危重病人的容量评估及管理详解演示文稿

1、危重病人的容量评估及管理详解演示文稿第一页，共五十二页。（优选）危重病人的容量评估及管理第二页，共五十二页。危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量静脉容量增加第三页，共五十二页。为何需要扩容治疗?一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为:IV输注胶体液250 ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250 ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注第四页，共五十二页。为何需要扩

2、容治疗?原因组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?目的增加前负荷提高心输出量第五页，共五十二页。组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒第六页，共五十二页。为何需要扩容治疗?CVP (mmHg)CO (L/min)第七页，共五十二页。对容量状态的评估临床表现第八页，共五十二页。根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重第九页，共五十二页。根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱

3、水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价第十页，共五十二页。根据临床表现判断循环状态参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery cathete

4、rization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553第十一页，共五十二页。根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗第十二页，共五十二页。对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)第十三页，共五十二页。CVP与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)第十四页，共五十二页。CVP不能预测扩容反应第十五页，共五十二页。CVP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschof

5、f et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147第十六页，共五十二页。有关CVP的说明正常人坐位时CVP 20 L/min此时CO和血容量均达最大值, 但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO (l/min)-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40CVP (mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998第十八页，共五十二页。影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性第十九页，共五十二页。心功能曲线心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系右房压反映舒张末心肌纤维的长度PraQ第二

6、十页，共五十二页。静脉回流曲线静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力静脉回流的动力是体循环充盈压与中心静脉压的压力差QPra第二十一页，共五十二页。心功能曲线与静脉回流曲线心输出量:5 L/min右房压:0 mmHg体循环充盈压:7 mmHg第二十二页，共五十二页。正常的心功能曲线右房压起点为负值低于大气压曲线向右上方走行定性分析时曲线位置并不重要PraQ第二十三页，共五十二页。正常的静脉回流曲线静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms)心输出量为0横坐标截距为7 mmHg这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心顺时针方向(静脉回流阻力降低)逆

7、时针方向(静脉回流阻力升高)PraQ7第二十四页，共五十二页。心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线与横轴相交于7 mmHg与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg, 心输出量5 L/min曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR)Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms第二十五页，共五十二页。心功能曲线与静脉回流曲线干预或治疗对心功能曲线的影响对静脉回流曲线的影响高动力或低动力体循环平均充盈压静脉回流阻力第二十六页，共五十二页。心功能曲线的影响因素Pra (mmHg)Q (L/min)交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病第二十七页，共五十二页。静脉回流

8、曲线Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms血容量增加(输血, 液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部)血容量减少(失血, 脱水)血管容量增加Pms Pms 第二十八页，共五十二页。静脉回流阻力的影响因素Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms血管扩张血液稀释(贫血)动静脉瘘血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症)Rvr Rvr 第二十九页，共五十二页。静脉回流曲线与心功能曲线PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功能曲线第三十页，共五十二页。低中心静脉压PraQPraQ高心输出量正常容量正常回流功能正常心输出量低容量低回流功能第三十一页，共五十

9、二页。高中心静脉压PraQPraQ低心输出量正常回流功能正常心输出量高容量高回流功能第三十二页，共五十二页。CVP与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)第三十三页，共五十二页。导致CVP降低的原因心功能改善静脉血管阻力增加平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血管容量减少第三十四页，共五十二页。根据CVP判断容量状态低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?第三十五页，共五十二页。对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验第三十六页，共五十二页。为何需要快速补液时间(hr)血管内容量第三十七页，共五十二页。容量负

10、荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险第三十八页，共五十二页。容量负荷试验 液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性第三十九页，共五十二页。容量负荷试验 输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet

11、 JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873第四十页，共五十二页。容量负荷试验 目标取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?第四十一页，共五十二页。容量负荷试验 安全限度快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP第四十二页，共五十二页。容量负荷试验 测定时间间隔10 min持续监测医生 vs. 监护

12、仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应第四十三页，共五十二页。容量负荷试验 判断标准每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Ana

13、lg 1979; 58:124132第四十四页，共五十二页。容量负荷试验 判断标准Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule第四十五页，共五十二页。CVP对容量负荷试验的反应血管内容量CVP (mmHg) 5 mmHg第四十六页，共五十二页。容量负荷试验 停止快速输液容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降第四十七页，共五十二页。CVP对容量负荷试验的反应10CVP (mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多第四十八页，共五十二页。容量负荷试验 实例1基础水平+ 10 min+ 20 min液体种类: RL输液速度: 500 ml/30 min临床终点: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全压力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14继续终止成功的快速补液第四十九页，共五十二页。容量负荷试验 实例2基础水平+ 10 min+ 20 min液体种类: