急性早幼粒细胞白血病(APL)

1、急性早幼粒细胞白血病(APL) 中国诊疗指南 医院血液科 1第一部分 初诊患者入院检查、诊断APL诊疗指南212345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病CNSL1病史采集及重要体征3实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型细胞遗传学t(15;17) 分子学检测：PML-RAR(或少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR)融合基因、FLT3-ITD基因突变2实验室检查4 具

2、有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者为典型APL (非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Statb5RAR等分子改变 )。本治疗指南只适用于典型APL患者。3.诊 断5占成人AML 10-15%85%患者白细胞明显减少凝血异常(出血常见，占74%-92%，凶险原因)T(15,17)染色体异位PML-RAR融合基因（典型）对蒽环类药物非常敏感全反式维甲酸诱导分化砷剂可诱导细胞凋亡不良预后因素：WBC10*109/L多数患者可以治愈典型APL具有与众不同的特点6APL危度分级低危中危高危WBC（10

3、9/L）101010PLT（109/L）40 40 不定7APL诊疗指南第二部分 急性早幼粒细胞白血病的治疗8APL能耐受以蒽环类为基础化疗者*不能耐受以蒽环类为基础化疗者低/中危组(诱导前外周血WBC10 109/L)高危组(诱导前外周血WBC10109/L)ATRAATO 治疗a* 化疗起始时间： 低危组患者可于ATRA诱导72小时后开始，但高危组患者可考虑与ATRA诱导同时进行诊断诱导治疗骨髓评价初始诱导失败患者的治疗完全缓解巩固治疗ATRAATO巩固治疗6个疗程 临床研究 Allo-HSCT诱导治疗见APL-2诱导治疗见APL-3APL-1巩固治疗APL的治疗具有典型的APL细胞形态学

4、表现：细胞遗传学检查t（15；17）阳性分子生物学检查PML-RAR阳性a 药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）： ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt至血液学完全缓解9* 骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。 此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断 巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）低/中危组(诱导前外周血WBC10 109/L)ATRA+ IDA/DNR+ ATO aATRA + IDA/DNR a初始诱导失败骨髓评价*完全缓解巩固治疗 维持治疗见APL-4 临床研究 All

5、o-HSCT初始诱导失败骨髓评价*完全缓解ATRAb + IDA 8-12mg/m2/d或DNR 45-90mg/m2/d3d 共2疗程维持治疗见APL-4ATO再诱导Allo-HSCTAPL-2a 诱导治疗药物使用剂量： ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解IDA 8-12mg/ m2/d iv第2, 4, 6,或第 8 天DNR 45-90mg/ m2/d iv第2, 4, 6或第 8 天b 巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天 APL的治疗诱导治疗能耐受以蒽环类为基础化疗者ATRAb + I

6、DA 8-12mg/m2/d或DNR 45-90mg/m2/d3d 共2疗程10巩固治疗高危组（诱导前外周血白细胞10109/L或FLT3-ITD阳性）ATRA + ATO + IDA或DNR aATRA + IDA aATRA + DNR (Ara-C) a完全缓解骨髓评价*初始诱导失败患者的治疗ATRAb + IDA 8-12mg/ m2/d 或DNR 45-90mg/ m2/d 3d+ Ara-C 150mg/ m2/d 7d 共2疗程 ATRAb + HHT 4mg/ m2/d 3d + Ara-C 1g/ m2 q12h 3d 1疗程 无砷剂者含砷剂者 ATO再诱导 Allo-HSC

7、T临床研究 Allo-HSCT巩固后治疗见APL-4APL-3能耐受以蒽环类为基础化疗者APL的治疗诱导治疗a 诱导治疗药物使用剂量： ATRA 20mg/m2/d po 至血液学完全缓解ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解IDA 8-12mg/ m2/d iv 第2, 4, 6,或第 8 天DNR 45-90mg/ m2/d iv 第2, 4, 6或第 8 天Ara-c 150mg/ m2/d iv 第1-7天 b 巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天 * 骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。 此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般

8、在巩固两疗程后判断 巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）11为什么要按危险度分层治疗初始高白的APL患者，累积复发率高APL93研究中位随访10年发现-初始WBC5109/ L的患者：10年CIR达37.9% OS 63.1%Ades L,et al.Blood 2010;115:1690-169612巩固化疗方案 LPA 96与LPA 99比较LPA96和LPA99诱导治疗均采用AIDA方案（ATRA+IDA）LPA96没有根据复发危险度进行分层巩固治疗LPA99根据患者危险度分层，中高危患者加用ATRA；并加大了化疗剂量LPA 99_Blood_200813LPA 9

9、6、LPA 99的DFS与CIR的比较LPA99中5年累计复发率（CIR）和无病生存率（DFS）分别为11%和84%。这一结果优于LPA 96研究的结果（P 值分别为0 .017及 0.03）LPA 99_Blood_200814LPA 99中高危患者5年复发率仍高！LPA 99_Blood_2008不同危险度患者的复发率。5年低、中、高危患者，累计复发率（CIR）分别为3%、8%、26%。三者间P150mg/dL，PT和APTT值接近正常每日监测DIC直至凝血功能正常 一般不推荐白细胞分离术应考虑停用ATRA，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松(10mg bid 大于2周)直至

10、低氧血症解除中/低危组患者高危组患者 或复发患者 3次预防性鞘内治疗 6次预防性鞘内治疗 警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞10109/L并持续增长相关。表 现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出）治疗前：心电图评估QTc间期延长；血电解质（Ca,K,Mg）和肌酐治疗期间：维持K离子浓度4mEq/dL；维持Mg浓度1.8mg/dl重新评估患者绝对QTc间期500 msAPL支持治疗支持治疗23 注意监测蒽环类药物累积毒性，尤其是高危患者和老年患者。蒽环类化疗毒性APL-824NCCN Clinical Practice Guidelines InOncology for APL25NCCN Clinical Practice Guidelines InOncology for APL26NCCN Clinical