等级评审的PDCA质量持续改进

1、等级医院评审标准下PDCA连续质量改进 等级评审的PDCA质量持续改进第1页内容提要 医院等级评审标准要求 （4、2、5、1 ） （ 4、2、5、2） PDCA循环介绍 PDCA利用实例。等级评审的PDCA质量持续改进第2页背景：1第四章医疗质量安全管理与连续改进 4.2.5.1医院与职能部门领导接收全方面质量管理培训与教育，最少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理惯用技术工具，改进质量管理工作。 【C】1.医院领导与职能部门管理人员接收全方面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一个及以上管理惯用技术工具。 【B】符合“C”，并职能部门用 12 件临床近期事实说明，能将管

2、理工具利用于日常质量管理活动。 【A】符合“B”，并医院领导最少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，表达临床、医技连续改进成效。等级评审的PDCA质量持续改进第3页 4.2.5.2各科室质量与安全管理小组组员，含有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接收质量管理相关技能培训。【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动临床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动临床、医技科室大于 60%。等级评审的PDCA质量持续改进第4页背景2、标准条款性质结果ABCD优异良好合格不合

3、格有连续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无等级评审的PDCA质量持续改进第5页背景3、新一轮医院等级评审特点：1、指导医院加强日常管理与质量连续改进2、重视内涵管理和过程管理（原来重视检验文字材料，重视管理制度文件、各种统计、仪器设备等，转变为实地检验制度与流程执行力评价，重视医院管理内涵评价）3、评审方法改变-“追踪检验法”（现场评审方式是经过一个事例、一个病人服务全过程，将所包括各专业和科室标准条款贯通在一起整体评价）。 4、利用PDCA管理工具 等级评审的PDCA质量持续改进第6页PDCA循环PDCA循环又叫戴明环（戴明轮），是美

4、国质量管理教授（统计质量控制之父之称）戴明博士首先提出，它是全方面质量管理所应遵照科学程序。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检验)和Action(处理)第一个字母。PDCA循环转动过程(计划实施检验处理)这个过程是经过这四个阶段来实现。 按照这么次序进行质量管理而且不停顿地周而复始地运转循环过程。PDCA是世界上惯用一个管理模式，得到了广泛应用，并取得了很好效果。PDCA理论存在全部领域。等级评审的PDCA质量持续改进第7页 PDCA 循环分为四个阶段P(计划) : 从问题定义到行动计划D(实施) : 实施行动计划C(检验) : 评定结果A(处理) : 标准化和

5、深入推广P D C APDCA循环及其特点等级评审的PDCA质量持续改进第8页 7巩固结果8处理遗留问题1找问题2找原因3确定目标4改进计划6检 查5实 施基本程序四个阶段 八大步骤CDAP等级评审的PDCA质量持续改进第9页PDCA循环特点1、大环套小环， 小环境保护大环，小环里面又套更小环，大环是小环母体和依据，小环是大环分解和确保，彼此协同，相互促进（医院各级质量管理都有一个PDCA循环，各级部门小环都要围绕着医院总体目标，朝着同一个方向转动）ACDPCAPDACDPCAPDPDCA循环及其特点等级评审的PDCA质量持续改进第10页PDCA循环特点：在护理安全管理中大环套小环，小环境保护

6、大环，小环套更小环，相互促进，推进大循环ACDPCAPDACDPCAPDPDCA循环及其特点针头扎伤压疮跌倒等级评审的PDCA质量持续改进第11页PDCA循环特点2、PDCA循环绝不是原地循环，而是爬楼梯上升式循环，每转动一周，质量就提升一步，循环表达与时俱进、与时俱新。APCDCDPA原有水平新水平PDCA循环及其特点等级评审的PDCA质量持续改进第12页原有水平改进 新目标新目标不停改进APDCAPCDACPD等级评审的PDCA质量持续改进第13页PDCA循环特点3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相正确，它们之间不是截然分开.4、推进PDCA循环关键是“处理”阶段（巩固成绩，把成功经

7、验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去处理。即巩固办法和下一步打算。 ）等级评审的PDCA质量持续改进第14页 PDCA: 小结P：1. 分析现实状况，找出存在问题1.1 确认问题1.2 搜集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题各种原因或影响原因3. 找出影响主要原因4. 制订办法，提出行动计划4.1 寻找可能处理方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和对应资源D：5. 实施行动计划C：6. 评定结果（分析数据）A：7. 标准化和深入推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环等级评审的PDCA质量持续改进第15页 检验表 分层法 散布图排

8、列图 直方图 鱼骨图 控制图 PDCA循环实施需要搜集大量数据资料，并综合利用各种管理技术和方法。等级评审的PDCA质量持续改进第16页 患者跌倒不良事件分析 患者跌倒鱼骨图原因分析等级评审的PDCA质量持续改进第17页患者跌倒PDCA循环分析 跌 倒目标 P:计划 D:实施 C:检验A:处理S：标准化跌倒发生率为0 1.护理部修订患者跌倒防范与汇报制度、患者跌倒防范方法、患者意外跌倒应急预案。2、.病人跌倒危险原因评定率100%。3.、病陪人跌倒预防知识知晓率100%。4、.完善跌倒防范设施，安装厕所扶手等。 1.护士长率领病区护士学习及考评患者跌倒防范与汇报制度、防范方法、意外跌倒应急预案

9、。2.护士对病人跌倒风险进行正确评分。3.加强宣传教育工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）天天加强病陪人预防跌倒宣传教育，如高龄或行走不便患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/帮助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。4.安装厕所扶手，放防滑垫等预防患者跌倒。5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者监控。 1.护士长或质控小组按质控标准检验护士对患者跌倒防范方法落实情况。2、护士长考评护士对病人跌倒评分是否准确。3、护士长检验病人及陪护跌倒预防知识掌握情况。4、护理部不定时抽查跌倒防范方法执行情况。护理部及科室定时组织分析讨论会，不停改进工作方法，提升工作质量，杜绝跌倒发生。 1.流程

10、标准化。2.检验经常化。3.损害最低化等级评审的PDCA质量持续改进第18页PDCA举例：P (计划) : 从问题定义到行动计划存在问题：双手回套针头套引发扎伤等级评审的PDCA质量持续改进第19页原因分析： 物品：（1）利器盒没盖。 2、医务人员缺乏防护意识引发： （1）针头利器盒不好用； （2）不回套无法将针头分开； （3）怕其它人员受伤； （4）未使用治疗盘 （5）以为不回套更危险。3、组织：（1）没有针头处理流程标准 （2）未定时监测 （3）缺乏相关针扎在职教育P (计划) :从问题定义到行动计划等级评审的PDCA质量持续改进第20页P (计划) : 从问题定义到行动计划确定目标： （

11、1）掌握预防血源性传输知识到达100% （2）扎伤率为0 (3)使用有盖利器盒100% (4)针头处理流程标准落实率100% 等级评审的PDCA质量持续改进第21页P (计划) : 从问题定义到行动计划改进计划：（详细工作流程、要求） 1、病区规范使用利器盒， 2、培训：因扎伤引发HBV、HCV、HIV感染对医务人员危害性 及预防与处理知识培训。 3、制订针头处理流程标准。 4、公布流程一周，阅读后署名 注：原因分析尽可能量化，方便于对照分析。 请描述资料搜集详细方法，并附上原始资料搜集表。等级评审的PDCA质量持续改进第22页D (实施) : 实施行动计划按照既定计划执行办法 (协调和跟进)

12、 1、培训相关控感知识 2、与针头相关 操作配置有盖利器盒。 3、制订针头处理流程： 准备用物(包含治疗盘、利器盒等) 去除针头外套进行抽血或注射 直接分离针头入利器盒针筒放在治疗车下层套有黄色袋容器集中放置于科室要求处置处等级评审的PDCA质量持续改进第23页C (检验) :评定结果1、检验评定结果同确定目标相符吗? 到达 2、 每项办法有效性怎样? （1）掌握预防血源性传输知识到达100% （2）双手回套扎伤率为0 (3)使用物品有盖利器盒100% (4)针头处理流程标准落实率97% 3、哪里还存在着距离? 第4项还未能达标100%4、我们学到了什么？ 控感学习 自我保护.等级评审的PDC

13、A质量持续改进第24页A(处理) : 标准化和深入推广1、巩固结果，采取办法以确保长久有效性， 将新规则文件化。2、处理遗留问题，将未达标问题在下一个改进机会中重新使用PDCA循环注：推进PDCA循环关键是“处理”阶段等级评审的PDCA质量持续改进第25页 PDCA：简表 程 序 项目：XXX 资 料 P 计划与标准项目、规范、要求、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责（制订相关制度、计划、规范、流程等适合自己科室、专业、部门特点） D 培训 实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、统计（文字资料，讲稿，PPT，署名等） 各科室：培训统计各科室、各位医务人员执行、实施并统计

14、 C 检 查 相关职能科室：每个月督查统计科室：自查统计 A 总 结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室月、季、年总结，反馈意见 连续改进 相关职能科室：整改方法（奖惩、再培训）科室：整改方法（奖惩、再培训）等级评审的PDCA质量持续改进第26页 PDCA举例 “确立查对制度，识别患者身份” 程 序 项目：确立 查对制度，识别患者身份 资 料 P 计划与标准就诊患者施行统一标识制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用“腕带”等标识患者身份，严格执行“查对制度”、“转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗通知工作，正确方法、程序、流程，相关人员职责等。 D 培训 实施职能科：培训计划、培训内容、培训图片、统计（文字资料，讲稿，PPT，署名等） 各科室：培训统计各科室、各位医务人员执行、实施并统计 C 检 查 医务科、护理部、门诊部每个月督查统计（尤其是重点部门）科室：自查统计 A 总 结 医务科、护理部医疗安全月、季、年总结