房扑房颤的处理治疗

1、第1页房扑、房颤处理治疗第2页第一部分 心房扑动第3页房扑ECG表现出现规律F波，呈锯齿状，在、aVF或V1导联最显著，常呈倒置，F波间等电位线消失。经典房扑心房率通常为250300次/分心室律规则或不规则，去决于房室传导比率是否固定QRS波形态正常或形态异常（室内差异传导或原有束支传导阻滞）第4页第5页心房扑动病因各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等缓-速综合征药品作用：IC类转复房颤预激综合征肺部疾病：COPD，外伤原因不清：心脏结构无异常第6页临床表现不稳定，可恢复为窦性心律或进展为房颤；可连续数月或多年；增加迷走神经张力可突然减慢心室率，增加交感神经张力或减慢

2、迷走神经张力可使心率加紧心室率不快者，无不适；心室率快者可诱发心绞痛、心力衰竭可见颈静脉扑动，S1强度改变，可听到心房音第7页临床表现房扑易引发快心室率反应，常在150次/分左右，比房颤快，其后果也较房颤更为严重连续性房扑易造成血流动力学改变，引发充血性心衰，尤其对有基础心脏病者，心脏贮备功效差，其后果更为严重第8页心房扑动分类连续性房扑 发作连续时间大于 二十四小时；48小时；72小时；1月阵发性房扑按时间分类第9页依据体表心电图分类型（普通型；常见型；经典房扑） 扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向 V1导联呈正向，V6导联呈负向 心房率250-350次/分型（非普通型；少见型；

3、不经典房扑） 扑动波在II、III、aVF导联直立 V1导联呈负向，V6导联呈正向 心房率较快，常在350-450次/分心房扑动分类第10页型AF-2:15:1心房扑动分类第11页I 型房扑电生理机制：右心房内逆钟向折返心房扑动分类第12页II型AF-2:13:1心房扑动分类F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向第13页II型房扑电生理机制：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF靠近心房扑动分类第14页不纯房扑：房扑与房颤相互转化心房扑动分类第15页房扑诊疗病因诊疗心电图诊疗 体表12导联心电图-主要伎俩 食道心电图-特异性更高第16页房扑治疗治疗原发病药品治疗 控制心

4、室率 复律与维持非药品治疗 电转律 经食道心房调搏复律射频消融（RFCA）适合于药品治疗无效顽固AF第17页药品治疗适应证 血液动力学稳定或复律不成功药品 洋地黄类、钙拮抗剂、受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律） Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）控制心室率第18页药品治疗部分在二十四小时能够自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药 普罗帕酮和氟卡胺转复律最高 III类中胺碘酮安全性好复律与维持第19页非药品治疗方法简单、安全、成功率高同时，能量40-100J（150J）复发率高，需要继续用药维持经食道心房调搏复律电转律I型房扑，成功率几乎100

5、%II型房扑，成功率不高第20页峡部线性消融为当前标准方法方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法根治经典房扑：总成功率90, 复发率10-15导管射频消蚀术线性消融第21页第二部分 心房纤颤第22页心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不一样,间隔不等f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等第23页房颤发病率发病率：心房颤动发病率约占心律失常总数15%，是继室性早搏后第二位常见、有临床意义心律失常房颤患者人群约：5,000,000随年纪增加而显著升高男性多于女性发病率：720,000/年近年来发病率正急剧上升第24页房颤病

6、因及发生机制病因：心血管系统病变(风湿性) 心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤年轻患者、无心肺疾患第25页分 类 按发生时间 阵发性房颤：7d,能自行中止，自行转复 连续性房颤：连续发作7d， 长程连续性房颤1年，通常会造成永久性心房颤动，需药品转复 永久性：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前未行复律治疗，不能药品转复按发作次数初发、复发（患者发作2次，即为复发性心房颤动） 第26页第27页第28页按 f 振幅： 粗颤 (f 波 0.1 mv) 细颤 (f 波 0.1 mv) 按心室率： 慢速房颤HR

7、130 bpm 极速房颤HR 180 bpm极速房颤时，心功效显著下降，交感激活，有诱发室速和室颤危险分 类第29页心室率194次/分 极速型第30页心房颤动发生机制自律性局灶机制多子波假说心房电重构病理生理机制第31页心房颤动危害血栓/栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残主要并发症对心脏影响使心功效恶化加重心肌缺血 长久过快心室率可造成心肌病第32页心房颤动危害影响窦房结和房室结功效增加恶性室性心律失常发生率死亡率增加第33页很多房颤患者是无症状其症状与患者心功效受损程度和不规则心室率高度相关疲惫呼吸急促发作性头晕晕厥及晕厥前兆胸痛心悸中风 房颤临床表现临床症状健 康 心 脏房 颤第34页房颤症

8、状起因心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成过快心率不规则心率 心房充盈丢失血 液 动 力 学 紊 乱症 状 CO房颤临床表现第35页EHRA房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会第36页房颤相关治疗抗栓治疗同时直流电复律 导管消融治疗4123药品转律与心室率控制 急性房颤处理5第37页一、抗栓治疗新版指南中提出了针对血栓危险度一项新评分系统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险原因分为：主要危险原因和非主要危险原因两类。年

9、纪75岁及卒中史作为房颤主要危险原因，只要患者存在一个主要危险原因即作为卒中高危患者在对房颤患者进行抗凝同时应该评定其出血风险HASBLED 评分第38页CHA2DS2VASC积分危险原因积分CHF/LV功效障碍(C)1高血压（H）1年纪75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年纪65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9第39页CHA2DS2VASC积分非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞危险原因主要危险原因（2分）临床相关非主要危险原因（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年纪75岁HF /中重度LV功效障碍（EF0.4）高血压糖尿病女性年纪 65-74岁血管疾病第4

10、0页AF 抗栓治疗标准危险原因CHADS2-VASc 积分抗栓提议1个主要危险原因或2个临床相关非主要危险原因2OAC1个临床相关非主要危险原因1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC: 口服抗凝药第41页抗凝治疗标准保持INR 2.02.5 可能较为适合中国人群对阵发性或连续性房颤，如行复律治疗，当房颤连续时间在48h以内，复律前不需要抗凝当房颤连续时间不明或48h，临床可有两种抗凝方案 （1）先开始华法林抗凝治疗，使INR到达2.03.0 三个星期后复律。普通而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药品

11、治疗 （2）行经食管超声心动图检验，且静脉注射肝素，假如没有发觉心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林适用，直到INR2.0 停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后均需再行抗凝治疗最少4周急性中风房颤病人在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血可能。如无出血征象，可在34周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始时间应深入延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗第42页复律抗凝标准房颤连续时间不明或48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药品转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药

12、品转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素第43页HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功效异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年纪65岁）1D药品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，提醒出血高危！须警觉，并定时复查第44页严重出血处理当发生严重出血，可采取以下治疗办法 （1）停用华法林：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常。 （2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高 剂量维生素K1可过分降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。 （3）输注新鲜血浆

13、和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用第45页二、药品转律（指南）指南中重点强调了药品转律，甚至将其作为转律一线治疗，新版指南推荐以下药品作为转律首选药品：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔（类适应证）。对于急性期转律治疗详细选择以下： （）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（类适应证，证据水平）； （）假如有器质性心脏病，则首选胺碘酮（类适应证，证据水平）； （）对于无显著器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全（ 类适应证，证据水平）； （）有器质性心脏病，但无低血压患者，能够选择伊布利特（ a类适应证，证据水平）。胺碘

14、酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤一线用药（类适应证，证据水平），不过胺碘酮地位深入降低，指南中指出：若用于维持窦性心律，只有当其它药品无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其它药品应用禁忌证如充血性心力衰竭等（类适应证，证据水平）；若用于长久节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（类适应证，证据水平）。另外指南中强调：决奈达龙将是降低再住院率唯一药品（a类适应证，证据水平）。第46页惯用转复急性房颤药品及剂量药品初始剂量维持剂量风险胺碘酮5 mg/kg 静脉推注1小时50 mg/h静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复窦律时间延迟氟卡尼2 mg/kg静脉推注10 min

15、或200300 mg口服无相关报道不适合有器质性心脏病患者；可能延长QRS时程和QT间期，因为转为房扑时1:1 房室传导增加室率.伊布利特1 mg静脉推注，10 min1 mg静脉推注10min，间隔10 min延长QT间期和尖端扭转性室速（TdP），监测到异常T-U波或QT间期延长，减慢心室率普罗帕酮2 mg/kg静脉推注10 min，或450600 mg口服.不适合有器质性心脏病患者，可能延长QRS时程，轻度减慢室率，因为转为房扑时1:1房室传导，可能增加心室率决奈达龙3 mg/kg静脉推注10 min第二次 2 mg/kg静脉推注10 min，间隔15 min 后当前只在临床试验中评价第

16、47页依据合并基础心脏病选择AAD 轻度或者无器质性 心脏病 严 重 器 质 性 心 脏 病 基础疾病治疗 预防重构-ACEI/ARB/他叮类决奈达隆/氟卡尼普罗帕酮/索他洛尔决奈达隆决奈达隆 胺碘酮 胺碘酮 胺碘酮第48页用于维持窦性节律抗心律失常药品药品 每天用量 可能存在不良反应索他洛尔 35mg/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快 胃肠道不适普罗帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室结传导加快双异丙吡胺 400750mg 尖端扭转型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干胺碘酮 1002

17、00mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性第49页适度心室率控制对于心室率控制程度，新指南提出，对于永久性房颤患者，假如没有较快 心室率造成严重症状，可采取适度心室率控制(休息时心室率110bpm)； 严格心室率控制(休息时心室率80bpm)仅用于有症状患者。新版指南中指出 （1）血流动力学稳定:口服受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 （2）伴有血流动力学不稳定:首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂 （3）对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭:应该选择胺碘酮作为控制心室率一线用药（类适应证，证据水平）。只有当心室率控制不佳时才考虑加用地高辛。若药品控制心

18、室率不佳，则可选择消融房室结（类，证据水平）；起搏器选择上，若患者伴有心功效不全（LVEF 45）可选择CRT（ 类）；阵发性房颤首选DDD，连续性房颤或慢性房颤则首选VVIR，以上均为 类推荐。新版指南中将决奈达龙亦作为控制心室率类药品，不过详细推荐却没有做出说明，这提醒新版指南已经接收了决奈达龙在心室率控制上地位。第50页用于心室率控制抗心律失常药品药品 天天用量 可能存在不良反应地尔硫卓 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰 美托洛尔 25100mg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓 维拉帕米 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰西地兰 400750mg 洋地黄中毒，传导阻

19、滞， 心动过缓， 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性第51页心室率控制策略心室率控制无症状或症状可耐受宽松室率控制策略有显著症状严格室率控制策略体力活动时心率过快应行运动试验定时Holter第52页AAD治疗标准治疗目标在于减轻房颤相关症状AAD维持窦性心律效果有限抗心律失常治疗有效主要表现为降低房颤发作（而不是消除房颤）一个AAD无效时可换用其它AAD药品促心律失常效应和心外不良反应常见同疗效相比，更应重视AAD应用安全性第53页三、同时直流电复律DCC指南中对于电复律成功标志作了明确要求，即最少出现个或个以上 波，才记为转律成功。对于

20、药品转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重心力衰竭可直接同时直流电复 律（类适应证）；直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提升成功率（ 类 适应证，证据水平）。除非已经过3周充分抗凝或明确发颤发作时间48小时，不然都需要排除心房血栓。假如出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。院外/救护车内血流动力学稳定且没有严重心脏疾病患者能够行DCC。电复律后， 需要对于患者行3小时血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。对于洋地黄中毒患者，禁用DCC第54页同时电复律多在紧急处理时采取能量：房颤复律常需100150J。有时超出200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J第55页提议分类等级消融术前或术中统计到经典房扑IB药品治疗无效、症状显著阵发AFIIaA药品治疗无效、症状显著连续AFIIaB合并HF，药品不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病阵发性AF，心室率控制无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状长程连续AF，若AAD无效IIbC四、导管消融：适应证在逐步放宽第56页五、急性房颤处理急性房颤包含两种情况： （1）初发房颤 （2）