流行病学卫生经济学分析与评价研究生课件

1、临床经济学评价123相关概念经济学产生人类欲望无限性和资源的稀缺性之间的矛盾如何利用现有经济资源如何利用有限时间如何满足欲望的方式如何牺牲某种欲望满足另一种欲望Whathow manyhowfor whom概述经济学研究对象微观经济学宏观经济学卫生经济学发展经济学分支卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。20世纪70年代全球卫生费用不断上涨，卫生服务公平性，提出如何分配有限卫生资源满足健康需求什么是临床经济学评价？利用技术经济学评价方法，对临床药物、设备、诊疗的干预技术进行经济学分析，探讨最佳诊断、治疗方法，提高卫

2、生资源配置和利用效率，为决策者提供信息。临床医师用经济学原理评价临床诊断、预防、治疗技术和措施的经济学效临床经济学评价目的（1）论证某卫生规划或卫生活动实施方案的可行性购置大型仪器医院投资的角度进行微观投资成本-效益分析，投资资本和回收效益的关系日本等国家：社会角度进行经济学分析，投资成本、运行成本、检查人数、社会效益等结核病控制方案成本效果分析，成本效益分析临床经济学评价目的（2）比较改善同一健康问题的各个方案改善同一健康问题有多种选择药物方案治疗高效、安全、经济手术？非手术？干扰素治疗慢性乙肝费用和效益成本效益比：干扰素治疗慢性乙肝成本效益比为1.22计算因病导致经济损失的社会费用，成本效

3、益比值：3.02临床经济学评价目的（3）比较改善不同健康问题的各个方案不同问题、不同方案比较，选择最有价值、优先实施。临床经济学应用领域疾病预防计划免疫：成本效果分析是重要工具疾病干预：VC干预评价、碘缺乏卫生技术评估(HTA)比较和评价疾病诊断与治疗诊断技术治疗方案治疗方案的评价药物研究领域评价投资方案和决策卫生经济学应用领域强化脊髓灰质炎疫苗接种项目疫苗接种人均成本2.86元考虑人员及房屋等固定资产：人均成本3.39元1956-1964年，苏联无采用该措施患者达121.8万人，3.6万人丧失劳动力，9000人死亡医疗费用约5948卢币，丧失劳动力20亿成本效益比：1：661994-1995

4、年，中国广东调查分析成本效益比：1：36.4不同剂量、剂型美托洛尔对急慢性房颤控制和术后房颤防治的卫生技术评估目的：对不同剂量、剂型的美托洛尔在控制慢性房颤快室率和预防术后房颤发生方面的疗效和安全性进行评估方法：采用卫生技术评估方法,全面检索PubMed(19662006)、EMbase(19802005)、Cochrane图书馆(2006年第3期)和中文生物医学期刊数据库,及各国心血管专业数据库和不良反应中心等数据库,依据纳入和排除标准筛选文献,评价纳入文献质量,并提取有效数据进行分析结果：针对慢性快室率房颤,静脉注射美托洛尔1015mg能有效控制其快室率,但15mg临床疗效亦未见提高,且副

5、作用有增加;口服美托洛尔100mg/d较50mg/d在静息和运动时对慢性房颤患者的心室率控制更好;预防术后房颤研究显示,口服美托洛尔150mg/d组术后房颤发生率和住院时间均较100mg/d组有下降趋势;静注20mg组及30mg组术后房颤发生率显著低于10mg组;且静滴美托洛尔与口服美托洛尔相比,术后48h内房颤发生率明显降低。各国药物不良反应中心的数据显示美托洛尔不良反应低。目前尚缺乏不同人种在剂量变化上的安全性研究结论：现有研究认为,大剂量美托洛尔的疗效优于小剂量,但缺乏高质量证据,有待进一步证明卫生经济学在临床应用意义卫生费用快速上涨提高资源配置和利用效率推动医疗服务和卫生改革合理用药医

6、疗保险改革卫生经济学评价要素投入（经济学数据）成本（费用）产出（统计学数据）效果效益效用卫生经济学评价投入要素成本社会在实施某项卫生服务方案的整个过程中投入的全部资源（人力和物力）的消耗，用货币表示。成本（与卫生服务性质）直接成本将直接用于医疗服务所消耗资源或代价。（提供治疗服务成本）与疾病有关的预防、诊断、治疗和康复等所支出费用床位费、药品费、治疗检查费等直接医疗成本：因疾病而产生的费用（用于治疗、预防、保健的成本）直接非医疗成本：病人因病就诊或住院所花费的个人成本 （伙食、交通、陪护等）间接成本社会成本，由于疾病而丧失的资源由于疾病或死亡所造成的损失如： 休工、休学、过早死亡所造成的工资

7、损失无形成本由于疾病所致的疼痛或死亡给家属造成的无形的经济损失间接成本间接成本与病残有关成本：劳动减退所造成损失，如误工产值与死亡有关的成本：病死造成损失计算方法人力资本发意愿支付法磨合成本法间接成本计算人力资本法：用工资率、失业率、期望寿命等计算由于病残或死亡引起的收入减少意愿支付法：任何结果和生命的损失，如果用钱能将此挽回，某人愿意支付的金额数来估计直接测定由于减少疾病的病残和死亡个人自愿支付的费用磨合成本法：聘请新工人代替缺勤时，磨合时期除生产损失外，还需要有培训上岗投入。成本（成本额与医疗服务量关系）1固定成本： 某些成本总额，在一定时期和一定服务量范围内，不受业务量增减变化的影响而保

8、持固定不变的成本2 变动成本： 某些成本总额，随服务量的变化而呈正比例变化的成本3 混合成本： 某些成本总额随服务量的变化而发生变化，但与业务量增 减变化不呈比例成本（预测未来成本）机会成本选择一个方案而放弃其他方案中最好的方案可能带来的效益某医院有1000万的投资，此款项可用以购买某种大型医疗设备，也可用以扩建门诊楼。如扩建门诊楼的潜在收益是1200万，购买医疗设备的潜在收益是900万，则扩建门诊楼的机会成本为1200万，购买医疗设备的机会成本为900万。边际成本在原卫生服务量基础上增加或减少一个单位服务量所引起的成本变化资本量医生数总门诊数TP平均门诊数AP边际门诊数MP1O0000101

9、4040401021005060103180608010424060601052755535106300502510730043010828035-20边际成本递减规律一种生产要素增加所引起的边际成本变动：总产量要经历一个逐渐上升加快 增长趋缓 最大不变绝对下降过程边际递增，总量增加边际递减，总产量增加边际为负，总产量减少QLTPAPEL2GMPOL3L1FAB边际成本，MP平均成本，AP总成本，TP收益（产出）效果(effectiveness)卫生服务产出的一切结果。指因为疾病防治所带来的各种卫生方面的结果理化指标健康结果发生率死亡率治愈率收益效用（utility）一个人在占有、使用或消费某

10、种商品或服务得到的快乐和满足人们对不同健康水平和生活质量的满意程度指标质量调整生命年(QALY) 由于实施某项卫生规划挽救了人的生命，不同程度延长了寿命，但不同的人其延长的生命质量不同，将不同生活质量的生存年数换算成相当于完全健康人的生存年数失能调整生命年(DALYs)从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早逝所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年。满意度、幸福指数收益效益(benefit)实施治疗措施和方案的期望效果的货币表现。用货币表示卫生服务的有用效果分为3种直接效益：实行某项卫生计划方案后，所节省的卫生资源，这种节省或减少就是该方案的直接效益。住院费用减少间接效益：实行

11、某项卫生计划方案后，所节省其他方面的经济损失。陪人工资损失无形效益：实施某方案后减轻或避免了患者的肉体和精神痛苦、康复后带来的舒适和愉快临床经济学评价的基本步骤卫生经济评价的步骤明确评价目的：（目标、价值取向）确定备选方案：至少两个以上比较（临床有效方案）确定各个方案投入的成本：直接成本、间接成本 （服务成本和社会成本）测量各个方案收益：实施后的结果选择合适方法进行评价：成本-效果、效益、效用分析确定方案投入产出分析定量评价： 贴现和贴现率计算、敏感性分析贴现计算利息：资金时间价值的一种表现形式贴现：将不同时点发生的资金金额折算为同一时点发生的等值资金金额。换算出现在时点的等值金额为“现值”时

12、点不同时点金额现在资金等值额1年后资金等值额2年后资金等值额3年后资金等值额现在1000 1000？ ？1年后2年后3年后1000 1000 1000？ ？1000？1000？ ？ ？1000贴现计算整付终值计算已知现值求终值现在P元资金相当于n年后的多少元资金，用F表示F = P （1+i）n整付终值 系数N年后资金额现在资金额年利率敏感性分析审慎地变化这些不肯定因素，用决策原则去检验它们对评价经过影响程度的过程，主要变量加以变动分析，以判定其对分析结果的影响卫生经济学评价要求要考虑被评价项目的成本又要考虑项目的结果要考虑在两个或两个以上的方案之间进行比较卫生经济学评价投入卫生保健项目健康改

13、善（产出）成本直接成本间接成本无形成本社会成本机会成本健康效果患病人数死亡人数.经济效益直接效益间接效益社会效益EBC社会效用特殊计量尺度个人支付意愿U第三节 临床经济学评价采用方法成本效果分析(CEA)成本效益分析(CBA)成本效用分析(CUA)成本最小分析(CMA)成本-效果分析 （cost-effectiveness analysis，CEA）定义： 实施某卫生方案的收益，这些收益用健康效果表示。成本与效果联系进行分析与评价。 健康的产出：表现为结果，用非货币单位表示 如：发病率 、患病率 等基本思想： 以最低成本去实现确定的计划目标，或消耗一定卫生资源在使用中应该获得最大卫生服务效果成

14、本-效果分析原则尽量选择成本低、效果好的方案考虑实际成本的预算，是否存在成本上限明确期望效果存在的下限成本采用是货币形式，效果采用是健康指标成本-效果分析条件目标相同备选方案必须明确备选方案具有可比性成本和效果是可测量的案例分析某男，55Y，诊断为前列腺增生症，治疗方案：保列治治疗和哈乐治疗成本估计：直接成本、间接成本，3月为一个疗程效果测量：症状缓解、计算指标：成本效果分析方案人数总成本有效人数例均成本（c/e）哈乐组2526000122166.67保列治组3053880114898.18 分析要点 从成本和效果两方面对备选方案之间经济效果进行评价， 成本相同或接近，选择效果较好方案， 效果

15、相同或接近, 选择成本较低方案不确定时，通过增量成本和增量效果比率，与预期标准相比，若低于标准，表示投资经济效益好指标选择： 相对效果指标：(糖尿病的发病率、控制率) 绝对效果指标：(糖尿病的发病人数、控制人数) 单位效果成本：作为不同干预比较指标 例均成本增量-成本效果分析对两种或两种以上的措施进行比较，因成本投入不同，成本支出也不同，平均比例效果不能完全显示相互关系，要用增量成本效果分析。结果B决策点方案A方案B成本 =成本A -成本B结果 =结果A -结果B比较成本A成本B结果A增量成本分析一个项目比另一个项目多花费的成本，与该项目比另一个项目多得到的效果之比增量成本效果比=C/E=C2

16、-C1/E2-E1每一个增加的效果所需要消耗的增量成本多住院1天或每天增加1个单位的药物剂量而产生增加的成本和效果增量成本-效果分析方案总成本总效果成本-效果比增量成本效果比O1C1E1C1/E1-O2C2E2C2/E2C2-C1/E2-E1O3C3E3C3/E3C3-C2/E3-E2O4C4E4C4/E4C4-C3/E4-E3O5C5E5C5/E5C5-C4/E5-E4O6C6E6C6/E6C6-C5/E6-E5不同方案成本与效果方案总成本有效率例均成本（c/e）治愈增加患者数增加成本C/ E保列治组(A)1005026/30386.54-高特灵组（B）1299027/30481.11129

17、402940哈乐组（C）2063428/30736.932105845292哈乐组（D）2063428/30736.93176447644案例示范目的:比较5种不同口服降糖药治疗2型糖尿病的经济效果方法: 采用药物经济学中的成本-效果分析(CEA)法对采用二甲双胍(A组)、进口阿卡波糖(B组)、国产阿卡波糖(C组)、罗格列酮(D组)、格列吡嗪(E组)、瑞格列奈(F组)治疗2型糖尿病的方案进行分析结果: A,B,C,D,E,F组的药物成本分别为14.56, 421.68, 317.52, 680.96, 67.20, 280.00元，控制空腹血糖的总有效率分别为81.63%，88.46%， 89

18、.36%， 86.36%，84.00%，83.33%成本-效果比分别为0.18,4.77,3.55,7.89,0.80,3.36;控制餐后2h血糖的总有效率分别为75.51%, 88.46%, 89.36%, 88.64%, 88.00%, 79.17%成本-效果比分别为 0.19,4.77,3.55, 7.68, 0.76,3.54结论在以控制空腹血糖为主要目标时选择二甲双胍更经济,而以控制餐后2h血糖或以控制餐后血糖为主要目标时选择格列吡嗪更合理。 举例某疾病有4种治疗方案，各方案所花费的成本及治愈的病人不尽相同，试对4种方案进行成本效果分析，选择最佳治疗方案。方案成本（元）效果方案110

19、0 000治愈30例病人方案2150 000治愈40例病人方案3100 000治愈40例病人方案4120 000治愈45例病人方案成本（元）效果方案1100 000治愈30例病人方案2150 000治愈40例病人方案3100 000治愈40例病人方案4120 000治愈45例病人按成本高低排序：方案 2 4 1 3选择方法：（1）方案1与方案3成本相同：治愈的病例数方案3 方案1（2）方案2与方案3效果相同：治愈的病例数40例，淘汰（3）方案3与方案4成本效果都不同：平均成本方案3：治愈1例病人平均所需成本=100000/40=2500元方案4：治愈1例病人平均所需成本=120000/45=2

20、666.7元方案2淘汰方案1淘汰方案4案例分析Hp相关性十二指肠球部溃疡治疗背景十二指肠球部溃疡是常见的慢性复发性疾病，患病率高，有一定并发症。近年来认为Hp感染与溃疡发病和复发有关目前有关于抗Hp的治疗方案，如何选择？设计项目确定洛赛克+抗生素（2周）（OA方案）H2受体拮抗剂+2种抗生素（2周）AMT方案社会角度评价，哪种经济效果好？观察对象胃镜证实溃疡+Hp感染18岁，愿意参加本项目分组成本计算直接医疗成本（收费代替）直接非医疗成本间接成本项目费用(元)洛噻克20mg*14#242泰胃美800mg*10#45阿莫西林250mg*30#29甲硝唑200mg*24#2.15多番立酮10mg*

21、30#16.75纤维内镜300组织学检查20Hp检查25挂号费4.5效果评价OA组AMT组费用比6周溃疡愈合为终点病例/愈合率43(93.5)36(83.7)直接医疗费用(元)4997613606直接非医疗费用(元)209222间接费用(元)55795839总费用/例均费用55761/1296.719665/546.20.42以6周Hp根除为终点病例/根除率32(69.6)28(65.1)直接医疗费用(元)4997613606直接非医疗费用(元)209222间接费用(元)55795839总费用/例均费用55761/1742.719665/702.30.40结论敏感性分析审慎地变化这些不肯定因素

22、，用决策原则去检验它们对评价经过影响程度的过程，主要变量加以变动分析，以判定其对分析结果的影响评价OA组Hp根除率(69.9%)与AMT接近(65.1%),CEA结果显示AMT组优于OA组，在低收入地区可考虑作为第一线治疗方案CEA局限性不能比较两种对病残或病死率有不同影响的措施只能用于在同一种疾病或条件下比较不同的干预措施，或结果都为延长生命年时所采取不同措施要在设计CEA中考虑问题该研究进行经济评价的角度所考虑每一种措施的成本种类本研究的选择的主要测定结果其他方面的测定结果所进行的结果测定的研究方法敏感性分析的测定参数成本-效用分析（cost-utility analysis,CUA）效用

23、指一个人在占有、使用或消费某种商品服务而得到的快乐或满足客观实体和主观因素成本-效用分析比较项目投入成本量和经质量调整的健康效益产出量，来衡量卫生项目或治疗措施效率的分析方法成本效用分析由于每个病人所延长的生命年的生命质量不同，就需要对延长的生命年进行调节。CUA以健康日或校正生命年为单位成本-效用分析特点：单一成本指标( 货币)，单一的效用指标(QALY，DALY)，效用指标是人工的将卫生服务最终产品指标把获得生命的数量和生命质量结合到一起，反映了同一健康效果的价值不同结果测定是以病残和病死为 综合指标表示：生命质量调整年成本-效用分析指标质量调整生命年(QALY)实现卫生规划挽救人的生命，

24、并延长了人寿命，但不同的人其延长的生命质量不同，将不同生活质量生存年数换算成相当于完全健康人的生存年数失能调整生命年(DALYs)从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早逝所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年成本效用的应用条件当生命的质量是最重要的预期结果治疗结果是生命质量的改善生命质量是重要的结果当备选方案同时影响生命的数量和质量时备选方案有各种类型的预期结果而需要评价人员用同一指标进行比较成本效用分析方法通过计算每一项的成本效用比比较各项目获得每单位的QALY所消耗或增加的成本，进而对不同项目效率作出评价评价指标：成本效用比，表示项目获得每个单位的QALY所消耗或增加的成

25、本量。成本效用比越高，表示项目效率越低，生命质量与成本效用分析生命质量干预对照项目干预项目AB生存期获得的生命质量年死亡完全健康效用测量与计算根据生理或心理功能对每一种疾病或不同水平的进行量化得到其效用值成本用货币表示效用：为项目获得的质量调整生命年，由生活年数和生活质量组成质量调整生命年：是用生活质量效用值为权重调整的生命年数 范围从0-1 完全健康为1，死亡为0效用值资料健康状况效用值健康1高血压治疗副作用0.95-0.99肾移植0.84中度心绞痛0.70家庭透析0.54-0.64严重心绞痛0.50抑郁0.45死亡0失去知觉 0, 该卫生规划或卫生活动实施方案所获得的总效益大于投入总成本N

26、PV 1, 该卫生规划或卫生活动实施方案所获得的总效益大于投入总成本BCR 1 方案可以接受A乡镇为100000名儿童接种某疫苗后，其与往年同期的该病的发生率减少了1000例。疫苗的接种费用是每人30元，同时需治疗50例出现的该病副反应的病人，治疗费为100元。B乡镇，同样为100000名儿童接种某疫苗后，与往年同期的该病的发生率减少了900例，疫苗的接种费用是每人35元，同时也需治疗50例出现的该病副反应的病人，治疗费为120元，两乡镇该病治疗费用为500元。您利用卫生经济学评价的方法分析比较两乡镇疫苗治疗效果。 A乡镇疫苗接种总成本：接种费用=30*100000=300万 副反应治疗费用=

27、100*50=0.5万效果：减少1000例病人总效益：500*1000=50万净成本：250.5万B乡镇疫苗接种总成本： 接种费用 =35*100000=350万 副反应治疗费用 =120*50=0.6万效果：减少900例病人总效益：500*900=45万净成本：305.6万B方案与A方案比较，成本高，效益差成本最小化分析概念：在项目产出或效果、效益、效用没有差别的情况下，比较不同措施的成本，选择成本最小措施优先考虑主要经济学评价方法比较成本效果分析成本效用分析成本效益分析成本的单位结果的单位成本结果比较比较项目数评价目标数 元 自然单位 比 2个 1个以上 元 QALYs比2个以上1个以上元

28、元比1个以上1个以上产出数据方法学 可比性 非货币化健康结果不同经过指标差使用人工整理计量单位等级标度、博弈、时间权衡较强产生货币化意愿支付，人力资本较强临床经济学评价应考虑问题临床积极学评价的操作与应用体现分析者的价值观明确评价要素是否比较了2种医疗措施的成本和结果，问题角度是什么？是否详细描述具体的方案？是否包括所有相关的成本和效果成本和效果测定单位体现时间的价值增量分析和敏感性分析评价结果有助于临床决策如何应用经济评价结果解决临床问题提出临床问题；55岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功能Child B级，超声及AFP排除肝癌，无腹水及肝

29、性脑病。如何选择预防再出血？文献检索；内镜治疗：年再出血率40-50%。TIPS治疗：年再出血率20%；肝性脑病20%;再狭窄。评价与应用文献检索关键词：Prevent、Recurrent esophageal variceal bleeding, cost-effectivenessRusso：TIPS 治疗优于内镜治疗Meddi：TIPS 治疗与内镜治疗成本效果相似结果是否正确(1)：是否提供了完整的经济分析；Russo采用决策分析模型方法，同时评价了TIPS治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张出血后一年内再出血同时评价了再出血与所花费的成本是站在何人的立场上进行评价；站在费用支付者角度结果是否

30、正确(2)：是否比较了所有相关的临床措施；没有考虑其他临床措施，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，70病人存在轻度中度肝功能损害，Child分级在AB，其余为Child C结果是否正确(3)：成本和效果的测量是否正确；估计的成本和效果是否来源于干预人群。临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，Meta分析，Russo采用第二种资料。Russo考虑了直接成本，采用1996年两家医院的收费标准保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似病人对措施的依从性，如内镜治疗(没有考虑)；治疗措施的成功率(Russo没有考虑)随访与随访时间(一年)临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量结果是否正确：成本和效果资料是否