建设项目环境影响审批申请表A(样本)

1、A建设工程环境影响审批申请表佛山市南海XXX变名为 按实际填写见 P7第四大点申请表1 点建设工程名称: 佛山市南海YYY 建设单位名称: 佛山市南海XXX (盖章):联系电话:手机:填 表 时 间:年月日佛山市南海区环境保护局印制1一、 建设工程概要注：不能留有空白建设工程名称同封面P1 页一样填写工程建设地址按企业生产经营所在地填写搬迁的写址工程建设性质 建 扩建 改建 迁建 转名 转法人 技改合并 转产 其他工程法人代表；联系 ；手机；工程选址是否水源保护区：是 否；保护区等级：准 二级一级请在隶属状况后的“”内划“工程占地面积平方米员工总数人工程总投资万元；总规模年用量拟用于污染防治资

2、金万元按企业实际填写工程拟投产日期年月估量年工作日天二、 工程生产状况本表填写不下，请加附页21 主要产品年产量或经营工程22 主要原材料年用量餐饮业注明：餐位？个依据实际填写旅馆业注明：床位？个XX？幢生产经营化工产品注明准确的化学名称其他行业请参照P88填写名称数 量单位名称数 量单位23 有毒原材料年用量2名称数 量单位名称数 量单位名称数量单位名电柴 油重 油称数量单位千瓦时吨吨吨其他：吨2名 称规 格型号数 量单位备 注P8152.5主要设备或设施名 称规 格型号数 量单位备 注P815锅炉/小时1柴油原有冲床10053空压机2增啤机5原有2、6吨/日工业用水P8第11点 废水排放量

3、 P8第11点 排放去向 P8第11点； 量P8第11点 排放去向 P8第11点；重复用水量P8第11点注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水处理厂2. 7如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明：主要产品1工艺流程一依据实际写具体名称：循环用水循环用水12123.固体废物n生产废水、噪音成品/产品名称主要产品2工艺流程二依据实际写具体名称：34123.固体废物n生产废气、噪音成品/产品名称3防治措施及详见：P8页第12点，依据实际填写三、 工程选址四周的环境示意图 标明工程选址五百米半径范围内主要栋楼房或厂房，须注明上下层状况北花场空 地花场XE 公 司本厂AE

4、公 司本厂ABCX厂厂厂厂公司D路YY路备注：距最近居民点米4四、 其他须说明问题：声明：本人严峻声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等状况而由此导致的一切后果由本人担当全部责任。工程法人代表签名亲笔注：托付签名须附托付书年月日镇街道办事处环保办意见镇街道办事处环保办意见经办人：单位盖章：年月日5留意事项：1环境影响报告表或者环境影响登记表 经营之合法依据，遗失可能受法律追究。2、 我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不开工建成批。建设工程环保治理：申报的建设工程需向我局报批：建设工程环境影响报告书建设工程环境影响报告表建设工程环境影响登记表的建设工程进展环境影响评价，编制建设工

5、程环境影响报告书区环境保护部门审批意见：经办人：单位盖章年月日区环境保护部门审批意见：经办人：单位盖章年月日6附：建 设 项 目 环 境 影 响 审 批申 请 须 知一、 本表适用范围凡在佛山市南海区范围内建、扩建、迁建、变更的建设工程，适用填报本申请注：本申请表同时作为建设工程环境影响登记表向环保部门申报二、 申请表填表要求1、一式三份均须用不褪色黑或蓝墨水笔填写，另外复印两份。2、须照实申报，标准填写。全部填报内容须经工程法人批阅后签字认可。3、表格，备齐全部附件资料经所属镇街道办事处环保办审核同意盖章后报区行政效劳中心环保窗口。对全部复印资料，区环保局认为需要时会要求供给原件核对。三、

6、附件资料1、企业或更名企业提交工商行政治理局的企业名称预先核准通知书复印件。2、已有营业执照的企业，提交其复印件。3、属分支机构的，提交上级企业营业执照复印件。4、已核发排污许可证的企业，提交排污许可证正、副本复印件。5、扩建、改建、迁建或变更的工程，交回原建设工程环境影响审批申请表或以前使用及批复复印件。6、生产、经营、储存危急化学品的，提交区人民政府批复复印件；不能确定危急化学7、申办消遣业、加油站的，提交区进展和改革局立项意见复印件。8、餐饮业必需供给与有经营许可证单位签订的废弃油脂回收协议。9、产生危急废物的必需供给与有危急废物经营许可证单位签订的危急废物回收协议。10、提交南海区环境

7、技术中心对建设工程环境影响报告书含大纲、环境影响报告表的技术评估意见。11计的污染防治方案及污染治理合同复印件。已验收的提交验收意见复印件。12、环境保护行政主管部门要求提交的其他审批证明材料。1与“1.1 建设工程名称”栏一样。对于建设性质为建的工程，填写拟申办的企业全称；对于建设性质为扩建、改建、迁建和变更的工程，填写申办企业全称及拟变更的内容， 例如：申请扩建的工程应填写扩建申请变更法人的工程应填写*企业名称变更法人申请变更企业名称的填写*原企业名称更名为*企业名称2建企业没有建设单位的个7体、私营企业可不填写及不盖章。属扩建 、改建、迁建和变更的工程，必需以原企业的名义申报，并加盖原企

8、业的公章。3、“1.1 工程建设性质“分为建、扩建 、改建、迁建、技改、合并、转名、转法人、转法人、转产、其他等，用“”选择。4、“1.3 863936305、“1.4 工程占地面积“，工业工程填写企业的占地面积；第三产业工程填写实际经营面积。6、“1.5 拟用于污染防治资金“填写建设污染如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等防治设施所打算投入的资金。7、“1.6 工程拟投产日期”填写估量建设工程完成后投产日期。8、“2.1 写 企业的主要产品名称和年产量，在留意与原材料的使用量到达物料平衡；率三产业工程填写能反映经营规模的关键指标，如饮食行业填写餐位数量，旅业工程填写床位数等 ；生产经营化

9、工产品的，必填写正确的化学名称。必需与工商营业执照中的“经营范围”全都。9、“2.2 主要原材料”填写主要原材料或消耗品名称及其年耗用量，并应与产品产量到达物料平衡；对其中的有毒原材料，应在本栏及“2.3 有毒原材料”栏目中分别填写。102.5 施状况和拟作转变的设备、设施状况。如有增设备须在各注栏中注明“增112.6 0.2 吨/0.05 吨/日计。排放去向是指废污水排入的纳污水体。122.8 和其他需要说明的问题；假设已有具体方案，请作为附件报送。13地形地物状况示意图，并在图下注明距最近居民点的距离。14属医院、疗养院填报：建筑面积、病床数、员工人数、医院等级、放射性设施名称数量废水废气