重症患者营养支持与护理

1、 重症患者营养支持与护理湖州师院医学院附属第一医院 沈丽娟课程 目 标 能正确评估重症患者营养状况及肠道功能。 能正确选择重症患者营养支持种类。 能正确实施重症患者营养支持的护理。营养支持概况 营 养 不 良 定 义：营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引起的快速体重下降和器官改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。 营养不良的患者也可表现为体重过重、肥胖营养支持概况营养不良的发生率1的门诊癌症与其它慢性病（如心肺疾病）%的住院病人均有营养不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性肠病 50% 恶性肿瘤 85% 危重病人 40% -100%营养支持概况营养支持的发

2、展1968年 Dudrick和Wilmore开创了临床营养的崭新时代20世纪6070年代：静脉高营养80年代：代谢支持理论，揭示机体所需要的最低营养底物90年代：肠内营养。肠内营养好于肠外营养现在：营养支持中心法则营养支持概况营养支持的机理：机体处于强烈应激状态 机体呈高代谢率参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复 营养支持概况心血管功能：心肌萎缩：低心排量，低血压肾脏功能：肾灌注不足，肾小球滤过率呼吸功能：膈肌萎缩，呼吸肌肌力、呼吸肌结构与功能胃肠功能：粘膜萎缩，屏障功能、细菌异位免疫功能：营 养 不 良 后 果怎 么 办 ？不想吃不能吃吃的不够不能吸收营养支持概况营养支持主要原则血液

3、动力学稳定并胃肠道有功能的重症患者应该早期24小时内，即应早期开始营养支持营养支持应努力达到足够的热量危重病急性期和初期阶段，理想体重：2025kcal/(kg.d)热量，恢复期阶段2530kcal/(kg.d)热量.能用肠内不用肠外，肠内不足时加肠外营养 一 重症患者营养状况及肠道功能评估体重：体重指数（BMI）是反应营养不良及肥胖症的可靠指标。氮平衡测定：氮平衡氮摄入量氮排出量（尿中尿素氮4 g） 皮肤0.5 g、粪便1-1.5 g、尿中未测定蛋白质含氮2 g、1000ml消化液中含氮1 g 。周围血液中总淋巴细胞计数 (TLC)3000/mm。低于 1500/mm为轻度营养不良，8001

4、200/mm为中度营养不良，800/mm为重度营养不良。血清白蛋白少于30g/L为标准。一 重症患者营养状况及肠道功能评估 WHO推荐的体重指数（BMI）计算公式：BMI=体重（kg）/身高2（m）亚洲人BMI正常值：18.524营养不良： 18.5重度营养不良： 250ml/h，滴注速度150ml/h其它原因：a、营养液污染 b、容器未消毒或护士的手不清洁 C、管道冲洗不妥。二、腹胀、便秘、肠梗阻、倾倒综合症与脱水，粪块干结、卧床、配方中缺乏膳食纤维、高渗液入小肠等有关肠内营养护理胃肠道并发症的预防及处理逐渐加大量控制速度、注意速度、浓度和容量逐日增加速度：胃4050 ml/h（小肠2025

5、ml/h） 125 ml/h （滴/分） 。浓度从低到高：8%12%20%25%容量从少到多。初始容量500ml/天维持容量20002500ml/天。肠内营养护理25ml/h胃肠道并发症的预防及处理、无菌配制营养液，配好或打开的营养液放入4冰 箱保存，时间不超过24小时。使用前检查是否变 质，连续滴注1次用量悬挂的时间不超过8小时，建议每日更换导管。、选择适合EN制剂： 消化酶、膳食纤维胃肠道并发症的预防及处理、纠正低蛋白血症:选用高蛋白配方如瑞高，必要时 使用肠外营养代替肠内营养血清白蛋白30g/l时，腹泻发生率约为27%、谷氨酰胺Gln提供高效能量，促进蛋白合成改善氮平衡提高免疫功能保护肠

6、粘膜屏障，降低肠源性感染恒温器加热、控制感染、原发病治疗、温度的控制：3恒温器加温热水袋加温胃肠道并发症的预防及处理严重胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养胃肠道并发症的预防及处理腹泻皮肤护理温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除。涂抹皮肤保护膜如美宝软膏。控制速度半卧位3045度 气管切开、意识障碍、胃潴留、鼻胃管、胃管位置异常、平卧位、呕吐、间断鼻饲等 表现：呼吸急促、心率加快、X线肺部浸润影 感染性并发症预防及处理喂养管柔软确定在位尖端超过幽门PEG，PEJ监测胃内残留100ml翻身、吸痰、叩打动作轻柔 返流、误吸胃的运动性

7、误吸是因为胃的动力降低引起，胃瘫是重症患者常见的合并症之一。影响因素如：机械通气神经系统受损伴颅内压增高某些药物如异丙酚、鸦片类物质等监测喂养后胃潴留量一般2-4小时回抽胃残余量：有关文献可知胃潴留量100-500ml都曾被称之胃潴留量过多，需加强监测胃潴留量200-500ml减慢速度，给予胃肠动力药如：胃复安、吗丁啉、西沙比利、红霉素等患者有明显的反流、呕吐、甚至误吸，或者胃潴留量超过500ml时建议立即停止肠内营养。感染性并发症预防及处理误吸的处理立即停止EN鼓励咳嗽，清除气管内液体、颗粒气管镜检查、冲洗吸出静脉输液、应用抗生素、激素消除肺水肿机械性并发症预防及处理管道堵塞 导管细、时间长

8、、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细等有关每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行持续滴注时46h冲洗一次NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块喂养泵的应用机械性并发症预防及处理鼻胃/十二指肠/空肠管喂养咽、食管炎症、糜烂、坏死、溃疡、气管食管瘘、穿孔预防：选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位、长期EN应 选造口置管喂养。 胃/空肠造口喂养 造口处出血、渗漏、瘘形成、梗阻、疝、感染等处理：调换导管或拔除导管、抗感染、换药机械性并发症预防及处理喂养管错位和移位原因：牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、 固定不牢预防：固定好、做标记、喂养前确定在位、测喂养管体外长度、抽吸胃/肠液、X线或透视注意：胃肠手术后的

9、病人鼻胃管 /十二指肠 / 空肠管若滑出，护士不要盲目重插！胰瘘，吻合口瘘，X线标定空肠置管位置空肠置管其它注意事项、注意口腔卫生，保持口腔清洁，必要时口护 23次/天。准确记录出入量。、注意鼻部、造瘘口周围皮肤护理。如病人腹泻时应做好肛周皮肤的护理。、口服药不能直接加入营养液中，以免药物影响营养液的物理稳定性，营养液凝结。缓释剂也不能被压碎后使用的，否则将破坏营养缓释结构，增加营养副作用和营养毒性。三、重症患者营养支持常见的护理诊断及护理措施营养失调:低于机体需要 与无法摄取、消化、吸收营养有关有误吸的危险：与胃肠道出血、延迟胃排空时间及所用胃管有关腹泻：与一次性灌食、乳糖不耐受、营养液浓度

10、高、渗透压过高、药物、低纤维喂食有关有体液不足的危险：与机体调控机制失常有关有感染的危险：与侵入性措施及营养不良有关四、营养支持的评估1 体重 2 上臂中点肌肉周径，每周测1次，是判断骨骼肌量的变化。3 总淋巴细胞计数 反映免疫功能的一项简易参数，正常为1.5-3109 , 每周监测1次。4 氮平衡 一般尿氮占氮总排出量的85%，其它氮经汗为0.5g/d及粪1.5g/d,而尿氮中尿素氮占大多数，其它尿中含氮 物质为2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸).5 肝功能监测 每周二次，包括总胆红素、直接胆红素。6 血脂测定 每二周一次。监测血脂廓清情况，血标本要在脂肪乳剂输完后6小时采取。7 血常规监测

11、 包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类，每周二次。8 血糖、尿糖。9 尿电解质测定 主要是24小时尿钠、尿钾。正常尿钠为3-6g/d, 尿钾为2-4 g/d。营养支持的评估10 血电解质测定。11 血气分析 了解酸碱平衡情况。12 记入24h小时出入量。13 对净化台每月做一个细菌培养检测。14 体温监测。营养支持的评估重症病人营养支持概念的发展早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充。现代临床营养支持超越了提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用。营养支持的目的是提供细胞酶等代谢所需要的能量与营养底物，维持