脑卒中基本知识

1、1第1页脑卒中基本知识2第2页提要脑卒中基本知识缺血性脑卒中流行病学回顾前循环梗死 & 后循环梗死缺血性脑卒中病因分型(TOAST)基础治疗管理小结指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)美国指南推荐对应流程管理欧洲指南推荐对应流程管理中国指南推荐对应流程管理流程操作实践抢救分诊，症状评定(mRS, NIHSS)影像学评定，跨学科合作知情同意交流经验溶栓过程管理小结3第3页卒中和IHD全球死亡趋势卒中和IHD全球疾病负担Circulation ; 124:314-323流行病学回顾4第4页流行病学回顾全球靠近四成国家脑卒中负担超出缺血性心脏病39%国家卒中死亡率高于IHD死

2、亡率，中国高居第二32%国家卒中DALY损失率高于IHD，中国高居第三Circulation ; 124:314-3235第5页流行病学回顾卒中与缺血性心脏病死亡率和相对疾病负担存在显著全球差异低收入国家与卒中高死亡率（P50%，或有闭塞；排除心源性栓塞所致脑卒中 37第37页TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其它原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)心源性疾病产生栓子造成脑动脉闭塞所致脑梗死38第38页心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其它原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)颅内小动脉病变引发腔隙性脑梗死，临床表

3、现为腔隙综合征，无大脑皮层受损表现，影像学要求正常或梗死灶直径1.5cmTOAST分型(1993)39第39页TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其它原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)除之前三种常见病因以外病因，如各种原因血管炎、结缔组织病、血液病、遗传性血管病以及吸毒等40第40页TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其它原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)存在一个以上病因，但难以归类到上述任一病因分型中；检验阴性未找到病因41第41页TOAST亚型百分比地点时间病例数TOAST分型百分比

4、(%)CELAASAOOCSUD美国19941281211824235北京19982148.914.547.713.615.3智利23927431137成都32123.79.729.60.936.1南京75221.31616.428.7PROFESS203331.828.552.1215.542第42页TOAST分型缺点严重动脉硬化疾病未必发生卒中高估心源性栓塞发生率小动脉闭塞性卒中型诊疗过宽，经典小血管病变(脂质透明样变性)发生率被高估43第43页心源性脑栓塞CE不明原因SUD其它原因SOD小动脉疾病SAD粥样硬化血栓形成AT粥样硬化血栓形成AtherothrombosisEur Neuro

5、l. ;57:96-102TOAST分型(改良型)44第44页大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其它病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检验欠完整Front Neurol. ;2:6CISS(中国缺血性卒中亚型)45第45页提要脑卒中基本知识缺血性脑卒中流行病学回顾前循环梗死 & 后循环梗死缺血性脑卒中病因分型(TOAST)基础治疗管理小结指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)美国指南推荐对应流程管理欧洲指南推荐对应流程管理中国指南推荐对应流程管理流程操作实践抢救分诊，症状评定(mRS, NIHSS

6、)影像学评定，跨学科合作知情同意交流经验溶栓过程管理小结46第46页基础治疗管理47第47页基础治疗管理发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）控制危险原因阿司匹林高血压吸烟糖尿病心房纤颤其它心脏病血脂异常无症状颈动脉狭窄饮食及营养缺乏体力活动肥胖代谢综合征饮酒过量高HCY血症口服避孕药绝经后激素疗法睡眠呼吸紊乱高凝状态炎症推荐在卒中风险足够高个体中使用阿司匹林进行预防(I, A)阿司匹林(每日75 mg或隔日100 mg)可用于风险足够高女性预防首次卒中(II, B)。不推荐阿司匹林用于低危人群(A)。无其它明确心血管病证据糖尿病患者或糖尿病伴无症状周围 动脉性疾病，不推荐使用阿司匹林(B

7、)。48第48页基础治疗管理普通处理神经保护吸氧与呼吸支持控制危险原因抗栓治疗并发症处理心脏监护与心脏病变处理体温控制发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）49第49页基础治疗管理普通处理神经保护控制血压控制危险原因抗栓治疗并发症处理控制血糖准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg24 h内降压需慎重收缩压200 mmHg或舒张压110 mm Hg，或伴有严重心功效不全、主动脉夹层等，可予慎重降压治疗，并严密观察如病情平稳，发病24 h后可开始恢复降压治疗低血压患者应主动寻找和处理原因，必要时可采取扩容升压办法发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）50第50页基础

8、治疗管理普通处理神经保护控制血压控制危险原因抗栓治疗并发症处理控制血糖血糖超出11.1 mmoL/L时给予胰岛素治疗血糖低于2.8 mmol/L时给予10-20葡萄糖口服或注射治疗发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）51第51页基础治疗管理普通处理神经保护溶栓控制危险原因抗栓治疗并发症处理抗血小板降纤/抗凝缺血性脑卒中发病3 h内(I, A级) 和34.5 h(I, B级)患者，应依据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）52第52页基础治疗管理普通处理神经保护溶栓控制危险原因抗栓治疗并发症处理抗血小板降纤/抗凝对于不符合溶栓适应证且无禁忌

9、证缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300 mg/d(I, A)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药品应在溶栓24 h后开始使用(I, B)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选取氯吡格雷等抗血小板治疗(III, C)发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）53第53页基础治疗管理普通处理神经保护溶栓控制危险原因抗栓治疗并发症处理抗血小板降纤/抗凝对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I, A)关于少数特殊患者抗凝治疗，可在慎重评定风险、效益比后慎重选择(IV, D)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24 h后使用抗凝剂(I, B)不适合溶栓并经过严格筛选

10、脑梗死患者,尤其是高纤维蛋白血症者可用降纤治疗(II, B) 发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）54第54页基础治疗管理普通处理神经保护控制危险原因抗栓治疗并发症处理发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）55第55页基础治疗管理发病前（一级预防）急性期发病后（二级预防）缺血性卒中规范二级预防：ASA是基石ASA、ESO、中国指南联合推荐Antihypertensive降压Statins 他汀Antiplatelet抗血小板56第56页提要脑卒中基本知识缺血性脑卒中流行病学回顾前循环梗死 & 后循环梗死缺血性脑卒中病因分型(TOAST)基础治疗管理小结指南推荐:脑卒中院内流程管理(Door-to-Needle)美国指南推荐对应流程管理欧洲指南推荐对应流程管理中国指南推荐对应流程管理流程