传染病学第六讲 肾综合征出血热

1、1 肾综合征出血热 Hemorrhagic fever with renal syndrome 医院感染病科 2一、 概述又名流行性出血热 由汉坦病毒（EHFV)引起属自然疫源性疾病（人兽共患疾病）鼠类为主要传染源。3一、 概述临床表现复杂，易误诊主要表现：发热、充血出血、急性肾功障碍（名称由来）五期临床经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）全国除青海、新疆省外均有疫情发生八十年代中期以来，我国本病年发病数逾已10万，已成为除病毒性肝炎外，危害最大的一种病毒性疾病。4 病原体- 汉坦病毒（韩国学者发现命名）布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链RNA病毒。 形态-圆形或卵圆形 直径-

2、78210nm(120nm)。病原学特点5病原学依据病毒抗原结构不同，汉坦病毒20个血清型病毒型别不同，毒力不同，引起人类疾病临床症状轻重不同我国主要为汉滩病毒（型野鼠型）、汉城病毒（型家鼠型）型病情重，型较轻6病原学该病毒对乙醚、氯仿、丙酮等脂溶剂和去氧胆盐敏感420温度下相对稳定，高于37及pH5.0以下易灭活（对热、酸敏感），56 30min或100 1min可灭活对紫外线、乙醇和碘酒敏感7三、流行病学宿主动物：170多种脊椎动物都可感染，我国53种动物。主要是啮齿类（鼠），猫、狗和家兔。传染源：鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠（林区感染）。早期病人血和尿中含有病毒，

3、可以传染疾病，但不是主要传染源。8流行病学传播途径：呼吸道传播（最重要途径）-鼠类排泄物污染尘埃形成气溶胶消化道传播-鼠类排泄物污染食物或水接触传播-鼠类咬伤或伤口接触鼠类排泄物垂直传播-胎盘虫媒传播-螨虫叮咬易感性：普遍易感，隐形感染率高。感染后有较强免疫力。9流行特征有地区性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。有季节性：（鼠类繁殖及人类活动）野鼠传播者以111月及57月为大小高峰季节。家鼠传播者35月。大林姬鼠为夏季高峰。人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。10四、发病机制11发病机制发病机制不明病毒血血小板、内皮细胞、巨噬细胞（整合素）血管内皮细胞、骨髓、肝脾、肾血

4、各种症状体征12发病机制病毒直接破坏感染细胞结构、功能病毒诱发免疫应答变态反应-型为主（免疫复合物引起）变态反应均参与，但为次要细胞免疫反应参与多种细胞因子、介质参与引起全身中毒症状，肾脏损伤病毒呈泛嗜性，多器官损伤13病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外HB血浆外渗充血、水肿“三痛”“三红” 休克低血压发热等DIC 出血 血小板减少ARDS肾衰血容量不足141. 休克的机制原发性休克（病程第37天发生） 全身小血管广泛受损 血管通透性增加 血浆外渗 血液浓缩，DIC继发性休克：（少尿期以后发生） 感染 出血 水电解质紊乱152. 出血的机制发热期皮肤出血点： 毛细血管受

5、损、 血小板减少、血小板功能异常低血压休克至多尿早期： DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症163. 肾损害机制肾血流量下降、肾小球滤过率下降肾小管变性坏死、阻塞肾间质水肿、出血肾脏内分泌功能紊乱 17 五、病理解剖18基本病变部位：全身小血管广泛损伤 小血管和肾脏病变最明显，其次是心、肝、脑等脏器。 血管病变 基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。管壁不规则收缩、扩张，最后呈纤维素样坏死和崩解，管腔内微血栓形成血浆外渗组织水肿。19肾脏病变脏器中肾脏病变最明显。镜检见肾小球充血、基底膜增厚、肾近曲小管变性、坏死，肾间质充血、出血和水肿，使肾小管受压变窄或闭塞。心脏病

6、变右心房内膜下广泛出血，甚至达肌层或心外膜下，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。 20 脑垂体及其它脏器病变：肝、胰、脑及脑垂体均有病变。脑垂体肿大，前叶充血、出血和凝固性坏死。肝、胰、脑实质充血、出血和细胞坏死。免疫组化检查：小血管、毛细血管内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原。21 六、 临床表现潜伏期：446天，多在2周左右。三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期； 221.发热期发热：特点：多急性起病； 稽留热和驰张热多见 持续37days 体温越高，热程越长，病情越

7、重。 重症热退后症状加重，为本病特征。全身中毒症状：三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)，胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等），精神、神经症状。 23毛细血管损害表现：皮肤、黏膜充血、出血、渗 出、水肿 充血：皮肤充血-表现三红(颜面、颈、胸潮红)， 酒醉貌 黏膜充血-眼结膜、软腭、咽部 出血：皮肤（常见腋下、胸腹部）出血点 瘀点瘀斑 黏膜出血（软腭、结膜） 腔道出血（咯血、呕血、便血、尿 血、鼻衄等） 241.发热期毛细血管损害表现：渗出水肿：主要三肿(球结膜、眼睑、面部 水肿)，可出现腹水、胸水 水肿越重，病情越重肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化 大（至），管型。252.低血压休克期 病程第46

8、days,迟者89days 多在发热末期或热退时出现 心率增快-（体温下降，而心率增快）预 示休克的发生 持续数小时 至 6days（13days） 持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否 及时准确有关 262.低血压休克期表现：轻型患者可不发生低血压休克或表现为一 过性低血压 重型表现明显低血容量性休克 血容量下降表现-血压下降、四肢厥冷、口唇 紫绀、脉搏细弱、呼吸急促、心率增快，神经 精神系统出现烦躁不安或谵妄等 全身中毒症状和出血现象更加明显，皮肤黏粘膜 出血点增多，可出现内脏出血，可促使DIC、 ARDS、急性肾衰等发生 27 3. 少尿期多于58d，持续 25d（110d） 持续时间长

9、短与病情轻重相关表现为: 少尿(24h尿量400ml ),无尿(24h尿量50 ml) 尿毒症；酸中毒、水、电解质紊乱；出血 加重，高血容量综合征；肺水肿尿中有膜状物为重症28 4. 多尿期多在病程第914d，持续1d数月。 原因：新生肾小管重吸收功能未完善，尿素氮 等潴留引起高渗性利尿根据尿量及氮质血症可分为: 移行期、多尿期早期、多尿期可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染 和继发性休克。 294. 多尿期(1)移行期：每日尿量由400ml，增加到2000ml，此期虽然尿量增加，但BUN、Cr等反而上升，症状加重，不少病人因并发症而死于此期。(2)多尿早期：尿量2000ml，氮质血症未见

10、改善，症状仍重，病情趋缓。(3)多尿后期：尿量3000ml，氮质血症改善。可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。 305、恢复期 尿量逐渐恢复至2000ml以下 精神、食欲基本恢复 一般还需13个月才能完全恢复 少数患者可遗留有高血压、肾功能障碍、 心肌劳损和垂体功能减退等症状。31临床分型依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功 能损害程度的不同,可分为: 轻型、中型、重型、危重型、非典型32*难治性休克、重要脏器出血、少尿超过5d或尿闭超过2d和BUN42.84mmol/L、出现心力衰竭、肺水肿、脑出血、脑水肿脑疝、严重感染。分型 体温（） 中毒症状 休克 肾损害 轻型 39 轻 无

11、 轻+ +中型 39-40 较重 低血压/休克 Pro+ 重型 40 严重 有休克 严重危重型* 非典型 38 无 无 特异性抗原抗 体阳性33 七、 实验室检查1. 血常规： WBC，淋巴细胞，出现异型淋巴细胞7% ，Hb、RBC,Pt2. 尿常规：蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。3. 生化检查：BUN ,CR , K+,Na+,CO2CP4. 凝血功能检查：PT , aPTT , BT 34异型淋巴细胞35 5. 免疫学检查：出血热抗体:IgM 1:20阳性，早至病程第二天出现，阳性率90%以上，具早期诊断价值。Ig G 1:40阳性，23周达高峰，双份血清抗

12、体滴度4倍增高有确诊价值。36 实验室检查分子生物学检测 PCR法查病毒的RNA病毒分离 血清、血细胞、尿分离病毒其他 肝功能、心电图等37并发症腔道出血：鼻衄、咯血、便血等（常见）中枢神经系统并发症:病毒性脑膜炎、病毒性脑炎、脑水肿、出血等肺水肿 ARDS:肺毛细血管损伤、通透性增高使肺间质大量渗液；肺内血栓形成及肺泡表面活性物质减少 表现：低氧血症 38并发症肺水肿 心源性肺水肿：肺毛细血管受损、肺泡内大量渗液；高血容量；心肌受损 表现：呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、肺部湿 罗音、X线肺部阴影、血氧下降自发性肾破裂:肾区疼痛、血尿、失血性休克、B 超肾周围有液性暗区继发感染：呼吸道（G+多见

13、）、泌尿系、腹腔（G-多见，常为混合菌感染）其他：肝脏损害（肝功能异常）、心脏损害（心肌酶升高、心电图异常）等。39 八、诊断与鉴别诊断1. 初步诊断： 流行病学资料(鼠类及其分泌物接触史) 临床表现（三类主症，五期经过） 实验室检查(白细胞增多,异型淋巴细胞 增多,血小板减少,肾损害表现)2. 确诊诊断：初步诊断免疫学检查(IgM 阳性或双份血清Ig G 有4倍升高,有确诊 意义)40 3. 鉴别诊断:根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别发热期：上感、流感、流脑、登革热、钩体病等。休克期：流脑、感染性休克等。 肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等明显出血者：血小板减少性紫癜、DIC等。

14、41鉴别诊断 - 与上感鉴别相同点：发热、全身中毒症状 不同点-病毒性上呼吸道感染 常有诱因如劳累、受凉史 上呼吸道卡他症状如鼻塞、流涕等较突出 全身症状轻 一般无充血、出血、渗出表现 肾损伤无或轻微 白细胞计数正常或降低 病毒血清学或病毒分离可确诊42鉴别诊断 - 与流感鉴别相同点：发热、全身中毒症状 不同点-流感 常有明显的流行性（多人发病） 起病急，全身中毒症状重，但全身症状随 热退而明显好转 咽部充血明显，少有其他阳性体征 肾损伤无或轻微 白细胞计数正常或降低 病毒血清学或病毒分离可确诊 43鉴别诊断 - 急性肾小球肾炎（少尿期）相同点：血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压及肾功能障碍 不

15、同点-急性肾小球肾炎 大多有前驱感染史 发热、全身中毒症状无或轻微 肾脏外充血、出血症状轻微 链球菌检查阳性及血清学检查 ，血清补体下降, 血清ASO增高 血常规基本正常 出血热病毒抗体阴性44 九、 治 疗治疗原则：以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见性治疗。 三早一就（早发现、早休息、早治疗、就近治疗） 防治三关（休克、出血、肾功能衰竭45 发热期 抗病毒治疗：利巴韦林(ribavirin)，1g/d, 持续35天，发病4天内应用保护小血管、减轻外渗：卧床休息；芦丁、维生素C；静脉使用平衡盐液或葡萄糖盐水1000ml/d改善中毒症状：对症治疗（物理降温、止吐等），重者可予地塞米松.预防

16、DIC：肝素、低右、丹参等。液体疗法：适当补充血容量，预防休克。46 低血压休克期1. 积极补充血容量： 早期、快速、适量（4h血压稳定） 晶胶结合，以平衡盐为主。 胶体: 低右、甘露醇、血浆白蛋白 2. 纠正酸中毒：5% NaHCO3（60100ml/次） 14/d或根据检查结果给予3. 改善微循环:血管活性药物（多巴胺、山莨菪 碱）及皮质激素4. 强心：休克伴心衰 西地兰0.20.4mg iv47 少尿期1. 稳定内环境：严格控制入量（前1日出量加500700ml），维持水电、酸碱平衡（及时纠正），减少蛋白分解（低蛋白高碳水化合物饮食）。2. 促进利尿：甘露醇，速尿（常用）逐渐加量，血管扩

17、张剂（酚妥拉明、山莨菪碱）。3. 导泻及放血疗法：（预防高血容量、高血钾）使用甘露醇25g、硫酸镁40ml、大黄1030g，23次/d口服。后者已少用.48 少尿期4. 透析疗法：指征: 少尿4天或无尿1天; BUN28.6mmol/L; BUN/日增加7.14mmol/L; K+6mmol/L; 出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度 烦躁不安。49 多尿期 维持水电、酸碱平衡 防治继发性感染及继发性休克 忌用有损于肾功能药物 恢复期 补充营养，休息，定期复查。50并发症治疗消化道出血：注意病因治疗DIC低凝期补充凝血因子和血小板。DIC纤溶亢进期用六氨基己酸和对羧基苄胺肝素类物质增加用鱼精蛋白

18、静注尿毒症：透析使用止血药：凝血酶、云南白药等心力衰竭肺水肿治疗：停止或控制输液，强心、镇静、扩血管、利尿；导泻和透析。51并发症治疗ARDS：病情重、死亡率高迅速纠正缺氧（关键）控制输液量，加速液体排出改善微循环，减轻肺水肿：低右、丹参等激素扩支气管药物：氨茶碱透析治疗中枢神经系统并发症治疗：镇静剂或甘露醇自发性肾破裂：手术52预防疫情监测-鼠密度、带毒率、易感人群防鼠灭鼠及时处理伤口、食品卫生、防螨灭螨个人卫生、防护等疫苗：现已有疫苗供临床试用53难点解析肾综合征出血热临床表现复杂多样发热期主要表现发热、“三红症”、“三痛症”（充血出血外渗体征）和肾脏损害，体温下降后病情反而加重是本病特征

19、。发热、头痛似感冒、三痛、三红醉酒貌 、出血渗出与水肿、早期出现蛋白尿54难点解析低血压休克期主要表现为血压下降、休克少尿期时应掌握少尿和无尿的标准，同时应注意与肾前性少尿相鉴别少尿期易出现肺水肿、内脏腔道大出血及ARDS等严重并发症。55难点解析多尿期时因尿量明显增加容易出现失水和电解质紊乱，或因继发感染、出血等，再次发生休克和肾功能衰竭加重。另外非典型患者可有越期现象或前三期重叠，应予注意。56难点解析本病应注意与流行性脑脊髓膜炎、败血症、急性中毒型菌痢、钩端螺旋体病等鉴别尤其是钩端螺旋体病早期即可出现肾脏损害，应予以注意。57难点解析肾综合征出血热目前尚无特效疗法治疗原则为“三早一就”（

20、早诊断、早休息、早治疗、就近治疗）把好“三关”（休克、出血和肾功能不全关）应根据临床各期特点进行综合性治疗和预防性治疗，设法阻止病情发展，防止并发症出现。58病例分析患者，男性，40岁，农民，主因发热4天于2004-10-11入院。无疫苗注射史，有接触老鼠可能。发热4d，视物模糊尿色加深头痛1d，入院当天尿量500ml。查体：醉酒貌，咽部充血，眼睑水肿，球结膜充血水肿，余阴性。血常规WBC6.7109/L , RBC5.99 1012/L , PLT23 109/L ;尿常规:蛋白(+)。入院后化验：BUN8.72mmol/L,Na131mmol/L,K3.31mmol/L, CL101mmo

21、l/L。 初步诊断和诊断依据 鉴别诊断 进一步检查和下一步治疗方案59答案肾综合征出血热依据流行病学资料：青壮年、男性、无出血热疫苗注射史，有接触老鼠可能（汉坦病毒易感者）发热、全身中毒症状、充血渗出水肿体征肾脏损伤:尿量减少、尿蛋白阳性血小板减少60鉴别诊断 病毒性上感、流感、钩端螺旋病、急性肾小球肾炎进一步检查 肝胆脾双肾彩超、出血热IgM抗体 检测明确诊断；必要时监测凝血酶原时间、DIC指标观测疾病进展。检测流感病毒、其它常见呼吸道病毒血清学、钩端螺旋体凝集试验及链球菌检查鉴别疾病 61下一步治疗方案卧床休息、呼吸道消化道接触隔离、易消化及适量蛋白质饮食、加强护理、密切观察病情变化抗病毒

22、治疗：利巴韦林0.5 静脉点滴，2次/d 保护小血管、减轻外渗：维生素C2g静脉点滴1次/d改善中毒症状：对症治疗（物理降温、甘露醇脱水等），地塞米松1020mg/d.预防DIC：低分子右旋糖苷、丹参静脉点滴621.流行性出血热早期休克的原因是 A 感染 B 内脏大出血 C 尿毒症 D 血管通透性增强、大量血浆外渗，血容量减少2 .流行性出血热的治疗哪项是正确的 A少尿期限制限制液量，一般是前日出量加500700mL B 早期限制液量 C 扩容的原则是一早、二快、三足量 D 休克早期宜使用血管血管活性药3. 流行性出血热早期出血的原因是 A DIC B 休克、乏氧 C 血管脆性增加及血小板减少

23、 D 尿毒症634.流行性出血热肾功能不全的主要原因是 A 肾间质水肿压迫肾小管 B 肾小管中毒性阻塞 C 肾小管坏死 D 肾小球滤过率下降5. 对出血热来说下列哪项是错误的 A 是自然疫源性疾病 B 野生鼠类是主要传染源 C 其病原是病毒 D 出血热的发病原理和基本病变是DIC646.流行性出血热的基本病理变化是： A肾脏损害 B 垂体前叶出血坏死 C 全身性、广泛性小血管损伤 D微循环障碍7.流行性出血热查尿最有意义的结果是： A尿镜检有白细胞 B 尿镜检有红细胞 C 尿蛋白（+） D 尿镜检有巨大细胞8.对于流行性出血热，下列哪项是错误的： A 流行性出血热是自然疫原性疾病 B流行性出血

24、热特征性病理损害是右心房及肾的损害 C 流行性出血热临床上以发热，低血压，出血和肾脏损害为特征 D 流行性出血热一进入多尿期，所有病人的氮质血症很快缓解659.流行性出血热少尿期的治疗原则是 （1）稳定机体内环境 （2）促进利尿 （3）腹膜或血液透析 （4）导泻和放血10. 流行性出血热的早期表现是 （1）发热、头痛、腰痛、眼眶痛 （2）面部、球结膜、颈胸部明显充血 （3）球结膜及眼睑水肿 （4）蛋白尿11. 目前认为流行性出血热的传播途径可能是（1）虫媒传播 （2）接触传播 （3）呼吸道传播 （4） 消化道传播6612流行性出血热的原发性休克属于： （1）中毒性休克 （2）失血浆性休克 （3）低