护理不良事件安全管理

1、护理安全管理（不良事件）培训 第1页一、 护理不良事件成因分析年度汇报第2页第3页 首先感激上报不良事件科室，是你们及时上报，让大家了解发生在我们身边每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发觉潜在不安全原因；发觉护理安全系统存在不足；以免重蹈覆辙。第4页整年护理不良事件上报统计 共上报护理不良事件123例第一季度：33例第二季度：34例第三季度：33例第四季度：23例第5页护理不良事件记录错误医疗器械不良事件标本采集错误或送检不及时医嘱处理执行错误沟通不良或投诉不良治疗意外事件漏记或多记帐身份识别错误整年护理不良事件上报分类第6页全院护理不良事件上报统计 分类例数比重%

2、不良治疗3831医嘱处理执行错误2823标本采集错误或送检不及时1210沟通不良或投诉119意外事件98身份识别错误87漏记或多记帐43统计错误43交接失误43医疗器械不良事件32与管路相关事件21累计：123第7页全院护理不良事件上报统计 第8页情景回放-1案例一、某日，护士为病人输液，但穿刺未成功，请求另一护士重新穿刺，另一护士在重新穿刺时未查对姓名，错将另一病人液体为其输上，2分后发觉，及时更换液体，即使两病人都输同一个药，但家眷一直怀疑，造成投诉及不满。案例二、某日，39床刘松患儿家眷发觉自己孩子正在输38床张绮蕴患儿液体，引发不满及投诉。第9页案例三、某日，医生开具化验单给新生儿抽血

3、查肝功，但护士误为产妇抽了血查肝功，但及时发觉并给予补采。案例四、某日，一患儿出院，护士错将脚印印在另一患儿身份确认单上，家眷签字时发觉错误，给予及时纠正。情景回放-1第10页行为原因其它原因认知原因管理原因 给药错误 低年资护士缺乏相关安全知识护士思想不重视微弱步骤督导不到位警示教育不够违反操作流程操作不带执行单信息系统不完善实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度未严格执行身份识别制度原因分析：第11页身份识别错误P:计划D:实施C:检验A:处理S：标准化1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习

4、生单独操作。5.完善PDA程序，提升PDA使用率。1.护士长率领病区护士学习并考评查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格依据查对制度，正确查对病人用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。6.科室配置PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行查对。1.护士长或质控小组检验查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检验病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检验护士交接班流程是否规范。4.护士长督导检验PDA使用情况。5.护理部、科护士长不定时抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。护士

5、长定时组织全科护理人员分析讨论会，不停改进工作方法，预防用药错误发生。1.流程标准化。2.检验经常化。3.损害最低化。整改办法：第12页案例五、12月7日，护士错将美洛西林及氢可为患儿输上，患儿未做皮试第13页计划（Plan）1、患者身份识别准确率零缺点实施（Do）1、健全患者身份识别制度及流程，加强患者身份识别制度监督检验。2、加强安全意识，提升护理人员责任心，定时对护士进行患者身份识别专题培训，并定时抽查患者身份识别相关知识，督促其严格遵照工作制度和操作流程。3、及时补全患者床头卡及腕带信息，预防因转床过程中产生信息不准确或发生混乱而引发医疗纠纷。4、加强患者宣传教育，取得患者主动配合，邀

6、请患者及家眷一起参加身份识别制度执行和护理安全管理。总结、再优化(Act)检验Check)1、不定时对患者身份识别进行督察，发觉问题及时反馈。整改办法：第14页案例六、-8-25早晨负责加药护士未严格按照加药流程造成有絮状物液体加入药品，责任护士也未严格执行查对制度，给病人将液体输入血管内，被患者发觉。情景回放-2第15页其它原因护理人员原因工作流程管理原因输入絮状物液体原因备用液体过多未严格恪守先期先用标准自我主观意识太强查对不到位双人查对查对意识欠缺巡视不到位输液瓶不易识别原因分析：第16页整改办法：1、库存摆放液体遵照先进先出标准。2、护士加强责任心3、严格执行查对制度4、完善查对流程：

7、护理部确定“静脉输液查对专题督查表”，对护士配药及患者身份识别进行督查。第17页情景回放-3案例七、护士在为患儿肌肉注射时位置错误，家眷提出意见第18页第19页案例八、患儿输液过程中发生液体外渗情景回放-4第20页病人原因认知原因行为原因液 体 外 渗 其它原因病程长知识缺乏，重视不够烦躁不安血管弹性差巡视不及时选择部位不妥护士思想不重视宣传教育不到位针头固定不妥护士评定病人血管知识缺乏留置针材质差使用刺激性药品护士年资低，技术不熟练护理人力不足原因分析：第21页药品外渗防护1.正确选择穿刺静脉。高渗性、刺激性强药品，宜选择粗大静脉，有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时防止同一部位、长时间、屡次穿

8、刺。2.降低对血管壁损伤。严格执行操作规范，防止在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。对躁动不安者应用静脉留置针，因为留置针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺次数降低，防止重复穿刺，保护了血管。3.掌握药品性能、特点及使用注意事项。注意输入药品浓度及速度，连续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔23 h交替使用，以免造成局部组织坏死。静脉输入甘露醇时局部热敷，使血管通畅性增高，使用刺激性大药品时必须确保针头在血管内才能滴入药品。整改办法：第22页药品外渗防护4.加强责任心，多巡视患者。尤其是危重患者，巡视时要检验输液部位；输液过程中患儿出现哭闹，一定

9、要检验注射部位，发觉药品外渗假如是高危药品，马上更换注射部位；输注化疗药品或其它轻易引发组织坏死药品时，要进行床头交接班。5. 做好患者宣传教育。 交代使用留置针好处，保护留置针方法；在输注高危药品时要向患者及家眷说明，要求患者尽可能降低活动，并指导患者及家眷自我观察，假如出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员汇报。6. 正确拔针。 输液完成，拧紧调整器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤瞬间，快速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其稍上方，直至不出血为止，普通为510 min，切忌在按压处往返揉动，按压力度要适中；正确拔针可防止血管损伤，提升血管利用率，预防皮下淤血和再次输液时发生渗漏。整改

10、办法：第23页出现外渗处理方法小范围外渗 （1）外渗药液对组织刺激性小、轻易吸收，如普通溶液、辅助治疗药液，能够用湿热敷，或用75%酒精、25%硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退。（2）输入药液为血管活性药，局部肿胀虽不显著，但发红、苍白、疼痛显著，必须马上更换注射部位，局部可用75%酒精连续湿敷，红肿也会很快消失。整改办法：第24页大范围外渗 输入药液为刺激性大药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用25%硫酸镁或75%酒精连续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应药品相拮抗，如缩血管药品多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗能够用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用20%硫酸镁、山莨菪碱（654-2

11、）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。整改办法：第25页化疗药品外渗 化疗药品外渗时应马上停顿滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以预防局部疼痛、肿胀、坏死。局部水疱 水疱小未破溃尽可能不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里渗出液，再用碘伏外涂、外敷，也有介绍用鸡蛋清外敷。整改办法：第26页如：干扰素雾化吸入转抄成肌肉注射并执行干扰素肌肉注射未转抄，漏执行护士处理医嘱时将9床液体转抄在8床治疗单上医生开医嘱为患儿行光疗，护士未执行，查对医嘱时也未发觉，第二日医生查房时发觉患者术后化验单漏打，应及时发觉未造成不良后果夜班治疗单为打印，造成患儿液体未输，查对医

12、嘱时也未发觉，给病人漏输.情景回放-5医嘱处理执行错误 28件第27页个人原因环境原因流程原因其它原因 执行医嘱错误接收教育不够同事间沟通不足工作较多病人催促空间开放环境嘈杂空间开放环境嘈杂工作态度不严谨、不细心缺乏慎独涵养责任心不够强未严格落实三查八对查对人员未确定查对方式有误原因分析：第28页1、强化医嘱查对制度，严格执行三查八对，坚持两人查对。转抄医嘱后要再次查对，责任明确，分工有序。2、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈现象发生，以预防责任差错发生。3、结合科室实际情况制订出切实可行医嘱处理-执行-转抄流程。4、处理医嘱程序化，并严格执

13、行。整改办法：第29页情景回放-6其它案例：1、患儿哭闹，手将钢针拔出，造成手背及腹部划伤2、因输液单署名不规范，造成非计划拔针，患儿一组水溶性维生素未输，发觉时病人已离开3、为患儿肌肉注射干扰素，配药前未查对，误将静脉输液用碳酸氢钠作为生理盐水溶解了干扰素4、血标本未及时送检，造成重采，增加了病人痛苦5、护士未消毒腔镜器械，也未交班，接班护士发觉及时灭菌，未影响手术6、家眷投诉护士为产妇会阴冲洗时马虎7、皮试做了未及时看结果造成重做皮试第30页其它案例：8、为患儿更换尿布湿时发觉患儿左足踝擦伤9、加药时发觉治疗车碳酸氢钠药盒内有10%氯化钠，盐酸氨溴素盒内有神经节苷脂10、西咪替丁与头孢西丁

14、两类药品护士未分清，造成错配药品11、调监控时发觉护士在上夜班时间，未严格恪守各项规章制度，存在未按时巡视病房、书写护理统计不真实、未按时测体温等现象。情景回放-4第31页护理工作领域中与患者安全相关原因 造成原因？ 设备和环境原因护理人员原因管理原因患者原因技术原因 第32页护理不良事件危害 增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉第33页（一）防范标准：普通所看到和暴露出来护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重不良事件，对未发觉隐患要做到有效防范。对全部风险事件进行搜集，并经过分析制订出相对应对策，才能够有效降低意外事件和不良事件暴发。护理不良事件防范第34页（二）转变观念

15、预防：工作中加强对各种不良事件发生预防，如给错药、输错血，可能会发生病情改变没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术缺失造成病人投诉发生医疗纠纷。预防再发生：针对可能会再次发生同类事件，近似意外事件加强预防，连续改进护理质量管理。护理不良事件防范第35页（三）控制风险步骤以病人安全为中心把握住院患者各个步骤，只要病人住院了，每个步骤都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检验、治疗用药、手术抢救、功效锻炼、健康教育、转科出院等各个步骤风险控制。护理不良事件防范第36页重点步骤重点提醒：医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用具，在有风险环境里面

16、做到有效提醒；按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣传教育等方面加强安全管理；对于手术、危重、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个步骤；护士安全方面也应控制护患关系，在护生教学中重点提醒风险防控。护理不良事件防范第37页（四）建立预案（五）落实并修订应急预案（六）落实并修订制度和流程（七）提供工作防护屏障：（八）临床护士应急能力培养护理不良事件防范第38页工作中我们要怎么做？第39页1、工作人员上班时，注意力要高度集中，不准闲谈，不做与工作无关事情。2、严格执行护理三查七对制度。3、严格执行护理分级管理和交接班制度，亲密观察病情改变。第40页4、加强各种药品管理，分类放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检验，使用时做好时间标识，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。第41页5、定时检验各种抢救药品、物品，抢救设备，严格交接，确保功效良好齐全，使抢救顺利进行。第42页6、各项护理办法实施到位，健康教育到达预期效果，降低护理风险。7、严格执行消毒隔离制度，预防因护理操作造成医源性感染。第43页8、严格执行护理不良事件汇报制度，护士在工作中出现不良事件，应马上