护理文件手写

1、郭熙营 2016.8护理文件书写规范什么是护理文书？是护理人员在护理活动过程中形成的文字、图表等资料的总称。包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、重症护理记录单、手术清点记录单等。护理文书的意义是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如入院、转入、转出、手术、出院、分娩、发病节气、死亡时间等，还要记录身高、体重、出入量等。注意：1、手术后天数：自手术次日开始计算，连续书写10天，若在10内进行第二次手术，则第一次手术的天数作为分母

2、，第二次手术的天数作为分子。2、40-42之间的记录：红笔纵向填写，精确到分钟。入院病人记录发病节气。3、大便：人工肛门、大便失禁、灌肠后的大便。4、电子体温单绘制及时应与原始数据相符。医嘱单医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。原则：先急后缓。严格执行医嘱查对制度，班班查对，每周进行总查对。护理记录单护士根据医嘱和病情对病危、病重患者、术后病人、病情可能随时发生变化的病人，在住院期间对护理过程的客观记录。要求： 护理记录单书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写记录应使用蓝黑墨水。文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征疾病名称等可

3、以使用外文。文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习、试用期护士书写的文件要经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签字。 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时执行护士应当复述一遍，双方确认无误后方可执行，保存抢救用药实时记录，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，医生应当即刻据实补记医嘱。首次住院护理评估单应在患者入院后4小时内完成，当班护士，当班完成。文件书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原有记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签字。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任。病情观察、护

4、理措施和效果、记录时间应具体到分钟。常见问题体温单1、绘制失真或遗漏：呼吸次数根据脉搏推算；绘制数值与原始数据不符；发热病人给予物理降温，为绘制30分钟后复测体温。2、数值填写不全、24小时出入量记录不准确。医嘱单、执行单1、护士漏签字现象；2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底；3、执行时间签字不规范。4、字迹潦草。护理评估单1、不能在4小时内完成；2、错字、漏字、字迹不清、漏项、缺项，如过敏史、既往史、手术史、节气等；3、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医生的病历、医嘱不一致。 4、词语使用不规范、语句不通顺、书写不规范、随意缩减字，如“神清”、“尿管畅”、“

5、丁卡”、“糜酶”等5、护理记录不及时、不完整、缺乏连续性、存在回忆记录。6、记录不准确、缺乏真实性： 亲自查看病人，按上一班的记录抄写，提前书写现象；7、护理记录泛化无专科特点； 护理记录千篇一律，不能反映个性化的病情，没有体现出观察要点，缺乏专科内容。8、医护配合不协调，记录出现相互矛盾： 医生与护士的护理记录出现时间内容上的不一致，两者出现不一致或自相矛盾时，就会对护理记录产生质疑。9、字迹颜色不统一；10、出入量总结错误；11、记录内容不客观，存在主观推断性语言，使用定论性语言和笼统的语言，不使用医学术语。不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。描述忌语：通知医生未处理、病情好转（尤其是危

6、重病人）、拒绝治疗、效果待观、（无原因）病人不在病房等。夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（用具体数值记录）病情好转（具体症状、体征说明）病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。把病人的异常表现真实记录。“血压偏高”、“腹痛”、“体温偏高”，都是主观判断，应描述具体测量数值和症状表现。“病情及治疗”栏内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如：心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，观察有无心率失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅绝对卧床的措施及心理护理是否到位。重视患者、家属的主诉，评估患者发生的高

7、风险护理问题；观察到、检查到的患者病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆；器官功能障碍的症状等。原则上只要有护理记录就应有护理效果。必须记录的内容:应用护理措施后，仍不能解除的症状；经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情绪不稳定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等；意外事件的发生及处理经过；病人请假和回室的时间，以及当时的病情状况。分析原因1、医护之间缺乏沟通：时间的不一致直接导致内容的不一致。2、习惯性代替合法性：3、病情观察不严密：业务水平不同，对病情的观察自然不同。4、法制观念淡薄，缺乏自我保护意识：护士没有充分意识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使

8、得书写不严谨。5、责任心不强，缺乏慎独意识。改进措施1、转变观念，增强法律意识：做到客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写护理文书；2、医护之间多沟通，使记录达成一致；3、加强专科知识培训，提高观察病情能力；4、加强对护理人员书写能力的培训5、健全指控组织。医疗事故处理条例护理文件成为医疗文件中具有法律效应的重要文件患者有权复印相关的各项护理记录。护理文件中的法律责任问题护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据。为弥补差错，重新抄写或更改，破坏原始性及真实性。护理记录中执行医嘱时间与签字时间不符。非抢救时间执行口头医嘱。对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明确告知等。病情变

9、化与医生沟通应注意 发现问题及时报告医生；有医嘱，应记录执行采取的措施；无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，不可以写“通知医生，未予处置”。可描述“患者主诉+不适，通知医生，暂未做特殊处理，继续观察病情变化”。需规范的内容必须有护理计划单体现基础护理内容，突出专科护理特点，应有措施后必须有效果评价；体现出护理的连续性。医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）“八重视”重视分析处置与结果的因果关系重视尊重病人“知情同意权”，处置前、中、后解释到位，并记录。重视自己签字的严肃性。重视各处记录和医疗文件在时间和内容上的一致性。重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等），言行均有“依据”。重视医嘱，应答必须严谨（医嘱时间、内容、执行时间）。重视特殊事件发生的时间、对象、措施和结果