ARB支架术后应用0224课件

1、 ARB对支架术后再狭窄的预防作用主要内容支架内再狭窄相关内容流行病学、定义、分型病理、发生机制、发生进程Ang II 的作用ARB预防支架内再狭窄机制循证医学证据Val-PRESTVALVACEESC 2008 新证据流行病学资料目前全世界每年有大约超过200万冠心病病人需要进行经皮穿刺冠状动脉成形术(PTCA)，70%的PTCA术需要植入血管支架6个月内支架术后再狭窄率高达20%-30%与PTCA一样，支架术后再狭窄在第1个月不常见，在3个月时达到高峰，在3-6个月是平台期，12个月后不常见大约有10%的病人需要再次植入支架，给患者带来了巨大的经济以及心理上的负担 潘长江等. 中华生物医学

2、工程杂志 2004; 23(2): 152Elezi S, et al. Circulation 1998; 98(18): 1875-80. 支架内再狭窄的定义当病变的血管经历了PTCA后，病变的血管得到了扩张，因此血管管腔尺寸扩大，支架的再狭窄就可以定义为管腔尺寸的减小在支架植入后的随访中若血管造影检查证实管腔狭窄达到50%或以上，通常就被认为是发生了“再狭窄”但是这种基于造影狭窄百分比的传统定义，并不能准确地描述血管成形术后的血管退变程度，也不能对血管损伤后的临床反应进行判断 因此，支架内的再狭窄完全准确的定义还存在很大的争议，还需要做很多研究潘长江等. 中国介入影像与治疗学 2005;

3、 2(4): 314-7.Teirstein PS, et al. Circulation 2000; 101(2): 360-5. PCI术后再狭窄分类支架内再狭窄（ISR）支架段再狭窄 Moses JW, et al. N Engl J Med 2003;349:131523Stone GW, et al N Engl J Med 2004;350:22131支架内再狭窄类型支架内再狭窄可分成以下四种类型：局限型再狭窄(local)：再狭窄的长度小于10 mm扩散型再狭窄(diffuse)：在支架长度范围内再狭窄的长度大于10 mmMehran R, et al. Circulation

4、1999; 100(18): 1872-8 支架内再狭窄类型Mehran R, et al. Circulation 1999; 100(18): 1872-8 增殖型再狭窄(proliferative)：再狭窄的长度超过10 mm并且超出了支架的长度（30%）闭塞型再狭窄(occlusive)：支架被完全堵塞（6%）支架内再狭窄的主要机制 Kornowski R, et. J Am Coil Cardiol 1998; 31(1): 224-30.潘长江等. 中国介入影像与治疗学 2005; 2(4): 314-7.其中，血管内膜平滑肌细胞的过度增生对支架内再狭窄的发生可能起着更为重要的作用

5、。支架所致的急性血管损伤程度决定新生内膜增生的程度。早期血栓形成和炎性细胞浸润与内膜增生直接相关 。 血栓形成血管重塑血管弹性回缩平滑肌细胞增殖与迁移细胞外基质的作用炎症反应内皮细胞损伤与增生 支架内再狭窄主要机制支架内再狭窄最主要机制内膜平滑肌细胞增殖人体平滑肌细胞在正常情况下处于细胞循环的G0期，支架植入引起血管内膜损伤，炎症细胞分泌的细胞信号转导分子可激活平滑肌细胞，使平滑肌细胞产生多种生长调节因子，刺激平滑肌细胞进入细胞循环，从而发生增殖、迁移，并促进细胞外基质和胶原的合成，这些导致了新生内膜的形成，从而引起支架内的再狭窄平滑肌细胞增殖过程由以下四个主要进程组成Bauters C, e

6、t al. Eur Heart J 1992; 13(3): 556-9Zhao GP, et al. Journal of Zhejiang College of TCM (Chinese) 1999; 23(3): 21.1. 平滑肌细胞被炎症细胞因子激活内膜损伤后炎症细胞分泌的细胞信号转导分子可激活平滑肌细胞平滑肌细胞表面受体内膜损伤后炎症细胞分泌细胞信号转导分子，与平滑肌细胞的特异性受体结合平滑肌细胞细胞外变化情况Bauters C, et al. Eur Heart J 1992; 13(3): 556-9Zhao GP, et al. Journal of Zhejiang Col

7、lege of TCM (Chinese) 1999; 23(3): 21.3. 平滑肌细胞进入细胞循环平滑肌细胞受生长调节因子（比如Ang ，内皮素，mTOR等）刺激，进入细胞循环，发生增殖和迁移生长调节因子刺激平滑肌细胞从G0期、G1期进入S期，启动DNA复制，开始细胞循环，从而导致平滑肌细胞进行有丝分裂，发生增殖DNA 合成细胞准备有丝分裂有丝分裂细胞静息期 限制点Bauters C, et al. Eur Heart J 1992; 13(3): 556-9Zhao GP, et al. Journal of Zhejiang College of TCM (Chinese) 1999

8、; 23(3): 21.平滑肌细胞增殖细胞外基质平滑肌细胞增殖使内膜增厚，从而导致支架内再狭窄4. 平滑肌细胞发生增殖，从而导致再狭窄Bauters C, et al. Eur Heart J 1992; 13(3): 556-9Zhao GP, et al. Journal of Zhejiang College of TCM (Chinese) 1999; 23(3): 21.ARB预防支架内再狭窄 机制：阻断Ang II受体（主要是AT1）抑制血管平滑肌增殖减少血小板聚集减少PAI-1/血栓形成减少内皮素生成减少炎症因子Burnier M et al. Lancet. 2000;355:

9、637645.Zhao GP, et al. Journal of Zhejiang College of TCM (Chinese) 1999; 23(3): 21.循证证据证明代文有效预防支架内再狭窄Val-PREST 研究VALVACE 研究ESC 2008ARB预防支架内再狭窄研究目的：评价长期（6个月）应用代文对B2/C型冠状动脉病变置支架后再狭窄发生率的影响 研究对象： 250例B2/C复合型病变且行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和支架植入术后的患者，平均年龄61.9岁，仅分析其中200例在治疗6个月后采用血管造影进行再次评价的患者试验设计： 前瞻性、单一中心、开放、随机研究，

10、随访6个月。主要终点：支架内再狭窄率；次级终点：再次接受介入治疗的需要。再狭窄定义管腔直径减小50%治疗方案： 代文80mg/d或安慰剂，前4周加用阿司匹林100mg/d和噻氯匹定250mg tid；可加用受体阻滞剂Valsartan for Prevention of RESTenosis After Stenting of Type B2/C Lesions：Val-PREST研究Peters S, et al. J Invasive Cardiol 2001; 13(2): 93-7.Val-PREST研究结果：常规剂量代文显著降低支架内再狭窄率和再介入治疗率 代文 80 mg (n=9

11、9)安慰剂 (n=101)患者率 (%)p0.005p0.00519.2%12.1%38.6%28.7%01020304050支架内再狭窄率再介入治疗率Peters S, et al. J Invasive Cardiol 2001; 13(2): 93-7.研究目的：评估缬沙坦或ACEI对B2/C型病变患者裸支架植入术后再狭窄率的影响研究对象： 700例单一B2/C型病变（48%伴有急性冠脉综合征）行支架术后病情稳定的患者，分析其中623例在6个月时采用血管造影进行再次评价的患者（平均年龄65岁）试验设计： 为期6个月的非随机、单盲、单一中心研究，所有患者增加随访至4年（平均2.6年）。主要

12、终点：支架内再狭窄率治疗方案： LVEF50%的患者：医师自行选用ACEI（卡托普利25-50mg/d，依那普利10-20mg/d，雷米普利10-20mg/d）；LVEF50%的患者：缬沙坦80mg/d（根据欧洲心衰治疗指南）VALsartan Versus ACE Inhibition After Bare Metal Stent Implantation ：VALVACE研究Peters S, et al. Int J Cardiol 2005; 98: 331-5.VALVACE研究结果：常规剂量代文较ACEI显著降低支架内再狭窄率代文 80 mg(n=399)ACEI (n=224)支

13、架再狭窄率 (%)14%24%19.5%*(n=623)(n=298)(n=180)051015202530354045急性冠脉综合征患者糖尿病患者所有患者43%43%34%Peters S, et al. Int J Cardiol 2005; 98: 331-5.p0.005p0.01p0.0001研究目的：比较常规剂量（80mg）与大剂量代文（160-320mg）对B2/C型病变金属裸支架植入术后支架内再狭窄率的影响研究对象：与VALVACE研究的患者个体特征和血管造影特征相匹配的450例B2/C型病变金属裸支架植入术后患者（241例男性），平均年龄62.7岁。对368例治疗后进行血管造

14、影术检查的患者进行分析试验设计：前瞻性、对照研究。VALVACE研究中的代文组设为常规剂量组治疗方案：大剂量代文(160-320mg)治疗6个月，采用血管造影术进行评价Peters. Eur Heart J 2008; 29(Abstract Suppl): 271. (Presented at ESC 2008)比较常规剂量(80mg)和大剂量(160-320mg)代文预防B2/C型病变金属裸支架植入术后支架内再狭窄的疗效0.370.53大剂量代文组支架内再狭窄率、晚期管腔丢失、TLR+TVR率及MACE发生率均显著低于常规剂量组Peters. Eur Heart J 2008; 29(Ab

15、stract Suppl): 271. (Presented at ESC 2008)7.3%支架内再狭窄(P0.0001)024681012141618事件率 (%)2019.5%大剂量代文组(n=368)常规剂量代文组(n=399)4.3%9.0%TLR+TVR(P0.01)1.5%0%MACE发生率(P0.01)00.10.20.30.40.50.6管腔直径缩窄 (mm)晚期管腔丢失(P0.01)大剂量代文更有效降低支架内再狭窄率24%*代文80mg(n=20)01020支架内再狭窄率 (%)代文160mg(n=20)代文320mg(n=20)Peters. Eur Heart J 20

16、08; 29(Abstract Suppl): 591. (Presented at ESC 2008)16%*8.7%25155*P0.001 vs 代文320mg*P0.05 vs 代文320mg大剂量代文更有效降低晚期管腔丢失0.79*代文80mg(n=20)00.8晚期管腔丢失 (mm)代文160mg(n=20)代文320mg(n=20)Peters. Eur Heart J 2008; 29(Abstract Suppl): 591. (Presented at ESC 2008)0.60*0.370.7*P0.0001 vs 代文320mg*P0.05 vs 代文320mg0.60.50.40.30.20.1总结Ang II参与支架内再狭窄进程：血管内膜平滑肌细胞增殖、血栓形成、炎症反应等ARB可能通过