老年功能性消化不良

1、-9-16病例讨论第1页病史患者男性，72岁主诉：重复上腹部不适一年，加重四月现病史：患者一年前出现上腹部不适，多于餐后出现，进食较少食物后即感觉胃饱胀不适，伴有嗳气，停顿进食休息后可好转，无恶心呕吐，无显著腹痛，约1-2周发作一次，未予重视。近四月，患者自觉症状较前加重，发作频率增加，约每七天发作1-2次。遂至我院就诊。病程中患者食欲普通，睡眠可，大小便正常，体重无显著改变。第2页病史既往史：高血压病，无糖尿病，无精神疾病查体：神志清，精神可，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未见胃肠型，无压痛反跳痛，未触及包块

2、， Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。第3页病史辅助检验：血常规：正常大便常规：正常生化全套：白蛋白：38.8g/L，LDL 2.4mmol/L肿瘤全套：正常腹部彩超：轻度脂肪肝 胃镜：萎缩性胃炎 肠镜：未见异常第4页下一步检验？诊疗考虑？功效性消化不良第5页功效性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指一组源自上腹部、连续存在或重复发生症候群，主要包含上腹部疼痛或烧灼感、上腹胀闷或早饱感或餐后饱胀、食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等症状，但上消化道内镜、肝胆胰影像学和生化检验均未见显著异常。前述检验有显著异常者称为器质性消化不良(organic dyspep

3、sia，OD)。概念第6页老年人是FD高发人群中华医学会老年医学分会. 老年人功效性消化不良诊治教授共识. 中华老年医学杂志, , 34(7):698-705. Ohara S, Kawano T, Kusano M, Kouzu T. Survey on the prevalence of GERD and FD based on the Montreal definition and the Rome III criteria among patients presenting with epigastric symptoms in Japan. Journal of Gastroente

4、rology, , 46(5):603-611.Ghoshal U C, Singh R, Chang F Y, Hou XH, Wong CY, Kachintorn U. Epidemiology of Uninvestigated and Functional Dyspepsia in Asia: Facts and Fiction. J Neurogastroenterol Motil, , 17(3):235-244.郭先文, 黄丹, 左国文, 梁列新. 精神心理原因与老年功效性消化不良研究进展. 临床荟萃, (6):717-719.陈旻湖, 钟碧慧, 李初俊, 彭晓忠, 胡品津.

5、广东城镇居民消化不良流行病学调查. 中华内科杂志, 1998, 37(5):312-314.第7页FD 老年患者发病机制特点饮食胃肠感染环境原因动力异常社会心理原因幽门螺旋杆菌感染生活方式内脏高敏感性遗传原因FD胃酸分泌过多胃动力障碍是老年消化不良主要原因第8页老年人功效性消化不良诊治教授共识意见3：老年人上消化道结构及功效存在生理性退化现象，是FD高危高发人群李小雯, 郑松柏. 老年人消化道动力异常及其机制研究进展. 胃肠病学, (12):746-749.Nishimura N, Hongo M, Yamada M, et al. Effect of aging on the esophag

6、eal motor functions. J Smooth Muscle Res, 1996, 32(2):43-50.中华医学会老年医学分会. 老年人功效性消化不良诊治教授共识. 中华老年医学杂志, , 34(7):698-705. 食管： 蠕动收缩波幅降低67.5%1胃：排空时间延长268%1 LES： 静息压降低30%2老年人胃食管功效存在生理性退化第9页FD临床表现餐后饱胀不适：餐后食物较长时间存留于胃中，出现胃胀而不适感觉。早饱感：进食较平素量少食物后即感觉胃饱胀不适，以致不能完成正常进餐。上腹痛：上腹部主观疼痛和不适感觉，部位于上腹中央剑突下脐上方范围。上腹烧灼感：上腹部灼热不适主

7、观感觉。第10页FD诊疗标准第11页消化不良报警症状排除老年人常见慢性病，惯用药品所致经验性治疗2-4周之后反应胃镜、腹部影像学及生化检验检验结果能否解释症状器质性消化不良消化不良功效性消化不良消化不良无有无效有效否能老年人FD诊疗流程重点和器质性消化不良判别第12页判别诊疗惯用于消化不良判别诊疗检验胃镜，上腹部超声、CT、MR检验，血液生化及消化系统肿瘤标志物检测，食道动力和食管pH监测，胃电图、胃排空和胃容纳功效及感知功效检验等医院开展项目：1.食管测压 2.二十四小时胃酸监测 3.动态胃电图 4.胃肠起搏术第13页判别诊疗造成OD疾病有胃食管反流、食管癌、消化性溃疡、慢性活动性胃炎、胃癌

8、、十二指肠肿瘤、慢性胆囊炎、胆石症、胆道恶性肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺癌等；老年人需排除慢性心功效不全、肺心病、帕金森病、脑供血不足等易致消化不良老年人常见慢性病及服用非甾体抗炎药、抗菌药品、抗帕金森病药和降糖药等药品所致消化不良症状第14页治疗目快速缓解症状提升患者生活质量去除诱因恢复正常生理功效，预防复发选择个体化治疗方案第15页老年人FD治疗流程老年人功效性消化不良主要症状以EPS为主：上腹部疼痛及灼热以PDS为主：餐后饱胀、早饱感，上腹部不适、恶心、呕吐抑酸治疗促动力药，必要时联用抑酸药4-6周后反应4-6周后反应非侵入性检测Hp,如为阳性给予根除抗抑郁或抗焦虑药或尝试中药、黏膜保护、助消

9、化药停药或按需治疗停药深入检验无效无效无效无效有效有效有效有效第16页普通治疗帮助患者认识、了解病情，指导其改进生活方式、调整饮食结构和习惯，去除可能与症状发生相关发病原因，提升患者应对症状能力。防止刺激性食物和药品，防止辛辣、肥腻冷硬食物、高脂饮食、咖啡、吸烟、酒和非甾体抗炎药。对早饱、餐后腹胀显著者，提议少食多餐。第17页药品治疗老年患者易合并各种疾病，合理用药尤其主要 药品不良反应风险与用药种类和年纪成正比，因为消化不良患者病因复杂性，对于合并各种疾病患者，合理用药尤其主要。选择个体化治疗方案第18页治疗-促胃肠动力药促胃肠动力药可作为FD，尤其是PDS一线治疗药品。(1)多巴胺受体拮抗

10、剂：多潘立酮、甲氧氯普胺(2)5-HT受体激动剂：莫沙必利(3)新一代促动力剂 ：伊托必利第19页心血管不良事件：QT间期延长、室性心律失常（尖端扭转型室速、心跳骤停）等各种药品相互影响：与其它有类似效应药品（造成QT间期延长和心律失常）或影响其代谢其它药品适用，增加心血管不良事件风险不良反应锥体外系作用心血管不良事件药品间相互作用过敏血清泌乳素升高促动力药品临床应用主要安全性问题第20页甲氧氯普胺1多潘立酮2莫沙必利3伊托必利4作用机制多巴胺D2受体拮抗剂，5HT4受体激动剂1多巴胺受体拮抗剂5选择性5-HT4受体激动剂3多巴胺D2受体和胆碱酯酶双重拮抗作用6代谢酶系P450酶CYP2D67

11、P450酶CYP3A42P450酶CYP3A43黄素单加氧酶4锥体外系副作用有罕见无无心脏副作用极少国外报道尚无报道无血清泌乳素升高常见常见无偶有药品间相互作用多较多较多少甲氧氯普胺片说明书. .10.01.多潘立酮片说明书. .12.12.枸橼酸莫沙必利片说明书. .11.3.盐酸伊托必利片（为力苏）说明书.09.18.石刚, 吴硕东. 促胃肠动力药作用机制及临床应用研究进展. 世界华人消化杂志, , 14(2):189-196.Iwanaga Y, Miyashita N, Saito T, Morikawa K, Itoh Z. Gastroprokinetic effect of a

12、new benzamide derivative itopride and its action mechanisms in conscious dogs. Japanese Journal of Pharmacology, 1996, 71(2):129.Livezey M R , Briggs E D , Bolles A K , Nagy LD, Fujiwara R, Furge LL. Metoclopramide is metabolized by CYP2D6 and is a reversible inhibitor, but not inactivator, of CYP2D

13、6. Xenobiotica, , 44(4):309-319.惯用促动力药品作用机制及安全性比较第21页促动力药代谢路径伊托必利黄素单加氧酶(FMO)甲氧氯普胺细胞色素P450酶系统CYP2D6莫沙必利CYP3A4西沙比利CYP3A4多潘立酮CYP3A4CYP450酶代谢路径药品消化科奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑，阿斯洛琼，胃复安，雷尼替丁内分泌科胰岛素，甲苯磺丁脲，格列本脲，格列美脲，格列吡嗪，罗格利酮心内科抗心律失常药：普罗帕酮，美西律，胺碘酮，可达龙，利多卡因，奎尼丁降压药：心得安，厄贝沙坦，氯沙坦，硝苯地平，非洛地平，氨氯地平，尼群地平，维拉帕米，美托洛尔降脂药：辛伐他汀，洛伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀抗凝药：华法林惯用促动力药品作用机制及安全性比较第22页治疗-抑酸剂抑酸剂是治疗FD，尤其是EPS一线药品。治疗FD抑酸要求为24 h胃内pH值3时间12 h，惯用 H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂标准剂量即可。惯用PPIs安全性良好，但泮托拉唑