ACEI心衰治疗课件

1、心肌梗死 & 心力衰竭ACE抑制剂治疗新动态神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素血管紧张素肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化-阻滞剂ACE 抑制剂循证医学证据：ACEI 治疗心力衰竭试验例数心功能治疗药物随访死亡率P 值CONSENSUS253IV依那普利 6 m 40%0.002V-HeFT II *804IIIII依那普利 30 m 28%0.016SOLVD-T2569IIIV依那普利41 m 16%0.0036AIRE2006IIIII雷米普利15 m 27%0.002AIREX603IIIII雷米普利 59 m 36%0.002* 与肼屈嗪-硝酸异山梨酯治疗相比较A

2、CEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常前瞻性五大临床试验死亡率资料总结*ACEI组（n=6391）对照组（n=6372）机会比（95% CI）P 值6周212 (3.3%)281 (4.4%)0.73 (0.61-0.88)0.00091年724 (11.3%)828 (13.0%)0.85 (0.76-0.94)0.00282年1038 (16.2%)1248 (19.6%)0.79 (0.72-0.86)0.00014年1419 (22.2%)1659 (26.0%)0.80 (0.74-0.87)0.0001总计1467 (23.0%)1710 (26.8%)0.80 (0.74-0.87

3、)225.2mol/L (3mg/dl) ）高血钾症（5.5 mmol/L）低血压（SBP90 mmHg）中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23ELITE-II 试验：研究终点小结卡托普利组（n=1574）氯沙坦组（n=1578）校正后危险比（95% CI）P 值主要终点 总死亡率250 (15.9%)280 (17.7%)0.88 (0.751.05)0.16二级终点 猝死/复苏115 (7.3%)142 (9.0%)0.80 (0.631.03)0.08三级终点 总死亡/住院707 (44.9%)752 (47.7%)0.94 (0.851.04)0.21 副作用停药228 (

4、14.5%)149 (9.4%)18岁; EF40%ACE inhibitor treated/not treatedPrimary outcome for Overall Programme: All-cause deathPrimary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisationCHARM-Alternative TrialMedian follow-up of 33.7 monthsCandesartann=1013Placebon=1015Completed Studyn=1011Completed Studyn=10

5、14Lost to follow-upn=2Lost to follow-upn=12028 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor intolerantCHARM-Alternative: Primary outcome 心血管死亡和心衰住院率Number at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 1260123years01020304050PlaceboCandesartan%HR 0.77 (95% CI 0.670.89), p=0.0

6、004Adjusted HR 0.70, p0.00013.5406 (40.0%)334 (33.0%)CHARM-Added TrialMedian follow-up of 41 monthsCandesartann=1276Placebon=1272Completed Studyn=1273Completed Studyn=1271Lost to follow-upn=3Lost to follow-upn=12548 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor treatedCHARM-Added: Primary outc

7、ome心血管死亡和心衰住院率Number at riskCandesartan 1276 1176 1063 948 457Placebo 1272 1136 1013 906 4220123years01020304050PlaceboCandesartan3.5HR 0.85 (95% CI 0.750.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010483 (37.9%)538 (42.3%)%CHARM试验的临床意义ARB用于慢性收缩性心力衰竭患者是有效的康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率总死亡率未能显著降低，提示疗效不如ACE抑制剂ARB作

8、为心力衰竭治疗二线药物（替代）的地位得到确立ARB和ACE抑制剂合用有相加的效益康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率ARB、ACE抑制剂和-阻滞剂三药合用可能是安全的已用ACE抑制剂和-阻滞剂的患者是否加ARB，仍需研究 EPHESUS：主要终点事件 0.0020.87 (0.79-0.95)993885心血管病死亡或住院 0.0080.85 (0.75-0.96)554478死亡P 值相对危险 (95% CI)安慰剂 (N=3313)依普利酮(N=3319) Pitt B, et al. N Engl J med 2003; 348(14):13091321 ACE抑制剂治疗

9、心力衰竭新动态ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，就是ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能 级的患者加用-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代醛固酮拮抗剂有望成为第三类神经激素拮抗药 Effect of ACE-inhibitor therapy on cumulative mortality during days 0 to 30AMI早期ACE抑制剂降低死亡率的绝对效益（非选择性患者，n=98 496）01000200030004000Number of deaths01 days27 days830 daysT

10、otalControlACE-I1043923996Lives saved per 10000.94.895%CI-1.0 2.91.5 8.02.20.0 4.41.90.3 3.6卡托普利早期应用对心肌梗死患者远期病死率的影响：中国心脏研究-远期随访报告CCS-1入选的AMI（发病36h内）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗 4 周随访7079例：平均随访23.316.9月（192个月）与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（16.0%:17.9%, p=0.03）累计心血管病死亡率降低11.4% （14.7%:16.6%, p

11、=0.03）累计心力衰竭死亡率降低25.0% （4.5%:6.0%, p=0.004）结论：AMI 患者早期接受卡托普利治疗4周，能显著降低长期死亡率（每治疗1000例，2 年中累计可救命19人）CCS-1：早期与远期病死率（%）死亡原因早期死亡率死亡减少远期死亡率死亡减少对照组治疗组1000人对照组治疗组1000人总病死率9.69.068.37.0 *13心血管病9.58.877.25.913 心力衰竭2.51.963.62.6 *10 猝死0.20.3-11.51.32 脑出血0.80.620.40.31非心血管病0.20.110.90.90与安慰剂组比较，* p=0.05, * p=0.

12、02AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy)Lancet 1993; 342(8875): 821-828Ramipril（n=1014） 2.55mg bid006Time (Months)Risk reduction 27%（p=0.002） mean follow-up 15 monthsPlacebo（n=992）Cumulative Mortality (%)121824305101520253035Evidence from early and late trials overviewsEarly approach of an unsele

13、cted population of AMI patients 5 lives saved per 1000p=0.004 6 nonfatal CHF per 1000p=0.01followed by aLate treatment of the patients with LV dysfunction/heart failure 44 lives saved per 1000p0.0001 20 reAMI saved per 1000p=0.0004心肌梗死后ACE抑制剂效益汇总分析UA & NSTEMI 治疗指南：新特点（ACC/AHA，2002 update）急性期：在伴有左室收缩

14、功能异常的AMI或新近有过MI的患者中，在左室功能异常的糖尿病患者中，在各种高危慢性冠心病患者中，包括左室功能正常的患者，ACE抑制剂都能降低死亡率。因此，在所有这些患者中，以及用-阻滞剂和硝酸盐未能控制的高血压患者中，都应该使用ACE抑制剂。长期用：有心力衰竭、左室功能异常(LVEF40%)、高血压或糖尿病的患者（A级证据水平）Heart Outcomes Prevention Evaluation StudyA large randomized trial of Ramipril and vitamin E in patients at high risk for cardiovascul

15、ar events HOPE：主要终点发生率及总死亡率心肌梗死/中风/心血管病死亡心血管病死亡*心肌梗死*中风*非心血管病死亡总死亡率(任何原因) 14.0 17.8 0.78 0.70- 0.86 0.001 6.1 8.1 0.74 0.64- 0.87 0.001 9.9 12.3 0.80 0.70- 0.90 0.001 3.4 4.9 0.68 0.56- 0.84 18岁（n=12 218） 有冠心病客观证据 既往心肌梗死 3个月 PCI / CABG 6个月 冠状动脉造影证据（狭窄 70%） 男性胸痛患者：运动试验或负荷试验阳性 没有冠状动脉介入治疗或搭桥手术的计划 没有心力衰

16、竭的临床表现% CV death, MI or cardiac arrestPlacebo annual event rate: 2.4%Perindopril Placebop = 0.0003RRR: 20%Years（平均随访4.2年）02468101214012345EUROPA: Primary endpointEUROPA：Summary of results培哚普利（8mg qd）治疗50例冠心病患者4年，能预防1例心血管病死亡、非致死心肌梗死或心脏骤停在一个有60 000 000人口的国家，采用培哚普利治疗冠心病患者4年，能预防50 000例心肌梗死或心血管病死亡效益在其他最佳

17、治疗（抗血小板药、调脂药、-阻滞剂）基础上取得，各亚组中有一致的效益培哚普利应该用作所有冠心病患者的长期治疗Fox KM, et al. Lancet 2003, 362(9386): 782788 老年冠心病患者的二级预防（AHA指南 2002-01）所有发生心肌梗死的患者都应该接受ACE抑制剂治疗，病情稳定的高危患者应早期开始治疗。所有冠心病或其他血管疾病的患者都应该考虑ACE抑制剂治疗，除非有禁忌证。心肌梗死后使用血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦最佳试验（OPTIMAAL）第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACE抑制剂和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验5477例50岁急性心肌梗死后

18、的高危患者急性期有心力衰竭症状或体征左室功能异常（LVEF65mm）新发生有Q波前壁心肌梗死、或前壁导联原有异常Q波患者发生再次心肌梗死卡托普利（50mg tid）vs 氯沙坦（50mg qd）Dickstein K, et al. Lancet 2002OPTIMAAL: 试验终点发生率比较氯沙坦（n=2744）卡托普利（n=2733）相对危险（95% CI）P 值总死亡率499 (18.2%)447 (16.4%)1.13 (0.991.28)0.069心猝死复苏239 (8.7%)203 (7.4%)1.19 (0.991.43)0.072再次心肌梗死384 (14.0%)379 (13

19、.9%)1.03 (0.891.18)0.722心血管病死亡420 (15.3%)363 (13.3%)1.17 (1.011.34)0.032中风140 (5.1%)132 (4.8%)1.07 (0.841.36)0.587Dickstein K, et al. Lancet 2002Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2003, 349(20):18931906Supported by a grant from Novartis PharmaceuticalsMarc A. Pfeffer, MD, PhD (Chair), John J.V. McMurra

20、y, MD (Co-Chair), Eric J. Velazquez, MD, Jean-Lucien Rouleau, MD, Lars Kber, MD, Aldo P. Maggioni, MD, Scott D. Solomon, MD, Karl Swedberg, MD, PhD, Frans Van de Werf, MD, PhD, Harvey D. White, DSc, Jeffrey D. Leimberger, PhD, Marc Henis, MD, Susan Edwards, MS, Steven Zelenkofske, DO, Mary Ann Selle

21、rs, MSN, and Robert M. Califf, MD, for the VALIANT InvestigatorsVALsartan In Acute myocardial iNfarcTionOther Steering Committee Members: P. Armstrong, P. Aylward, S. Barvik, Y. Belenkov, A. Dalby, R. Diaz, H. Drexler, G. Ertl, G. Francis, J. Hampton, A. Harsanyi, J. Kvasnicka, V. Mareev, J. Marin-N

22、eto, J. Murin, M. Myers, R. Nordlander, G. Opolski, J. Soler-Soler, J. Spac, T. Stefenelli, D. Sugrue, W. Van Gilst, S. Varshavsky, D. Weaver, F. Zannad.Captopril (4909)50mg tid4871 (99.2%)Vital status unknown:38 (0.8%)VALIANT: Enrollment and Follow-upMedian follow-up: 24.7 monthsValsartan (4909)160

23、mg bid4856 (98.9%)Vital status unknown:53 (1.1%)14 808 Patients Randomized4837 (99.0%)Vital status unknown:48 (1.0%)Combination (4885)50mg bid + 80mg bidInformed consent not ensured: 105 patientsVital status ascertained in 14 564 patients (99.05%)Vital status not ascertained in 139 patients (0.95%)1

24、4 703 PatientsVALIANT: Mortality by TreatmentValsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventMonths Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726ValsartanValsartan + CaptoprilVALIANT: Adverse Experience Leading to Study Drug Discontin