低钠血症的诊断与治疗

1、低钠血症1定 义低钠血症与体内总钠量(可正常、增高或降低)无关，是指血清钠295mOsm/kg等渗性280295mOsm/kg低渗性 20 mmol/L 100 mmol/L 20 mmol/L 10 mmol/L11治 疗 1、补钠量(142mmol/L实测血清钠)0.2体重(kg) 一般先补给补钠量的1/31/2 2、血钠每小时升高0.5mmol/L为宜 3、速度过快可发生中枢神经系统脱髓鞘病。表现为四肢痉挛性瘫、构音障碍及吞咽障碍等。12抗利尿激素分泌失调综合征13抗利尿激素作用14发病机制是指内源性抗利尿激素分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临

2、床表现的一组综合征。15病 因恶性肿瘤 肺燕麦细胞癌、胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等肺部感染 肺结核、肺炎、阻塞性肺部疾病等中枢神经病变 脑外伤、炎症、出血、肿瘤、多发性神经根炎、蛛网膜下腔出血等药物 氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、卡马西平、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药、秋水仙碱等16诊断依据低钠血症(常低于130mmol/L)，血浆渗透压降低(常低于280mOsm/L)尿渗透压(通常不超过600mmol/L)超过血渗透压肾脏排钠增加，尿钠增高(次尿钠常超过20mmol/L，24小时尿钠常超过80mmol)无水肿、腹水，无细胞外液容量减少肾功能、肾上腺功能和甲状

3、腺功能均正常17治 疗病因治疗对症治疗 应严格限水，每日入水量少于800-1000ml/d 在限水的前提下可静脉输注3%高渗盐水 必要时加用速尿治疗抗利尿激素分泌抑制及活性拮抗药物 如去甲金霉素、碳酸锂等药物可拮抗ADH对肾小管上皮细胞受体腺酐酸还化酶的作用而引起利尿，但副作用大，应慎用。抗利尿激素受体拮抗剂 非选择性加压素受体拮抗剂(考尼伐坦) 选择性加压素受体拮抗剂(托伐普坦-加压素V2受体拮抗剂)18病 例抗利尿激素分泌失调综合征19女性，73岁。主诉：间断恶心、呕吐40天，嗜睡、反应迟钝半月。病 史20现病史患者40天前无明显诱因出现恶心、呕吐，并有乏力、纳差、干咳，于当地医院化验血钠

4、108mmol/l，伴低血氯、低血钾，予补钠、补钾治疗10余天，血钾恢复正常，血钠、血氯仍低，上述症状未见明显好转，出院后继续口服钠盐胶囊2粒3次/日（约5g/日）治疗。半月前患者出现嗜睡、反应迟钝，于行头颅CT提示“脑梗死”，化验血钠低，予改善循环、补钠、对症治疗12天，低血钠未纠正。2天前患者因乏力、嗜睡伴低钠血症就诊于急诊科，急查血钠108mmol/l，血氯71.1mmol/l，血钾4.53mmol/l，予补钠、对症治疗，2天内共补钠28g左右（口服钠盐10g+静脉补钠12g进餐中钠盐6g），后复查血钠114.7mmol/l，血氯79.3mmol/l，血钾3.87mmol/l。21体格检

5、查体温：36.9，脉搏：62次/分，呼吸：18次/分，血压: 152/58 mmHg，身高: 154cm，体重：48.6kg，BMI：20.49/。表情淡漠，反应迟钝，神志尚清楚，自主体位，查体合作。皮肤弹性略差，无全身浮肿，甲状腺未触及，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，四肢肌力级，肌张力下降，双侧膝、跟腱反射减弱，病理性反射未引出。22实验室检查查血钠114.7mmol/L，血氯79.3mmol/L，血钾3.87mmol/L。次尿钠92.58mmol/L ，血清渗透压测定223mOsm/L ，尿渗透压测定295mOsm/

6、L。23腺体功能：肾上腺轴ACTH（pmol/L）F（nmol/L） 0AM1.11295.74 8AM1.11408.88 4PM1.11294.5124腺体功能：甲状腺轴25肺癌标记物26辅助检查肺CT平扫+增强：左肺上叶中央型肺癌，并左肺门及纵隔淋巴结转移可能大。双肺多发结节及小片影，考虑慢性炎性可能。27肺CT平扫+增强28肺CT平扫+增强29诊 断1、抗利尿激素分泌失调综合征2、左肺门占位性质待查 肺癌可能性大30血钠（mmol/L）血渗透压(mOsm/L)尿渗透压(mOsm/L) 入量（ml）出量（ml）次尿钠(mmol/L）24h尿钠(mmol/24h)总入钠（g）口服药物9月1

7、2日1082天共28g9月13日 114.72313088001250356.3(8.2g)9月14日107.32232951320260092.58159月15日1091200230013托伐普坦15mg9月16日121.81700195013托伐普坦15mg9月17日1342792831300235056.3478.2(1.8g)8托伐普坦15mg治 疗31肾上腺皮质功能减退症32正常肾上腺组织及分泌激素盐皮质激素糖皮质激素性激素儿茶酚胺33343536糖皮质激素缺乏临床表现神经、精神系统：表情淡漠、乏力、易疲劳、嗜睡胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐心血管系统：血压降低、心脏缩小代谢障碍：糖异

8、生作用减弱、肝糖原耗损、可发生低血糖肾：排泄水负荷的能力减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠血症应激：对感染、外伤等应激抵抗力减弱，甚至发生肾上腺危象37盐皮质激素缺乏的临床表现厌食、消瘦、无力、虚弱低血压、小心脏慢性失水、低血钠、高尿钠38按病变部位可分为原发性：又称Addison病，由于双侧肾上腺的绝大部分被毁所致。继发性：下丘脑垂体病变引起促肾上腺皮质激素 (ACTH)不足所致。39病 因原发性：感染：肾上腺结核为常见病因自身免疫性肾上腺炎其他：恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病浸润、双侧肾上腺切除、放射治疗破坏、肾上腺酶系抑制药如美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑或细胞毒药物如米托坦等40病 因继发性

9、：先天遗传性垂体瘤下丘脑病变垂体缺血性坏死：希恩综合征蝶鞍区手术、放疗和创伤感染和炎症糖皮质激素长期应用垂体卒中其他：自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍等41原发性与继发性肾上腺皮质功能减退鉴别鉴别点原发性继发性病史是否存在相应病史皮肤颜色变黑变白其他腺体功能正常异常皮质醇降低降低促肾上腺皮质激素升高降低或正常影像学肾上腺CT垂体核磁42治 疗病因治疗激素替代治疗 危象时予氢化可的松100mg静点2次3次/日 病情稳定后调整为氢化可的松2030mg或强的松57.5mg/日(7AM 2/3；16PM 1/3) 增加食盐摄入：810g/日 如合并盐皮质激素缺乏，可予9氟氢可的松0.050.1mg/日。43

10、注意事项合并其他腺体功能减退时，先补充糖皮质激素，后补充甲状腺激素疗效评价以患者精神、饮食、血压、血糖、血钠等情况为准，不以激素水平评价药物用量是否合适出现感染、创伤等应激状态时，应增加激素用量44病 例腺垂体功能减退症45病 史女性，61岁，汉族主诉：间断乏力、纳差6年，加重2月查体：体温:36.6 血压145/78mmHg。神志清，精神差，双肺呼吸音清，心率56次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。46电解质血钾3.28mmol/L血钠117.8mmol/L血氯86.2mmol/L47腺体功能：肾上腺轴ACTH（pmol/L）F（nmol/L）UFC（

11、nmol/24h） 0AM1.2737.925.7 8AM1.2931.6 4PM1.1125.748腺体功能：甲状腺轴T4 3.9nmol/L(55.34160.88)T3 0.15nmol/L(1.012.95)FT3 0.3pmol/L(2.766.3)FT4 2.94pmol/L(10.4224.32)TSH 2.257mU/L(0.355.50)49腺体功能：性腺轴睾酮 0.35nmol/L(0.52.6)雌二醇 36.7pmol/L(283.7)黄体生成素 0.58mIU/mL(15.954.0)泌乳素 1.29ug/L(2.829.2)卵泡刺激素 3.01IU/L(23.0116

12、.3)孕酮 0.48nmol/L(02.32)50诊 断1、腺垂体功能减退症51治 疗予氢化可的松100mg静点 1天后复查血钠123.9mmol/L改为强的松5mg口服2次/日 4天后复查血钠138.2mmol/L强的松减量至 早5mg 下午2.5mg52病 例Addison病53男性，48岁主诉：皮肤色素沉着1年半 病 史54病 史1年半前无明显诱因出现全身皮肤、粘膜色素沉着，尤以摩擦处及暴露部位明显，且日渐加重。伴乏力、有改变体位后头晕症状；伴咳嗽、咳痰，为黄色脓痰；口味加重，嗜盐；不伴发热、盗汗、胸痛、胸闷、咯血、食欲减退、皮肤瘙痒、关节疼痛、四肢发冷、晕厥等不适。近1年消瘦10余斤，便秘，排尿正常。否认结核病史、结核密切接触史。55体格检查血压：110/70mmHg 身高：163cm 体重：65kg BMI：24.5Kg/m2颜面部、舌、唇、甲床、皮肤褶皱、关节等处可见色素沉着，乳晕颜色加深。甲状腺未触及肿大。心率：84次/分，律不齐，可闻及早搏。56体格检查2008年2012年57体格检查58实验室检查59腺体功能：肾上腺轴ACTH（pmol/L）F（nmol/L）UFC（nmol/24h）0AM53.765.444.88AM139814PM71.566.160腺体功能：甲状腺及性腺轴61结核相关检查