胸椎结核查房

1、 一例胸椎结核患者护理查房 .11.15第1页病 史 简 介相 关 知 识护 理 体 检主 要 内 容护 理 问 题健 康 教 育 第2页病史介绍-普通资料姓名：王煜培住院号：13370289床号：34年纪：53岁性别：男入院日期：.10.27入院诊疗：胸椎结核并椎旁脓肿第3页病史介绍-体格检验.10.27入院时：体温：36.2 脉搏：78次/分 呼吸：17次/分 血压：131/87mmHg查体：患者神志清楚，精神佳，双下肢肌力肌张力正常，步入病房，胸背部压痛阳性，叩击痛阳性，双侧Babinski征(+)，Gordon征（-)，Thomas(-),双侧膝反射亢进，双下肢等长等粗第4页病史介绍-

2、特殊检验.10.28 胸椎CT胸3至胸7椎体骨质破坏，考虑胸椎结核伴椎旁寒性脓肿形成.10.31 胸椎MR胸3至胸7椎体骨质破坏伴软组织密度影，考虑胸椎结核伴椎旁寒性脓肿形成，胸5/6层面椎管狭窄第5页第6页第7页第8页病史介绍异常化验值 ALB(g/L)WBC(1012/L)HGB（g/L）RBC（1012/L）10.2836.87.591123.9611.935.47.191113.9211.112910.751013.5511.1429.510.16953.32第9页病史介绍护理评定 ADLMorseBradenNRSDVT10.271000230610.301000230611.920

3、20180811.1020201808项目日期第10页患者系胸骨痛2月余于10.27入住综合病房，入院时生命体征正常，双下肢可活动，10.30转骨科深入治疗11.9日于全麻下行“胸椎病灶去除术+钉棒内固定术”，术中出血约300ml，术中输血300ml，术后返回病房，神志清楚，呼吸平稳，氧气23L/min连续吸入中，双下肢可活动，带回切口引流管，尿管各一根，遵医嘱予心电监护，心电监护示:窦性心动过速，T：36.2，P:122次/分，R：19次/分，BP：125/74mmhg,SPO2:96%病史概述第11页11.911.15日期间心率波动在102124次每分，血压值、血氧值波动在正常范围内11.

4、11日结核杆菌抗酸检测（-）11.14 日拔除切口引流管、导尿管病史概述第12页术前：抗结核治疗NS100ml+异烟肼0.3g ivgtt qd口服：利福平 0.45g qd 吡嗪酰胺0.75g qd 乙胺丁醇0.5g QD病史介绍治疗办法 术后：消炎 护胃 止疼 抗结核 营养 补液 营养神经 化痰 NS100ml+头孢孟多2g ivgtt BID NS100ml+奥美拉唑60mg ivgtt QD NS100ml+异烟肼0.3g ivgtt QD NS100ml+白蛋白10g ivgtt bid BSS500ml ivgtt QD 5%GNS500ml ivgtt QD NS10ml+特耐4

5、0mg iv BID NS10ml+弥可保0.5mg iv BID NS5ml+布地奈德1mg 雾化 BID 口服： 利福平 0.45g QD 吡嗪酰胺 0.75g QD 乙胺丁醇 0.5g QD第13页1.疼痛 2.脊柱活动受限3.肿胀4.功效障碍 5.畸形临床表现相关知识胸椎结核脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，近年来以胸椎多见，腰椎次之，其次是骶椎和颈椎第14页 表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主.1.X线2.CT3.MRI能够清楚地显示病灶部位，有没有空洞和死骨形成含有早期诊疗价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有没有受压和变性 影像学检验相关知识胸椎结核第15页相

6、关知识胸椎结核儿童、青少年肺结核引发，结核菌随血液流传到骨组织，大多数结核菌被毁灭，胸椎结核病因只有少数结核菌逃避抗结核药品，隐藏在身体内，当身体免疫力下降时定植感染，造成骨质破坏发展成为骨结核。腰背部可出现“驼峰”畸形，钝痛或酸痛1.常见病因2.多发群体3.常见症状第16页1.支持治疗3.局部制动2.抗结核药品疗法4.手术治疗注意休息、营养，每日摄入足够蛋白质和维生素。有贫血者可给补血药，重度贫血或重复发烧不退可间断性输给少许新鲜血。混合感染急性期可给以抗生素治疗。以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药品 切开排脓 病灶去除术 矫形手术治疗相关知识胸椎结核第17页相关知识抗结核药品治疗标准1.

7、早期：一旦发觉和确诊马上给药2.联合：依据病情和抗结核药品作用特点，将两种以上药品联适用于治疗，这么能增强和确保药品疗效3.适量：依据患者不一样病情和不一样个体要求不一样给药剂量4.规律：病人必须严格按照要求用药方法有规律坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，也不可随意间断用药5.全程用药：病人必须按照方案所要求疗程坚持治满疗程第18页相关知识惯用抗结核药品第一线抗结核药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺 疗效好，毒性低第二线抗结核药：对氨基水杨酸、乙硫异烟肼、氨硫脲、环丝氨酸、卷曲霉素、卡那霉素毒性较大、疗效较低术前最少规律应用抗结核药品三联或四联，治疗34周，肺结核和肺外结核

8、处于静止或相对稳定术后继续按术前抗结核治疗，术后每个月复查，依据X线片了解骨质融合情况，术后均需卧床13月后锻炼坐立或行走 首选第19页相关知识惯用抗结核药品1.异烟肼：（INH，isoniazid，又称雷米封 rimifon）特点：高效、低毒、方便、价廉，仅对结核杆菌有效抗菌机制：抑制结核杆菌DNA和细胞壁合成，而且抑制分枝菌酸合成不良反应：周围神经炎、精神症状2.利福平：(rifampicin，RFP)抗菌机制：特异性地抑制细菌依赖于DNARNA多聚酶，妨碍RNA合成抗菌谱:对结核杆菌、麻风杆菌可发挥杀菌作用。抗结核作用与异烟肼相近，而较链霉素强，是继异烟肼之后最为有效抗结核药，也是初治肺

9、结核治疗方案中不可缺乏组成药品不良反应：肝损、体液变红、胃肠道反应、皮肤反应、流感样反应第20页相关知识惯用抗结核药品3.乙胺丁醇（ethambutol, EMB）特点：毒性小，耐药性产生慢，安全性最好抗菌作用：对繁殖期结核杆菌作用较强、抑菌应用：与其它抗结核药品联用时，可延缓细菌对其它药品产生耐药性。对链霉素、 INH耐药结核杆菌仍有效，细胞内/外都有抗菌作用不良反应：最严重毒性反应球后视神经炎，一旦停药多能恢复。治疗期间应定时查视野和视力4.吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA）抗菌作用：在中性环境无活性,只在微酸性(pH值5.0)环境可杀灭结核分枝杆菌，对细胞内或静止状态下结核杆

10、菌含有特殊杀灭作用，为半效杀菌剂不良反应：肝功效损害、痛风5.链霉素（streptomycin, SM）抗菌作用：广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，妨碍蛋白合成，能干扰结核菌酶活性为最早用于抗结核病药品，单用毒性较大且易产生耐药性，但与其它药品适用可减低用量从而使毒性反应发生率降低，而且减低耐药性发生，现仍作为一线药应用第21页T: P: R: BP: SPO2: 浅反射：深反射：病理体征：护理体检第22页护理诊疗P1、舒适度改变：与疼痛及抗结治疗相关P2、自理能力下降：与患者疼痛及医源性限制相关P3、营养失调 低于机体需要量：与疾病消耗，进食少相关P4、体温过高：与椎旁脓肿侵蚀机体相

11、关 P5、有管道滑脱危险：与患者留置管道多相关P6、排便形态异常：与患者进食少以及卧床相关 P7、知识缺乏：与患者文化程度低，知识起源受限相关P8、焦虑：担心疾病预后相关 第23页护理目标评 价10.29（术前、术后）舒适度改变： 与疼痛及抗结核治疗相关患者住院期间疼痛疼痛评分3分予正确疼痛评分予对症处理给予舒适体位减轻疼痛强度应用无创性镇痛办法如松 弛、按摩、分散注意力遵医嘱使用护胃药品，嘱患者进食清淡易消化饮食，以减轻药品反应日期10.2910.3011.911.15疼痛评分5532护理办法第24页护理目标11.9 （术后）自理能力下降：与患者疼痛，医源性限制相关患者住院期间基本生活需要得

12、到满足护理办法做好患者“三短七洁”，“四送” 到床头，满足患者生活需求依据自理能力评定表，做好患者基础护理按时巡视病房，及时处理患者生活所需日期10.27入院11.9手术11.12术后三天ADL评分100分20分20患者住院期间基本生活需要得到满足评 价第25页护理目标评 价10.28（术前、术后）营养失调 低于机体需要量：与患者疾病消耗进食少相关患者住院期间ALB或HGB到达正常护理办法指导患者进食高热量、高维生素、高蛋白易消化食物为病人营造舒适就餐环境，勉励其少食多餐依据患者口味进行合理搭配日期10.2811.911.11ALB(g/L)36.835.429HGB(g/L)11211110

13、1第26页护理目标评 价10.28（术前）体温过高：与机体感染致病菌相关患者手术前体温控制在正常范围内护理办法使用物理或药品降温方法降低患者体温，嘱患者多饮水保持室内空气流畅定时监测体温，体温过高时及时处理日期10.2810.3010.3111.111.911.12T37.537.337.137.03737第27页护理目标评 价11.9（术后）有感染危险：与椎旁脓肿及手术相关患者住院期间不发生感染护理办法伤口换药需严格无菌操作及时更换患者污染被服医务人员及家眷接触患者时严格执行手卫生保持病房环境清洁日期11.911.1111.14WBC(1012/L)7.1910.7510.16伤口无显著渗出

14、红肿第28页护理目标评 价11.9（术后）有意外伤害危险：有管道滑脱危险患者住院期间不发生管道滑脱事件护理办法术后妥善固定引流管、尿管、留置针，预防管道屈曲、受压向患者及家眷讲解各留置管道目标及注意事项定时巡视，妥善放置11.14日拔除引流管、尿管，未发生滑脱第29页护理目标评 价11.12（术后）排便形态异常：便秘 与长久卧床，进食少相关患者住院期间排便正常护理办法做好饮食指导，教会病人养成定时排便习惯。每日按摩腹部2-3次，以脐为中心顺时针方向围绕按摩，以促进肠蠕动必要时遵医嘱使用缓泻剂，配合灌肠等 11. 14日患者借助药品自主解出大便第30页护理目标评 价10.27（术前）知识缺乏：与

15、患者文化程度低，知识起源受限制相关 患者术前能够说出疾病相关知识及功效锻炼方法护理办法责任护士定时宣传教育，讲解疾病相关知识，指导并演示正确功效锻炼方法发放宣传图册，图文并茂讲解 10.30患者说出疾病相关知识，能掌握功效锻炼方法第31页护理目标评 价11.9（术后）焦虑：与担心疾病预后相关减轻患者焦虑护理办法护士主动与患者沟通，给患者抚慰与支持向患者讲解疾病相关知识，消除患者焦虑向患者介绍成功案例，帮助患者树立战胜疾病信心 10.30患者主动配合治疗第32页潜在并发症：脑脊液漏护理办法严密观察患者术后生命体征观察伤口引流是否通畅、颜色、量、性质，观察伤口敷料情况注意患者主诉，是否有头痛、头晕

16、等症状若发生脑脊液漏，指导患者采取去枕平卧头低足高位，给予正压引流或拔管，伤口处盐袋局部加压第33页潜在并发症：感染，关节肌肉僵硬萎缩，双下肢深静脉血栓护理办法 保持会阴部清洁卫生，每日会阴擦洗Bid，大小便污染时及时清洗，动作轻柔。 妥善固定导尿管位置,以防尿液逆流至膀胱引发感染多饮水，不少于mld，训练膀胱反射排尿功效换药时需严格执行手卫生及无菌操作 指导其有效咳嗽咳痰依据双下肢静脉彩超结果指导患者有效功效锻炼第34页健康教育功效锻炼术后1-7天双下肢伸肌和屈肌锻炼目标：促进肢体血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。恢复萎缩肌肉肌力，恢复肢体功效。预防术后神经根粘连。第35页术后7-10天以后

17、腰背肌及腹肌锻炼目标：可使其肌力增强，起到内支具作用，有利于腰椎稳定性，巩固手术治疗效果。A:“五点支撑”法：仰卧位，头、双肘和双足跟为支点，腰背部尽可能悬空。 B:“燕飞式”:俯卧位，腹部支撑，双上肢，双下肢及头部尽可能后伸 健康教育功效锻炼第36页1、饮食标准：以高热量、高蛋白、高维生素，富含纤维素系消化食物，忌辛辣刺激食品2、患者服用异烟肼，应忌食无鳞鱼类和不新鲜海鱼，不宜食用乳糖及含糖食品，服用利福平期间，切勿同时进食牛奶等饮料，以防降低药品效果 健康教育-饮食指导第37页用药指导：依据医嘱继续使用抗结核药品12年，定时检验肝功效、血沉、听力饮食指导活动指导定时复查，佩戴支具活动约3个月，复查时间为术后1个月、3个月、6个月、一年 健康教育-出院指导第38页参考文件