严重创伤救治的若干新进展

1、严重创伤救治的若干新进展严重创伤救治的若干新进展积极开展严重创伤的专业化救治从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”重视创伤性凝血病的防治关于创伤输血相关的新概念新型止血药物的应用浙医二院严重创伤救治的实践内 容 提 要2积极开展严重创伤的专业化救治内 容 提 要4一、 积极开展严重创伤的专业化救治3一、 积极开展严重创伤的专业化救治5创伤是当今世界面临的一个普遍问题！ 2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。 4创伤是当今世界面临的一个普遍问题！ 2000年全球死于创伤的严重创伤的救治是最大的困难与挑战院前急救与急诊室处理ICU处理5严重创伤的救治是最大的困难与挑战院前急救与

2、急诊室处理ICU处MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.创伤中心能够改善严重创伤的救治效果6MacKenzie EJ. N Engl J Med 2美国创伤中心的分级体系与分布7美国创伤中心的分级体系与分布9ICU是严重创伤救治中非常重要的环节；20创伤患者直接收住ICU，22直接送到手术室；大量研究证实由ICU医师主导的封闭式管理的优势；需要ICU专业医师和创伤医师共同参与；最理想的状况是建立专门的创伤ICU。加强创伤ICU的建设与管理8ICU是严重创伤救治中非常重要的环节；加强创伤ICU的建设与Nathens AB. Ann Surg 200

3、6;244: 545554专职医师负责的ICU改善严重创伤的救治效果9Nathens AB. Ann Surg 2006;244:二、 从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”10二、 从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”122007年Holcomb提出“损伤控制复苏” 概念（damage control resuscitation, DCR）112007年Holcomb提出“损伤控制复苏” 概念13“损伤控制外科”理论存在缺陷（damage control surgery, DCS） 对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作 将患者转入ICU积极救治“致死性三联征” 在伤员内环境改善后再施行确定

4、性手术DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。12“损伤控制外科”理论存在缺陷 对严重创伤患者简化止血和去污DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。 允许性低血压复苏（SBP=90 mmHg）；识别和预防低体温；纠正酸中毒；早期立即纠正凝血病。“损伤控制复苏”的内容（damage control resuscitation, DCR）13DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常

5、重要的位置DCR使严重损伤者保命/保肢“鱼和熊掌兼得”Fox CJ. J Trauma. 2008;65:19.14DCR使严重损伤者保命/保肢“鱼和熊掌兼得”Fox CJ16例伤员血管重建手术的平均时间4.5 h（1.78.4 h）Fox CJ. J Trauma. 2008;65:19.1516例伤员血管重建手术的平均时间4.5 h（1.78.4 DCR被评为2007年美军十大发明之一16DCR被评为2007年美军十大发明之一18早期识别可能需要实施DCR的伤员多处近端肢体的离断伤（特别是大腿平面）躯干部出血伴随近端肢体离断伤腹部内脏损伤伴随低血压战场上的穿透性损伤碱缺失 1.5收缩压：战

6、伤者 90 mmHg，平民 110 mmHg血红蛋白 11 g/dl体温 18 s、INR 1.5或PTT 60 s为标准其中PT异常比PTT异常更为常见但PTT异常预测不良预后的特异性更好 MacLeod JB, et al. J Trauma, 2003, 55(1): 39-44. Brohi K, et al. Curr Opin Crit Care, 2007, 13(6): 680-685. 23目前还没有统一的诊断标准 一般以PT 18 s、INR 目前检测方法的缺陷 通常要送到中心实验室检测，耗时长（2060 min）常规指标只反映凝血初始阶段的功能体外检测不能真实反映体内的凝

7、血功能 血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能 24目前检测方法的缺陷 通常要送到中心实验室检测，耗时长（20检测方法的进展 床旁快速检测技术（point-of-care test）雅培iSTAT手持分析仪（使用全血代替血浆）血小板功能检测 血栓弹力图（TEG） 25检测方法的进展 床旁快速检测技术（point-of-care血栓弹力图（Thrombelastography，TEG） R值：反映凝血时间角：反映纤维蛋白交联形成时间最大幅度（MA）：反映血凝块强度LY30（反映血凝块溶解） 26血栓弹力图（Thrombelastography，TEG） 积极处理原发创伤，尽快有效止血是关

8、键进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒 正确选择复苏的液体 注意体温的监测和维护 早期积极补充各种凝血底物 早期恰当使用各种止血药物 创伤性凝血病的处理原则27积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键创伤性凝血病的处理原则2283086岁女性多发伤患者多发骨折固定止血2986岁女性多发伤患者多发骨折固定止血31严重开放性骨盆骨折临时固定止血30严重开放性骨盆骨折临时固定止血32多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血31多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血33主动加温措施32主动加温措施34四、关于创伤输血相关的新概念33四、关于创伤输血相关的新概念35建立和实施大量输血的治疗

9、方案(MTP) 早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等发展新型的血液制品重新认识输注新鲜全血的价值34建立和实施大量输血的治疗方案(MTP) 361. 建立和实施大量输血的治疗方案(massive transfusion protocol, MTP) 351. 建立和实施大量输血的治疗方案37实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症 Cotton BA. J Trauma. 2009;66:41 49.36实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症 Cotton BOKeeffe T. Arch Surg, 2008, 143(7): 686-690.明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量

10、每位伤员费用减少$2,270,年节约$ 200,000输血的间隔时间明显缩短死亡率没有明显影响血栓事件没有因rVIIa使用的增加而增多 实施MTP可以减少血制品的使用和费用37OKeeffe T. Arch Surg, 2008, 1实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用Cotton BA. J Trauma. 2008;64:11771183.38实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用Cotton BA. 2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等在输首个RBC同时输注血浆Eastridge BJ.J Trauma,2006,61:1366-1372.严重创伤大出血凝血因子损耗凝血病致死性三

11、联征392.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等在输首个RBC同时Borgman MA, et al. J Trauma, 2007, 63(4): 805-813. 246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusion40Borgman MA, et al. J Trauma, 2 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下： 1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉

12、酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。皮肌炎图片皮肌炎的症状表现 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重Perkins JG. J Trauma. 2009;66:S77S85.694例接受不同PLT输注比例（-1:8-1:16-）伤员的预后42Perkins JG. J Trauma. 2009;66:Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458. Increased Plasma and Platelet to Red Blood Cell Ratios Improves Outcome i

13、n 466 Massively Transfused Civilian Trauma Patients43Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 24252例接受不同量纤维蛋白原（-0.2 g/unit-）伤员的预后Stinger HK. J Trauma. 2008;64:S79 S85.44252例接受不同量纤维蛋白原（-0.2 g/unit-）伤员3.发展新型血液制品453.发展新型血液制品474.重新认识输注新鲜全血的价值Spinella PC. Crit Care Med, 2008, 36(7 S): 340-345. 2003年2007年美军在阿富汗和伊拉克战场使

14、用超过6000 U的新鲜全血464.重新认识输注新鲜全血的价值Spinella PC. Cr输注新鲜全血的100例伤员存活率增加 Spinella PC, et al. J Trauma. 2009;66:S69 S76.47输注新鲜全血的100例伤员存活率增加 Spinella PC五、 新型止血药物的应用48五、 新型止血药物的应用50基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景49基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景51rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响 Boffard KD, et al. J Trauma, 2005, 59(1

15、): 8-15. 50rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72. 需要收住ICU的严重颅脑损伤者，rFVIIa能减少血浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用 51Stein DM, et al. J Trauma, 200clinical randomization of antifibrinolytics in significant hemorrhage进行中52clinical randomization of antiDesmopressin可促进内皮细胞释放von Wille

16、brand因子，增加血小板表面糖蛋白受体数量和VIII因子浓度Rossaint R. Shock, 2006, 26(4): 322-331.53Desmopressin可促进内皮细胞释放von Wille六、浙医二院严重创伤救治的实践54六、浙医二院严重创伤救治的实践56 浙医二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理论，建立国内首家急诊ICU。1995年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救治 ，将急诊抢救手术ICU救治紧密结合，显著提高了救治成功率。 培养专业的急诊创伤人才队伍 建立规范的严重创伤处理程序 积极引进各种新技术 加强急诊ICU建设，提高严重创伤救治水平55 浙医

17、二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理急诊医学科人员组成医务人员总数148名医师25名（正高5、副高6、博导1、硕导5） 年轻医师全部拥有硕士或博士学位护士123名，其中副高4名，中级25名 护士中85拥有大专及以上学历56急诊医学科人员组成医务人员总数148名582006年6月15日启用的新急诊大楼572006年6月15日启用的新急诊大楼59急诊预检大厅58急诊预检大厅60急诊创伤复苏室与抢救室59急诊创伤复苏室与抢救室61急诊/创伤监护病房60急诊/创伤监护病房62肺动脉导管监测61肺动脉导管监测63PiCCO导管监测62PiCCO导管监测64临床医师应用超声快速评估严重创伤患

18、者呼吸系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估创伤的FAST评估血管相关问题的检查引导各种介入操作其它63临床医师应用超声快速评估严重创伤患者呼吸系统相关问题的评估6超声严重创伤患者救治中临床医师“看得见的听诊器”临床医师应用超声快速评估严重创伤患者64超声严重创伤患者救治中临床医师“看得见的听诊器”临床医师经食道心脏超声的应用65经食道心脏超声的应用67高频震荡通气治疗严重创伤后的ARDS66高频震荡通气治疗严重创伤后的ARDS68俯卧位通气治疗严重创伤后的ARDS67俯卧位通气治疗严重创伤后的ARDS69ECMO治疗严重创伤后的ARDS68ECMO治疗严重创伤后的ARDS70床旁连续血液净化治疗 69床旁连续血液净化治疗 71床旁纤维支气管镜检查70床旁纤维支气管镜检查72经皮扩张气管切开 71经皮扩张气管切开 73床旁胃镜、肠镜在严重创伤患者中的应用72床旁