超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用

1、超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中应用阜外医院 心衰中心 翟玫.5 昆明第1页心力衰竭在全球患病情况中国人口基数大，疾病负担更为沉重Heart failure: Preventing disease and death worldwide 发病率:：0.9% (35-74岁) (农村0.8% ;城市1.1%)年：4.6% in 城市(年纪50)第2页中国不一样研究心衰患病率研究名称年份人数男性患病率女性患病率累计北京朝阳区15405.34.34.6新疆84591.610.931.2610省市155180.71.00.9国家心血管病中心中国心血管病汇报 第3页/5/54主要治疗目标：去除体液液体潴

2、留是心衰患者住院主要原因第4页短时间内体质量增加如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已经有钠、水潴留(隐性水肿)其它征象颈静脉充盈肝颈静脉回流征阳性肺和肝脏淤血(肺部啰音、肝脏肿大、胸X片)水肿以下肢和骶部水肿胸腔积液和腹水胸X片肺淤血 中心静脉压增高判断液体潴留5第5页心衰钠水潴留机制心输出量降低或外周血管阻力降低动脉充盈降低心室充盈压上升Adapted from Schrier RW: J Am Coll Cardiol ; 47:1-8 水潴留刺激V2 受体非渗透性 AVP 释放钠水潴留增加利钠肽抵抗Failure to EscapeFrom Aldosterone钠远端转运降

3、低压力感受器失敏肾灌注压下降肾血管收缩SNS激活RAAS激活 近球小管水钠重吸收增加 GFR 下降第6页HFREF药品治疗流程中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊疗和治疗指南J.中华心血管病杂志,42(2):98-122Ponikowski P, et al. EurHeartJ.May 20. pii: ehw128.第7页中国心力衰竭注册登记研究初步结果:住院心力衰竭患者用药情况利尿剂使用率改变不显著地高辛使用率（26.1%）呈下降趋势血管担心素受体拮抗剂（24.6%）、醛固酮受体拮抗剂（55.4%）及受体阻滞剂（50.6%）使用率显著上升中国循环杂志, 31:624-632. 中国循

4、环杂志. .30:413-416第8页利尿剂影响原因太多Maaten.JM.Am Heart J ;170:313-321.e4.)第9页利尿剂反应不一样 生存率不一样Quintile 1(6.0 to1.2 kg/dose)(n = 874) Quintile (1.2 to0.6 kg/dose)(n = 887)Quintile 3(0.6 to0.3 kg/dose)(n = 864) Quintile 4(0.3 to0 g/dose)(n = 1084)Quintile 5(0 to2.7 kg/dose)(n = 670)Maaten.JM.Am Heart J ;170:313

5、-321.e4.)第10页利尿剂抵抗TG. Clin Pharmacol Ther. Oct;94(4):心衰患者更易利尿剂抵抗第11页Cooper HA et al. Circulation,1999;100:1311Diuretic use and Risk of Mortality in Patients with Left Ventricular Dysfunction: SOLVD Database Mortality Risk by Diuretic Use at Baseline 使用利尿剂 (n=2901) 不用利尿剂(n=3896) N (%) Incidence N (%)

6、 Incidence p value全病因死亡 1013(34.9) 12.8 586 (15.0) 5.3 0.001心血管死亡 903(31.1%) 11.4 510(13.1) 4.6 0.001猝死 241(8.3) 3.1 183(4.7) 1.7 0.001利尿剂可能增加死亡第12页利尿剂治疗有益作用增加尿量，降低总体液量缓解临床症状利尿剂治疗不良作用K, Mg, Ca丢失直接激活RAAS、交感增加心肌醛固酮摄取间接降低心排量增加血管阻抗降低尿钠排泌和肾小球滤过率与致残率、病死率增加相关利尿剂利和弊第13页利尿剂抵抗低张尿利尿效果差电解质紊乱与利尿剂相关致残和死亡神经内分泌激活容量

7、管理利尿剂面临挑战第14页超滤原理示意图第15页超滤仪器示意图第16页AccessReturnEffluent低血流速度 (血泵10-50ml/min) 低体外循环容积 33-65ml 小膜面积滤器0.1-0.3m2 体外循环管路内径更小外周浅表静脉或中心静脉心衰专用超滤设备第17页去除体液量可控排出钠总量更多不造成电解质紊乱不激活神经内分泌系统良好血液动力学效应超滤治疗优势第18页超滤超滤优势-保持电解质平衡尿钠 超滤钾尿镁超滤镁SS.Congest Heart Fail. ;15:14.第19页Agostoni PG et al. Am J Med 1994; 96:191-9呋塞米 (n

8、=8; 248 mg i.v.)超滤 (n=8; 1710 ml)血浆肾素活性%day* p0.01 vs. day 0超滤优势-不激活神经内分泌第20页Marenzi et al. J Am Coll Cardiol. ;38:963-968.5.0 4.0 3.0 2.0 BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24h afterUFCO (L/m)70 60 50 40 30 BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF24h afterUFSV (mL)25 20 15 10 5 0 -BeforeUF1liter

9、2liter3liter4literAfterUF24h afterUFRAP (mmHg)30 25 20 15 10 -BeforeUF1liter2liter3liter4literAfterUF afterUFPWP (mmHg)超滤优势-良好血液力学作用第21页国外超滤治疗心衰研究第22页体重改变超滤治疗对于心衰治疗作用J A .Heart Fail Rev. Sep;21(5):611-9. 第23页液量改变超滤治疗对于心衰治疗作用J A .Heart Fail Rev. Sep;21(5):611-9. 第24页肌酐改变超滤治疗对于心衰治疗作用第25页心衰伴显著液体潴留容量负荷增

10、加造成心衰症状加重需要住院治疗患者利尿剂抵抗或效果不满意超滤治疗适应证心力衰竭超滤治疗提议第26页超滤治疗禁忌证收缩压90mmHg，且末梢循环不良肝素抗凝禁忌证严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄急性右心室心肌梗死要透析或血液滤过治疗全身性感染，有发烧、全身中毒症、白细胞升高等心力衰竭超滤治疗提议第27页超滤治疗安全性（1）低血容量和低血压 （1）血浆再充盈率（PRR）概念超滤直接从血浆中去除体液，同时组织间隙液体向血管内回流 （2）影响原因：血浆胶体渗透压和组织静水压 通常成年人PRR在500ml/h以上 （3）UNLOAD研究证实超滤速度小于500ml/h，超滤治疗组 与药品对照组低血压事件发生率没有

11、差异 （4）超滤速度和PRR动态平衡决定了血浆容量改变 心力衰竭超滤治疗宜采取连续迟缓超滤方案，且超滤速度PRR第28页超滤治疗安全性（2）对肾功效影响 （1）CARRESS-HF研究显示超滤治疗组，96小时肌酐水平较基线升高，1个月后回到基线值 （2）UNLOAD试验、ULTRADISCO等研究认为超滤对肾功效无不利影响 （3）荟萃分析显示，超滤组治疗后肌酐浓度无显著改变 （4）改进利尿剂抵抗第29页超滤治疗安全性（3）电解质和酸碱平衡 （1）等渗去除钠、水 （2）阻挡大分子物质经过 （3）血浆钾钠氯、碳酸氢、pH无显著改变凝血与出血风险与此相关出血并发症可能是超滤唯一安全顾虑。使用普通肝素抗凝，调整aPTT靶值在全身肝素化要求范围内，UNLOAD研究，超滤组出血发生率与药品对照组相同。第30页超滤治疗时机（1）提议早期使用 （1）RAPID-CHF试验 入院二十四小时内 结果发觉：体重下