加压素，内皮素儿茶酚胺类物质Major physiologic derangementsCourtesy of JJ Ferguson III, MD.急性高血压可加重

4、器官损伤，导致不良事件增加围手术期血压管理和不良事件静脉用降压药物和围术期不良事件尼卡地平在围术期的作用特性围术期ICU患者高血压和心血管风险综合管理策略急性高血压的治疗模式急性血管损伤具有慢性后遗症避免血压变异过大(过高/过低)Courtesy of JL Izzo Jr, MD.SBP 过高 心脏负荷增加 血管损伤加重SBP 过低 血栓形成? 器官功能不全Blood Pressure Control with Clevidipine Compared with Nitroglycerin, Sodium Nitroprusside, or Nicardipine in the Treatm

5、ent of Peri-operative Hypertension: Results of the Three Randomized ECLIPSE Trials ECLIPSE研究ECLIPSE: 研究设计3 项前瞻性、随机、开放标签，平行对照研究61个医学中心的心脏外科氯维地平(氯维地平)和硝酸甘油( NTG )或硝普钠( SNP) 或尼卡地平的对照研究氯维地平vs 硝酸甘油氯维地平 vs 硝普钠氯维地平vs 尼卡地平氯维地平(n = 268)硝酸甘油(n = 278)氯维地平(n = 296)硝普钠(n = 283)氯维地平(n = 188)尼卡地平(n = 193)围术期术后1:11

6、:11:1Aronson et al. ACC 2007.患者选择标准随机入组前 18岁书面知情同意书计划进行 CABG、 OPCAB、 MIDCAB 或瓣膜置换/修补术随机入组后围术期高血压需要进行治疗研究终点主要研究终点*- 30天内临床结局累计发生率死亡心肌梗死: 症状性表现、心肌酶升高和/或新的ECG 改变卒中: 出血性或出血性肾功能不全: 血肌酐 2.0 mg/dL且自术前到手术增加 0.7 mg/dL次要研究终点7天内的严重不良反应(SAEs) 用药后24小时内的血压控制* Blinded CEC adjudication of all primary measuresAronso

7、n S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.ECLIPSE: 不同降压药物的安全性终点发生率(%)氯维地平NTG氯维地平SNP氯维地平NIC死亡2.83.41.74.74.43.2心肌梗死3.33.51.42.32.31.1卒中1.62.31.11.50.61.1肾功能不全6.98.18.59.18.35.9ECLIPSE-NTGECLIPSE-SNPECLIPSE-NICAronson S et al. Presented at ACC. 2007.Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110

8、-21.氯维地平 vs 尼卡地平: 尼卡地平不良事件发生率略低，但总体无显著性差异氯维地平n/N (%)N=188Nicardipinen/N (%)N=193P Value死亡8/181 (4.4)6/189 (3.2)0.53心肌梗死4/173 (2.3)2/183 (1.1)0.37卒中1/173 (0.6)2/183 (1.1)0.60肾功能不全15/180 (8.3)11/185 (5.9)0.38Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.Time (hours)不同降压药物的血压控制通过AUC进行分析下限上限061224

9、18SBP(mm Hg)Cumulative AUC calculated for excursions outside prespecified range. Lower AUC = tighter BP control.AUC = area under the curveAronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.围术期高血压患者30天内复合终点：血压变异度越大，不良事件发生率越高Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.风险比95% CI 下限、上限1.201.06, 1.2

10、71.431.13, 1.611.711.20, 2.052.051.27, 2.612.461.35, 3.31围手术期血压的血压波动可增加患者30天内死亡风险Aronson S, et al. Does perioperative systolic blood pressure variability predict mortality after cardiac surgery? An exploratory analysis of the ECLIPSE trials. Anesthesia and analgesia 2011;113(1):19-30. I mm Hg x 60 m

11、in 2 mm Hg x 60 min3 mm Hg x 60 min4 mm Hg x 60 min5 mm Hg x 60 min0123460分钟平均血压波动特定SBP范围: 不同降压药物的AUC比较ECLIPSENTGECLIPSESNPECLIPSENICmm Hg x min/hp = 0.0006p = 0.0027p = 0.8508氯维地平n=269NTGn=278氯维地平n=295SNPn=284氯维地平n=187NICn=194Range = Pre-/post-op SBP 75-145, Intra-op SBP 65-135Aronson S,et al.Anest

12、h Analg. 2008;107(4):1110-21.尼卡地平和氯维地平血压控制平稳性接近，均优于硝普钠和硝酸甘油氯维地平AUC (mm Hg X min/h)Median其他AUC (mm Hg X min/h)MedianP ValueECLIPSENTG4.148.870.0006ECLIPSESNP4.3710.50.0027ECLIPSENIC1.761.69NSAronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.ECLIPSE研究带来的启示不同降压药物血压控制以及对预后的影响略有差异尼卡地平和氯维地平对血压的控制更为平稳，理论上可

13、能降低围术期不良事件；和尼卡地平相比，第三代钙拮抗剂氯维地平不良事件发生率略高，但并无统计学差异；硝普钠用药患者的死亡率相对升高。尼卡地平对不同部位手术均有显著降压疗效David D,et al.J CardiothoracVascAnesth 1991;5:357-61.尼卡地平围术期降压作用得到指南和专家认可2010年荷兰高血压危象处理指南2012年ExpertOpinInvestigDrugs杂志权威推荐Sarafidis PA,et al. Expert Opin Investig Drugs. 2012;21(8):1089 -106.van den Born BJ,et al.Du

14、tch guideline for the management of hypertensive crisis-2010 revision. Neth J Med. 2011;69(5):248-55尼卡地平药理学特性和降压特性靶器官保护特性维持脑部供血，提高脑组织氧分压，保护神经细胞功能扩张冠状动脉，缺血区优先供血，不抑制心脏传导和心肌收缩，降低心脏事件维持肾脏供血，增加尿钠排出，增加尿量治疗剂量不引起肺动-静脉分流，不降低血氧饱和度2Narotam PK,et al. J Neurosurg 2008;109:1065-1074.Frishman WH, et al. Med Clin N

15、orth Am. 1988;72:523-547. Smith SA,et al.J Hypertens. 1987;5(6):693-7.Unetani H,et al.Masui. 2001;50(1):2-6.Japanese全面靶器官保护134不扩张静脉，改善组织血流和微循环5硝普钠和硝酸甘油均具有盗血效应，降低缺血区血流量硝普钠氰化物中毒可抑制心脑细胞代谢，乌拉地尔中枢镇静作用不利于机体对急性高血压的保护性自我调节尼卡地平肝脏代谢，肝肾双通道排泄，故肾功能不全患者可安全应用，而硝普钠具有肾毒性；乌拉地尔通过肾脏代谢硝普钠可引起肺动-静脉分流，降低血氧饱和度硝普钠、乌拉地尔和硝酸甘油均

16、扩张静脉，不利于组织器官灌注硝普钠和乌拉地尔均无扩冠效应，硝酸甘油相比，尼卡地平尼卡地平对微小动脉的扩张作用更强地尔硫卓由于其负性传导和负性肌力作用，心脏不良反应较高作为钙拮抗剂：和地尔硫卓相比，尼卡地平血管选择性更强，心脏不良事件更低AVSNAVSN可导致心率、心肌收缩力和氧需求反射性增加冠脉血管扩张二氢吡啶类(尼卡地平)：选择性血管扩张(动脉，静脉影响不大)非二氢吡啶类(如地尔硫卓/维拉帕米): 同时作用于心脏组织和血管减缓心率外周和冠脉扩张负性肌力作用外周血管扩张Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Adapted

17、 from Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001.3. Pepine C.Clin Cardiol. 1989;12(5):240-6.尼卡地平地尔硫卓维拉帕米外周血管扩张1+冠脉扩张2+窦房结抑制2+房室结抑制20+心肌收缩力抑制20+Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Adapted from Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001.1.选择性扩张冠脉血管，提高心脏血液供应；2.无负性肌力作用，不影响心肌收缩；3.心脏传导系统影响轻微心脏保护特性强力扩冠Fugit MD,et al.J Invasive Cardiol. 2000;12(2):80-5.9例冠状动脉左前降支或左旋支出现30%狭窄的患者在PCI过程中分别应用尼卡地平200g,地尔硫卓1mg和维拉帕米200g，并应用Doppler冠脉内血流钢丝测定冠脉血流速度。结果表