BalanceTopic基础策略的核心价值

1、基础胰岛素治疗策略的核心价值（一套理论-核心故事）Balance MEM topic 1主要内容基础高血糖的重要性控制基础血糖改善整体血糖水平基础胰岛素治疗策略的核心价值控制血糖水平，降低并发症风险控制HbA1c水平，可有效降低心血管疾病风险对UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT、ACCORD等5项大型临床研究（共包含33040例患者）的Meta分析显示：降低HbA1c水平有助于降低心血管疾病风险Ray KK, et al. Lancet 2009,373(9677):1765-1772HbA1c下降0.9%非致死性心肌梗死风险17%冠心病风险15%卒中风险7%2型糖尿病患

2、者的血糖主要由三部分构成：正常基础血糖、基础高血糖和餐后高血糖；餐后高血糖是在基础高血糖之上的进一步增高整体血糖的组成Monnier L, et al. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl 1):S25-S32葡萄糖浓度mmol/L早餐午餐晚餐餐后4h时间（h）餐后4h餐后4h正常基础血糖基础高血糖餐后高血糖基础高血糖的重要性基础高血糖对糖尿病治疗有重要意义，基础高血糖对HbA1c贡献度大，且HbA1c越高其贡献度越大基础血糖水平能预测餐后血糖程度，这意味着在改善餐后高血糖之前，应先控制基础高血糖基础高血糖成因简单，易于控制，且基础高血糖改善后餐后血糖也随之

3、降低，进而促进整体血糖的有效控制Ray KK, et al. Lancet 2009,373(9677):1765-1772Carroll MF, et al. Diabetes Care. 2002, 25(7):1247-1248Defronzo RA, et al. Diabetes 2009,58(4):773-795Hirsch Irl B, et al. Clinical Diabetes 2005,23(2):78-86Yki-JarvinenH, et al. Diabetogia 2006,49(3):442-451基础高血糖对整体血糖贡献更大Peter R, et al.

4、Diabetes Metab. 2013, 39(4):337-342与餐后高血糖相比，基础高血糖对HbA1c的贡献更大，其贡献度可高达82.2%对52例未接受治疗的2型糖尿病患者的血糖进行监测，并分析基础高血糖、餐后高血糖对HbA1c的贡献情况HbA1c9.0%HbA1c7.0%HbA1c越高，基础高血糖对总体血糖贡献度越大Monnier及Riddle的研究均显示：基础高血糖对总体血糖贡献度随HbA1c增高而增大，提示大多数经OAD治疗而血糖控制不佳的2型糖尿病患者应优先控制基础高血糖Monnier L, et al. Diabetes care 2003,26:881-885Riddle

5、M, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2508-2514HbA1c（%）HbA1c（%）Monnier L研究Riddle M研究基础高血糖与HbA1c明显相关日本研究：当HbA1c8时，HbA1c与基础高血糖的相关性明显，而与餐后高血糖相关性减弱 Kikuchi K, et al. Endocrine Journal 2010, 57 (3):259-266HbA1c（%）HbA1c（%）餐后高血糖-血糖曲线下面积（mghr/dL）基础高血糖-血糖曲线下面积（mghr/dL）基础高血糖与A1C的关系 餐后高血糖与A1C的关系 基础高血糖可预测餐后血糖升幅Ca

6、rroll MF, et al. Diabetes Care. 2002, 25(7):1247-1248基础高血糖与餐后血糖密切相关108位糖尿病患者和110位非糖尿病患者的餐前与餐后 血糖监测显示：基础高血糖与餐后血糖及其增幅有关，相关系数分别高达0.9和0.7基础高血糖成因相对简单，易于管理2型糖尿病患者FPG升高主要源于基础肝糖输出增加Defronzo RA, et al. Diabetes 2009,58(4):773-795空腹血糖 (FPG, mg/dL)对照组2型糖尿病对照组 2型糖尿病基础肝糖输出(mg/kg分钟)基础肝糖输出(mg/kg分钟)P0.001vvvvr=0.85

7、,P7%）的2型糖尿病患者，在主餐前追加1针谷赖胰岛素，研究为期3个月，研究结束时，午餐后、晚餐后血糖均显著降低主要内容基础高血糖的重要性控制基础血糖改善整体血糖水平基础胰岛素治疗策略的核心价值糖尿病治疗的不断强化2型糖尿病患者疾病进展的不同阶段，其相应治疗方式也会发生改变：在原来的口服降糖药及生活方式调整的基础上，开始最为简单的基础胰岛素治疗随着细胞功能衰竭加剧，胰岛素治疗措施需不断强化Ampudia-Blasco FJ, et al. Diabetes Technology & Therapeutics 2011, 13(1):S75-83Raccah D, et al. Diabetes

8、 Metab Res Rev 2007; 23: 257 264潘长玉主译. Joslin糖尿病学. 人民卫生出版社 2007糖耐量正常糖耐量受损2型糖尿病胰岛素脉冲样分泌受损胰岛素第一时相分泌缺失细胞衰竭细胞缺失饮食运动治疗联合OAD胰岛素治疗二甲双胍基础胰岛素治疗路径Owens D R. Diabetic Medicine, 2013, 30(3): 276-288起始基础胰岛素治疗1+OAD1+1基础胰岛素+1针餐时胰岛素1+21+3基础胰岛素+3针餐时胰岛素生活方式干预，联合二甲双胍或其它口服降糖药治疗口服降糖药基础起始基础胰岛素治疗路径1+ OAD1+11+21+3当生活方式干预联合

9、二甲双胍或其它口服降糖药治疗，血糖控制不佳的患者，即可起始基础胰岛素治疗继续生活方式干预监测空腹血糖2-3个月后，FPG达标，HbA1c未达标（7%）追加1针餐时胰岛素（1+1）记录3天的主餐餐后2小时血糖值，找出餐后血糖漂移最大的一餐，并计算该餐3天的平均餐后血糖值在此餐追加餐时胰岛素（速效胰岛素类似物）若在晚餐前注射餐时胰岛素，则需测睡前血糖若HbA1c未达标（7%）Owens D R. Diabetic Medicine, 2013, 30(3): 276-288基础胰岛素治疗路径1+ OAD1+11+3追加3针餐时胰岛素（1+3）根据其他餐的餐后血糖漂移情况追加第2/3针持续监测空腹血

10、糖，必要时调整基础胰岛素剂量若基础+餐时胰岛素方案治疗效果不佳，应检查：（1）生活方式，如饮食和运动；（2）血糖监测的精确性和依从性；（3）胰岛素和口服降糖药的依从性；（4）胰岛素剂量、注射时间及注射部位Owens D R. Diabetic Medicine, 2013, 30(3): 276-288追加1针餐时胰岛素（1+1）记录3天的主餐餐后2小时血糖值，找出餐后血糖漂移最大的一餐，并计算该餐3天的平均餐后血糖值在此餐追加餐时胰岛素（速效胰岛素类似物）若在晚餐前注射餐时胰岛素，则需测睡前血糖若HbA1c未达标（7%）基础治疗方案的综合优势血糖控制效果更好安全性更佳贯穿胰岛素治疗全程 FP

11、G、PPG、HbA1c改善效果好低血糖发生率更低体重增加更少All To Target研究582例血糖控制不佳的2型糖尿病患者分别接受预混胰岛素（PM-2）、甘精胰岛素联合0-1针餐时胰岛素（G+0-1）、甘精胰岛素联合0-3针餐时胰岛素（G+0-3）的治疗Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402导入期1个月12个月预混胰岛素X 2 +二甲双胍 +/- 噻唑烷二酮甘精胰岛素+口服降糖药甘精胰岛素 + 1X 谷赖胰岛素+二甲双胍 +/- 噻唑烷二酮甘精胰岛素+ 2X 口服降糖药甘精胰岛素 + 1X 谷赖胰岛素+ 二甲双胍/

12、噻唑烷二酮3-6个月3个月3个月若HbA1c无改善加用1 X谷赖胰岛素HbA1c7.0%HbA1c7.0%6个月6个月甘精胰岛素 + 2X 谷赖胰岛素+ 二甲双胍/ 噻唑烷二酮3个月HbA1c7.0%甘精胰岛素 + 3X 谷赖胰岛素+ 二甲双胍/ 噻唑烷二酮582例2型糖尿病患者基础治疗方案，显著降低FPG水平基础治疗方案改善FPG效果显著优于预混治疗方案Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402PM-2G+0-1G+0-3时间（周）PFG（mmol/L）各组FPG改善情况比较研究结果：G+0-1方案和G+0-3方案第12、

13、24、36、48、60周FPG水平均显著低于PM-2方案基础治疗方案，改善HbA1c效果更优基础治疗方案HbA1c降幅更大Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402研究结果：研究终点时，G+0-3方案HbA1c降幅显著大于PM-2方案研究终点HbA1c降幅P=0.0056基础治疗方案， HbA1c达标率更高基础治疗方案HbA1c达标率高于预混治疗方案Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402第60周HbA1c达标（7%）且未发生低血糖（2.8mmol/L）

14、的患者比例第60周HbA1c达标（7%）的患者比例14%24%24%39%49%45%P=0.018P=0.006P=0.025P=0.0309研究结果：G+0-1方案和G+0-3方案HbA1c达标率均显著优于PM-2方案基础治疗方案，低血糖风险更低基础治疗方案低血糖（2.8mmol/L）发生率、发生频率均显著低于预混治疗方案各组低血糖发生率（%）各组低血糖发生频率（次/人年）研究结果：G+0-1方案和G+0-3方案低血糖发生率及低血糖发生频率均显著低于PM-2方案Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402P=0.0087P

15、=0.0045p0.0001 p0.0001 4-T研究708例应用OADs治疗，血糖控制不佳的2型糖尿病患者，分别起始基础、预混和餐时胰岛素治疗，研究为期3年Holman RR, et al. N Engl J Med 2009,361(18):1736-1747预混胰岛素（2次/日）餐时胰岛素（3次/日）第1年在OADs基础上起始胰岛素治疗，如发生不可接受的高血糖，进入胰岛素联用方案基础胰岛素（1-2次/日）增加睡前的基础胰岛素第2-3年如HbA1c6.5%，停止磺脲类，增加第二种胰岛素增加三餐前的餐时胰岛素增加午餐前的餐时胰岛素2型糖尿病患者基础起始组预混起始组餐时起始组基础治疗方案，H

16、bA1c达标率更高基础治疗方案HbA1c达标率优于预混治疗方案Holman RR, et al. N Engl J Med 2009,361(18):1736-1747HbA1c达标（6.5%）的患者比例（%）P=0.03P=0.55HbA1c达标（7%）的患者比例（%）P=0.02P=0.22研究结果：治疗3年后，基础起始组HbA1c达标率与餐时起始组相当，均显著优于预混起始组基础治疗方案，PPG降幅大于预混治疗方案基础治疗方案PPG降幅大于预混治疗方案Holman RR, et al. N Engl J Med 2009,361(18):1736-1747PPG降幅（mmol/L）研究结果

17、：治疗3年后，基础起始组PPG降幅显著优于预混起始组P=0.04基础治疗方案，低血糖发生率更低基础治疗方案低血糖发生率显著低于其他2种方案Holman RR, et al. N Engl J Med 2009,361(18):1736-1747P0.001低血糖（3.1mmol/L）发生频率（次/人年）P0.001研究结果：3年研究结果显示，基础起始组低血糖发生频率显著低于预混起始组和餐时起始组基础治疗方案，体重增加更少基础治疗方案体重增加更少Holman RR, et al. N Engl J Med 2009,361(18):1736-1747P=0.005体重增加情况（kg）P0.001

18、研究结果：3年研究结果显示，基础起始组体重增加显著低于预混起始组和餐时起始组基础治疗方案贯穿胰岛素治疗全程ADA/EASD 2型糖尿病的高血糖治疗：以患者为中心的路径 推荐的胰岛素治疗路径中基础胰岛素贯穿整个胰岛素治疗过程ADA/EASD. Diabetes Care 2012,35(6):1364-1379非胰岛素方案仅用基础胰岛素（常联合口服药）基础胰岛素+1（餐时胰岛素）每日2次预混胰岛素基础胰岛素+2（餐时胰岛素）基础治疗方案贯穿胰岛素治疗全程成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识推荐的2型糖尿病患者胰岛素临床使用路径中基础胰岛素贯穿胰岛素治疗全程中华医学会内分泌学分会. 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识. 2013, 29(1):1-52种或以上口服降糖药失效的T2DM患者新诊断HbA1c9%或合并严重并发症的T2DM患者基础胰岛素每日1次基础-追加（1+1）治疗HbA1c不达标HbA1c不达标胰岛素强化治疗（基础-餐时胰岛素治疗或持续皮下胰岛素输注）预混胰岛素每日1次预混胰岛素每日2次或或甘精胰岛素更符合生理分泌模式甘精胰岛素更符合生理分泌模式作用时间长达24h，且无明显峰值，能更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，