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健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性 别出生日期工作单位出 生 地既往病史家 族 史甲状腺淋 巴外肛 门小二寸免冠近照民族体检单位骑缝章脊柱医师签字：四肢关节科泌尿生殖器其 它血压神经及精神医师签字:肺及呼吸道内心脏及血管科肝腹 部 器 官脾其它胸部X 线透心电图转氨酶乙肝表面抗原医师签字: 医师签字：化验员签字：视右矫正 右其它眼医师签字:力左视力 左眼疾听右耳五耳力左疾官鼻及鼻科窦疾病其 它（以下部分请在符合的项目上用“表示)结果：1、健康良好 2、一般或较弱、有慢性病 在下列符合的项目上用表示心血管病6结核病主脑血管病7糖尿病检慢性呼吸系统病8神经或精神疾病结慢性消化系统病其它慢性病（具体：果慢性肾炎体检医院盖章主检医师签:填写日期：年月日注册机关盖章注填报日期：年月日册机关意见注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改,不得弄虚作假。2体检后此表交注册机关。3X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

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