非酒精性脂肪性肝病防治指南解读

1、非酒精性脂肪性肝病防治指南解读第1页全球非酒精性脂肪性肝病患病率CholankerilG, et al. Hepatology. Sep;64(3):954.2第2页亚洲NAFLD患者自然史Fan JG, Kim SU,Wong WS. J Hepatol accepted3正常肝脏单纯性脂肪肝NASH 纤维化肝硬化肝细胞癌单纯性脂肪肝年发病率3-4%改变生活方式使60%单纯性脂肪肝缓解25%单纯性脂肪肝并发NASH，3年内纤维化进展NASH极难自发缓解单纯性脂肪肝和NASH患者每和7年纤维化进展一级；至今无肝硬化逆转报道 亚洲30-50%NAFLD相关HCC并无肝硬化背景；非肝硬化NASH每

2、年HCC发病率0.1%第3页4基本概念 要求肝活检组织学切片大泡或大泡为主脂肪变累及5%以上肝细胞为脂肪肝要求男性每七天平均饮用乙醇量超出210g （女性为140g）为过量饮酒NAFLD是IR和遗传易感亲密相关代谢应激性肝损伤，疾病谱包含NAFL、NASH及其相关肝硬化和HCC第4页基本概念5BECDA肥胖BMI25kg/m2 ，腰围 90cm（女性 80 cm）高TG血症： 1.7 mmol/L和/或服用降脂药品低HDL -C血症 ： 1.03 mmol/L（女性 1.29 )高血糖：FBG 5.6mmol/L和/或已诊疗为T2DM高血压 ： 130/85 mmHg和/或口服降压药品满足以下

3、 3项或 3项以上者为代谢综合征第5页筛查推荐意见6鉴于NAFLD是健康体检肝脏生化异常主要病因，ALT和GGT增高者应筛查NAFLD肥胖、高TG血症、 T2DM和MetS患者需经过肝脏生化和B超筛查 NAFLD鉴于不健康生活方式在 NAFLD发病中起主要作用，疑似 NAFLD 患者需调查饮食及运动 习惯第6页随访推荐意见7鉴于肥胖症、高血压病T2DM和MetS是NAFLD患者疾病进展危险原因，需加强这 类患者代谢、心血管和肝病并发症监测，合并胰岛素抵抗和（或）腹型肥胖 瘦人 NAFLD一样需要定时随访鉴于NAFLD与T2DM互为因果，提议 NAFLD患者定时检测空腹血糖、化红蛋白，甚至做 O

4、GTT，以筛查糖尿病鉴于NAFLD患者心脑血管疾病相关死率显 著增加，提议 NAFLD患者定时评定心脑血管 事件发病风险NASH肝硬化患者应该依据相关指南进行胃 食管静脉曲张和HCC筛查，当前尚 无足够证据推荐对 NAFLD患者筛查结直肠肿瘤第7页诊疗和判别推荐意见 （1-3）8慢性病毒肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并药品肝损伤，可能会造成更为严重脏肝损伤，需要客观评定代谢性危险原因在这类患者肝脂肪变和损伤中作用经过病理学和（或）影像检测结果发觉脂肪肝者，除需检测肝脏生化指标外还应筛查代谢综合征相关组分，并重视适量饮酒与代谢性危险原因在脂肪肝发病中交互作用临床疑诊NAFLD和NASH时，需

5、要排除过量饮酒、基因3型HCV感染、 肝豆状核变性、AIH以及药品肝损伤等可致脂肪变其它，并判断并存CHB等第8页诊疗和判别推荐意见 （2-3）9脂肪肝影像学诊疗首选 B超检验因可额外诊疗信息。CAP是脂肪肝定量评定替换工具NASH诊疗需经过肝活组织检验证实，依据肝细胞脂肪变合并气球样和小叶内炎症。提议依据SAF积分将NAFLD分为单纯性脂肪肝、早期NASH（F0，F1）、纤维化性NASH（F2，F3）以及NASH肝硬化HOMA -IR是评定无糖尿病人群胰岛素抵抗替换法，有利于体质量正常且无代谢危险原因隐源性脂肪肝患者NAFLD诊疗第9页诊疗和判别推荐意见 （3-3）10血清肝纤维化标志物和评

6、分系统以及脏瞬时弹性测能够用于排除 NAFLD患者存在进展期肝纤维化，并可用于监测肝纤维化进展。这些无创诊疗方法即使联用对间隔纤维化和早期肝硬化诊疗准确性也较低，提议肝活检证实当无创性检测方法不能判断脂肪肝炎或血清生物化学指标异常病因时，提议用肝活组织检验帮助诊疗。在将隐源性肝硬化归因于NAFLD肝硬化时需认真排除其它原因合并MetS 、T2DM 、血清氨基酸转移酶和（或） 、CK-18连续增高NAFLD 患者NASH高危人群，建 议经过肝活组织检验明确诊疗第10页治疗目标11ABC对于NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，降低肝硬化、HCC及并发症发生次要目标为降低肝脏脂肪沉积，防止

7、因“附加打击”而造成NASH和慢性急性肝功效衰竭首要目标为减肥和改进 IR，预防和治疗MetS、 T2DM 及其相关并发症，从而减轻疾病负担、 改进患者生活质量并延长寿命；第11页预防和治疗推荐意见（1-3）12提倡给NAFLD患者提供包含健康饮食、加强锻炼修正不良行为生活方式干预指导中等量有氧运动和（或）阻抗训练均可降低肝脏肪含量，可依据患者兴趣以能够长久坚持为标准选择训练方式。饮食指导应兼顾限制能量摄入、调整膳结构和防止不良膳食行为132第12页预防和治疗推荐意见（2-3）CholankerilG, et al. Hepatology. Sep;64(3):954.13当前还未明确保肝药品

8、治疗最正确程，提议选择1种保肝药品，连续使用 1年以上。假如用药 6个月转氨酶仍无显著下降则提议改用其它保肝药物。高度疑似NASH或进展期肝纤维化但无活检资料NAFLD患者，也可考虑应用保肝药品治疗。肝活检证实NAFL患者仅需经过饮食指导及体育锻炼来减轻肝脏脂肪沉积，NASH特别是合并显著肝纤维化患者则需应用保肝药品治疗574当前在我国广泛应用甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、S-腺苷甲硫氨酸等针对肝脏损伤治疗药品安全性良好6第13页NASH阶段是疾病进展关键CholankerilG, et al. Hepatology. Sep;64(3):954.14第14页临床可应用肝脏炎症治

9、疗药品种类繁多肝脏炎症及其防治教授共识中国实用内科杂志.;(2):152-16115分类代表药品作用机制抗炎类药品异甘草酸镁注射液甘草酸二铵肠溶胶囊含有类似非特异性抗炎作用而无抑制免疫功效不良反应，可改进肝功效肝细胞膜修复保护剂多烯磷脂酰胆碱多个方面保护肝细胞免受损害解毒类药品还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等分子中含有巯基，可从多方面保护肝细胞抗氧化类药品水飞蓟、双环醇抗氧化抵达抵达抗纤维化作用利胆类药品S-腺苷蛋氨酸保护肝细胞膜和利胆第15页异甘草酸镁治疗脂肪肝患者比多烯磷脂酰胆碱更有效中国实用医刊 年3 月第43 卷第6 期1690例患者，对照组治疗组各45例，治疗20天P0.01P0.01第1

10、6页甘草酸二铵肠溶胶囊治疗脂肪肝24周后患者血清ALT、-GGT、TC均较多烯磷脂酰胆碱组大幅下降马巧玉. 中华传染病杂志,27(1):55-5717U/LU/L甘草酸二铵肠溶胶囊与多烯磷脂酰胆碱治疗24周后脂肪肝患者血清生化指标下降情况P0.01P0.01第17页预防和治疗推荐意见（3-3）18治疗肥胖、 MetS和T2DM减肥手术可改进 NASH患者肝组织学表现，但当前无足够证据推荐减肥手术治疗 NASH NASH相关终末期肝病和细胞癌患者能够 进行肝脏移植手术，总体生存率与其它病因肝脏移植相同，不过术后心血相关病死率较高NAFLD/NASH不是肥胖症患者减手术禁 忌，除非有明确肝硬化8109第18页疗效评定19ABC治疗NASH目标是脂肪性肝炎和纤维化程度 都显著改进，最少要到达减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧，或者 NASH缓解而纤维化程度 不加重定时肝活组织检验至今仍是评定 NASH和肝纤 维化患者肝组织学变惟一标准需综合评定人体学指标、血清生物化以及B型超声等肝胆影像学改变，并监测药品不 良反应，从而及时调整诊疗方案第19页随访指标20亲密观察患者生活