科室档案目录清单

1、科室档案目录清单 .3.19 1/20一、科室档案管理(1) 科室介绍1.科室成立时间 2.科室床位 3.科室人员概况4.科室收治主要病种 5.科室开展新技术项目 6.科研论文著作7.取得荣誉 8.其它(2) 科室组织架构图1.医师按业务组加职称2.护理按职称加职务2/20一、科室档案管理(3) 科室医务人员信息一览表包含姓名、毕业学校、学历、毕业时间、参加工作时间、职称、取得职称时间、职务等。(4) 医院五年规划(5) 医院年度工作计划(6) 科室上年度工作总结 (7) 科室本年度工作计划 要求入档3/20一、科室档案管理(8) 科室技术目录及操作权限医师一览表有科室技术目录及有操作权限医师

2、名单(9) 科室医师各类证书原件、复印件 包含医师执业证书、职称证书、毕业证、学位证书、进修证书等原件、复印件（原件评审时再放入）(10) 科室仪器设备一览表包含科室各种仪器设备4/20二、诊疗指南、操作规范、医院规章制度档案(1) 医院制度汇编(2) 科室制度(3) 医院岗位职责汇编(4) 科室诊疗常规(5) 科室操作规范 (6) 及时更新最新临床诊疗指南及教授共识 (7) 科室学习统计及考试成绩5/20三、患者安全管理档案(含患者安全、医疗投诉、医疗 纠纷、纠纷预警、医疗安全不良事件）(1) 医疗安全管理相关要求包含医疗投诉、医疗纠纷处理制度、流程、医疗纠纷预警制度、患者安全目标、医疗安全

3、不良事件等。(2) 医疗安全相关制度、流程培训统计、考评试卷、成绩单各科室全体人员对患者安全相关制度学习统计及考评试卷、成绩单、署名。(3) 患者安全目标国家标准6/20三、患者安全管理档案(含患者安全、医疗投诉、医 疗纠纷、纠纷预警、医疗安全不良事件）(4) 患者安全手册依据患者安全目标制订自己安全手册（包含各个目标相关制度与流程）(5) 投诉、纠纷记录表及相关资料档案本科室全部投诉、纠纷均应登记、保留相关资料立案（预警汇报表、投诉或纠纷书面说明、整改方案、纠纷处罚单等）(6) 医疗安全（不良）事件汇报记录表及相关资料包含上报表、不良事件整改汇报等7/20四、医疗质量安全管理档案(1) 医院

4、质量与安全管理委员会组织架构图要求入档(2) 科室质量控制指标依据各个科室情况需要制订(自己制订），大致可包含以下几类：1.质量与安全类如住院患者出院 30 天内再住院率、住院患者抗菌药品使用率、抗菌药品使用强度、抗菌药品药占比、住院用抗菌药品患者病原学检验百分率、住院危重患者抢救成功率、出院患者平均住院日。2.病案质量类如甲级病案率95%、出院病案归档率、病案首页合格率。8/20四、医疗质量安全管理档案3.医院运行管理类如每住院人次费用（元）、药占比、基本药品目录内药品占住院用药费用百分率、住院患者入院、出院例数，出院患者随访率等。4.专科指标。(3) 科室医疗质量与安全管理小组组员包含组长

5、、组员、质控员（3-5 人）(4) 医疗质量与安全管理小组工作职责1.落实国家法律、法规及医院各项医疗质量与安全管理规章制度；9/20四、医疗质量安全管理档案2.明确兼职质控人员；在质控小组组长领导下，制订详细质量控制工作计划；3.对本科室医疗质量实时监控、全方面负责、促使科室连续质量改进，保障医疗质量和安全；4.监控本科室对各项关键制度执行、落实情况5.依据科室学科特点对本科室特有工作进行质量检验、评价 6.科室每个月召开科室质量与安全管理会议： 1）对职能部门在对本科室质控检验中发觉问题和提出意见及时进行整改落实；有落实统计。 2）对前一个月各项指标监测结果进行分析总10/20四、医疗质量

6、安全管理档案(5) 医疗质量与安全管理小组工作计划各科室依据小组工作职责及科室特点制订，每个月质控重点要明确和落实(6) 医疗质量与安全管理小组月份活动统计(一) 依据以下内容进行讨论、总结、分析，制订整改办法1.对上月存在问题进行效果评价2.月质量控制指标监测结果3.职能部门在对本科室质控检验中发觉问题4.科室自查发觉问题（与科室质量与安整年度计划相符）11/20四、医疗质量安全管理档案(二) 每个月上旬科室质控活动统计召开，每个月活动统计按次序集中排列。(7) 医疗质量与安全管理小组季度总结包含时间、地点、主持人、参加人员、本季度存在问题及下季度改进办法等。(8) 医疗质量与安全管理小组年

7、度总结包含时间、地点、主持人、参加人员、本年度存在问题及下年度改进办法等。12/20四、医疗质量安全管理档案(9) 职能部门检验反馈单及时落实职能部门反馈问题，并将反馈单及时入档(10) 医院质量与安全管理工作简报要求入档13/20五、临床病例讨论和手术管理五-1.临床病例讨论（包含疑难危重、死亡病例讨论）(1) 疑难、危重病例讨论制度(2) 疑难、危重病例讨论统计(3) 死亡病例讨论制度(4) 死亡病例汇报表(5) 死亡病例讨论统计（每个死亡病例都要有一份）14/20五-1.临床病例讨论（包含疑难危重、死亡病例讨论）(6) 院内多学科综合诊疗会诊制度(7) 院内多学科综合诊疗会诊流程(8)

8、院内多学科综合诊疗会诊申请表(9) 院内多学科综合诊疗会诊讨论统计15/20五-2.手术管理（包含重大手术审批、非计划再次手术、术前病例讨论）-外科科室适用(1) 非计划再次手术上报管理制度(2) 培训考评资料（制度和流程）(3) 非计划再次手术上报表(4) 非计划再次手术病例讨论统计(5) 术前病例讨论制度(6) 术前病例讨论统计(7) 重大手术汇报审批表16/20六、住院超出30天患者管理档案（文件、总结、分析、上报）七、输血管理（文件、总结、分析、相关检验通报留存）八、交接班统计本九、临床路径和单病种管理（文件、组织、检验、通报、分析总结）十、合理用药（文件、组织、检验、通报、分析总结）十一、危急值管理（新旧登记本、文件、组织、检验、通报、分析总结）十二、医院感染管理（按院感办相关要求严格执行）十三、科室培训统计（除了科务会之外全部医院要求二次培训，按时间进行，通知、签到、照片、试卷、分数统计、总结）17/20十四、新技术、新项目管理档案（必备技术推进表、新开展相关全部资料）十五、科务会十六、临床实习教学管理（科教科相关要求、文件，见习、实习、进修等）十七、出院患者随访管理十八、统计指标特殊科室资料依据需要直接往后编号18/20个人了解1、每个科室都有自己相对独立管理与连续改进，请各位依据释义，认真学习，这些连续改进，是你们牵头，我们